ИБС Атеросклероз. Стенокардия ХСН, напряжение. ГБ III

Заключение:
1. Признаки пролонгированного стенозирующего атеросклероза исследованных артерий, патологическая извитость проксимального сегмента левой ОСА.
2. Выявлены признаки повышенного церебрального венозного давления.
3. Признаки вертеброгенного влияния на обе ПА, с формированием патологической извитости экстракраниального сегмента левой ПА.
Консультация сосудистого хирурга (20.03.2012)
Заключение: Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ХСН 2 ф.кл. (по NYHA) Атеросклероз БЦА. Стеноз левой ВСА и ОСА до 70% гетерогенной эмбологенной бляшкой. Стеноз правой ВСА до 40% эмбологенной АСБ. ХНМК 3 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4 ст. Сахарный диабет 2 типа, компен ...

-

Сбор информации о пациенте
Дата и время поступления (обращения)
Дата и время выписки

1. Ф.И.О: Федорова Ирина Евгеньевна
2. Пол: женский Возраст (полных лет): 66 лет
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
РФ, г. Санкт-Петербург, пр-т Дачный, д. 19/1, кв. 233.
Тел. 8911-993-40-87
4. Адрес родственников и № телефона:
РФ, г. Санкт-Петербург, пр-т Дачный, д. 19/1, кв. 233.
Тел. 8911-993-40-89 (дочь, Ольга Вячеславовна)
5. Образование: высшее (СпбГУ, фак-т филологии)
6. Место работы, профессия или должность: пенсионер (ранее работала МБОУ СОШ №34, учитель русского языка и литературы).
7. Инвалидность: есть, III группа инвалидности
8. Направлен в стационар в плановом порядке
9. Нуждается в амбулаторном лечении: да, поддерживающая терапия после выписки
10. Предвар ительный диагноз:
основное заболевание:
1) Распространенный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий (стеноз ЛОСА (70%), ЛВСА (70%), ПОСА (40%), устий правой ПА (до 40% по диаметру просвета/64% по площади сечения), левой ПА (до 25% по диаметру просвета/45% по лощади сечения), сужение правой ПА в сегменте V4 (до 50%) и коронарных артерий.
2) Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф.кл.
3) Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени.
4) Цереброваскулярная болезнь.
5) Сахарный диабет 2 типа.

осложнения:
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (последний пароксизм 07.05.2013, купирован 07.05.2013). ХСН 3 ф.кл. (СН 2 ст.). Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степ. Эмфизема легких. Легочная гипертензия 1 ст., хроническое легочное сердце, ДН 2-3 ст. ХВН С 1,2.
сопутствующие заболевания:
Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение (3 ст.). Бронхиальная астма атопическая, тяжелое неконтролируемое течение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, мышечно-тонический синдром на шейном уровне. Хроническое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный дефицитом витамина Д. Системный остеопороз.

Беременностей 2, родов 1, абортов 1 (на сроке 8 недель, в медицинском учреждении). Токсикоз 2 половины беременности отсутствовал, прибавка веса составила 11 кг, протеинурия, гипертензия отсутствовали. Роды срочные, физиологические на сроке 39-40 недель. Гинекологические заболевания отсутствуют. Последний осмотр гинеколога был 06.08.2012. Социально-бытовой анамнез:Живёт в отдельной квартире, из 3 комнат. Проживает вместе с семьей дочери в составе 3 человек (дочь, ее муж и ребенок 8 лет). Условия проживания хорошие. Питание регулярное, качественное.Страховой анамнез:Пенсионер с 2002 года, инвалид III группы с 2011 года.Объективное обследованиеСостояние удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное, в контакт вступает легко, на осмотр реагирует адекватно. Память несколько снижена. Выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду на 3-5 лет больше паспортного. Телосложение правильное, нормостенической конституции. Рост 164 см, масса тела 60 кг. Индекс массы тела равен 22,31.Общая окраска кожи и видимых слизистых бледная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Сыпи, рубцы, расчёсы отсутствуют. Кожа эластичная, обычной влажности. Волосяные покровы развиты по женскому типу (в соответствии с полом). Шелушение кожи отсутствует. Ногтевые пластинки: ровные, розовые. Отмечается варикозное расширение вен и варикозные узлы на бедре и голени обеих нижних конечностей. Трофические изменения кожи стоп, язвы отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, в соответствии с полом. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышечный тонус удовлетворительный; локальные атрофии, болезненность мышц не отмечаются. Возбудимость мышц не изменена.Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертербальных областях и по ходу костей конечностей безболезненная. Деформаций костей и суставов нет. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны.Щитовидная железа не пальпируется.Центральная нервная системаЗрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный с 2-х сторон. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Дермографизм: розовый, нестойкий.Сердечно-сосудистая системаПульс: симметричный, частотой 84 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизменённой формы. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена с обеих сторон. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sin, шириной 1,5 см, средней высоты и средней силы. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральной пульсации не пальпируются.Границы относительной сердечной тупостиУровеньПраваяЛеваяI м.р.linia sternalis dextra linia sternalis sinistraII м.р.linia sternalis dextra 0,5 см кнаружи от linia sternalis sinistraIII м.р.0.5 см кнаружи от linia sternalis dextralinia parasternalis sinistraIV м.р.1 см кнаружи от linia sternalis dextra 2 см кнаружи от linia parasternalis sinistraV м.р.относительная печеночная тупость linia mediaclavicularis sinistraЗаключение: конфигурация относительной сердечной тупости нормальнаяГраницы абсолютной сердечной тупостиВерхняя: нижний край IV ребра Правая: l. sternalis sinistraЛевая: l. parasternalis sinistra Заключение: границы абсолютной сердечной тупости не измененыАускультация сердца: тоны сердца приглушены. I тон ослаблен, II тон: акцент на лёгочной артерии. Выслушивается дующий систолический шум на верхушке сердца слабой интенсивности. За пределы сердца не проводится. АД 160/80 мм рт. ст.Дыхательная системаЧастота дыхательных движений 18 в 1 мин, дыхание ритмичное.Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью обоих легких. Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон.При перкуссии лёгких определяется перкуторный звук с коробочным оттенком, локальных изменений нет. Ширина корней лёгких по 1,5 см с обеих сторон.Данные топографической перкуссииШирина поля Кренига справа составляет 6,5 см, слева – также 6,5 см.Высота стояния верхушек с обеих сторон одинакова: спереди составляет 4 см, сзади- на уровне остистого отростка VII шейного позвонкаЗаключение ширина полей Кренига и высота стояния верхушек обоих практически не изменены.Нижние границы лёгкихВертикальные опознавательные линииНижняя граница правого легкогоНижняя граница левого легкогоl. parasternalisВерхний край VI ребраНижний край IV ребраl. medioclavicularisVI реброНижний край VI ребраl. axillaris anteriorVII реброVII реброl. axillaris mediaVIII реброVIII реброl. axillaris posteriorIX межреберьеIX межреберьеl. scapularisX межреберьеX межреберьеЗаключение – нижние границы легких с обеих сторон располагаются ниже нормы на одно межреберье.Подвижность нижнего лёгочного края по l. axillaris post: справа 5 см, слева 5 см, что меньше нормы на 1 см.Аускультативно дыхание ослабленное, жесткое, локальные изменения характера дыхания отсутствуют. В нижних отделах с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие необильные жужжащие хрипы. После откашливания локализация хрипов и их количество изменяются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Пищеварительная системаПри осмотре ротовой полости: зубы санированы, отсутствуют многие зубы, протезы на нижней челюсти в области моляров. Язык влажный, обложен негустым беловатым налетом у корня. Сосочки языка умеренно выражены. Нёбные миндалины не увеличены, зев не гиперемирован, налет на миндалинах отсутствует.При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании. Рубцы отсутствуют. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Ширина складки в околопупочной области 3,5 см.При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий не выслушиваются. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка 2 см шириной, умеренно плотная, безболезненная. Слепая кишка 1 см шириной, мягкая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются. Граница относительной печеночной тупости у края реберной дуги по l. medioclavicularis dex. При пальпации печень у края реберной дуги, край печени мягкий, слегка закруглён, ровный, безболезненный. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно верхняя граница селезёнки находится на IХ ребре, нижняя – XI ребре. Ширина притупления составляет 5 см. Передняя граница находится на уровне l. axillaris anterior sinistra, задняя – на уровне l. scapularis sinistra. Длина притупления равна 6 см.Заключение: размеры селезенки в норме.Мочевыделительная системаПочки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.Эндокринная системаЩитовидная железа не увеличена, эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные. Экзофтальм отсутствует. Другие изменения, характеризующие патологию эндокринной системы, не выявляются.Нервная системаМенингеальные знаки (напряжение затылочных мышц: симптом Кернига) отрицательны. Зрачковые рефлексы живые, зрачки симметричны, обычных размеров. Нарушения походки отсутствуют. Чувствительность сохранена.Координация движений:пальценосовая проба выполняет увереннов пробе Ромберга неустойчива.Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.Данные лабораторных и инструментальных методов обследованияКлинический анализ крови (09.10.12)Наименование показателяНормаДанные пациенткиГемоглобин11,7-16,1 г/дл14,8 г/длЭритроциты 3,80-5,30*106/мм34,12*106/мм3Средний объем эритроцитов81,0-102,0 мкм3104,7мкм3Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците27-35 пг36,0 пгСредняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците31,0-37,0 г/дл34,4 г/длГематокрит 0,34-0,47 л/л0,43 л/лШирина распределения эритроцитов по объему10,0-17,0%12,5%Тромбоциты 150-400*103/мм378*103/мм3Средний объем тромбоцитов5,0-13,0 мкм313,3 мкм3Ширина распределения тромбоцитов по объему10,0-20,0%18,3%Тромбокрит 0,100-1,000%0,103%Лейкоциты 3,5-11,0*103/мм36,4*103/мм3СОЭ (по методу Вестергрена)2-30 мм/ч26 мм/чЛимфоциты 20,0-40,0% (1,0-4,0*103/мм3)26,1% (1,7*103/мм3)Нейтрофилы 45,0-75,0%(1,7-7,0*103/мм3)62,8% (4,0*103/мм3)Эозинофилы 0,0-6,0%(0,0-0,6*103/мм3)1,7% (0,11*103/мм3)Базофилы 0,0-1,0%(0,0-0,2*103/мм3)0,8% (0,05*103/мм3)Моноциты 3,0-11,0%(0,1-0,8*103/мм3)8,6% (0,6*103/мм3)Заключение: у пациентки наблюдается тромбоцитопения.Биохимический анализ крови (09.10.12)Наименование показателяНормаДанные пациенткиБилирубин общий8,50-20,55 мкмоль/л9,0 мкмоль/лАЛТ1-41 Е/л23 Е/лАСТ1-37 Е/л33 Е/лКреатинкиназа 0-195 Е/л97 Е/лГлюкоза 3,30-6,10 ммоль/л6,2 ммоль/лХолестерин общий3,60-7,80 ммоль/л3,7 ммоль/лТриглицериды 0,63-2,70 ммоль/л (для женщин 60-65 лет)1,15 ммоль/лХолестерин ЛПВП0,86-2,98 ммоль/л1,7 ммоль/лХолестерин ЛПОНП0,1-1,0 ммоль/л0,5 ммоль/лХолестерин ЛПНП1,92-4,51 ммоль/л1,7 ммоль/лКоэффициент атерогенностиПо формуле:(ОХ-ЛПВП)/ЛПВП норма не более 3,01,2Заключение: все показатели находятся в пределах нормы, за исключением небольшой гипергликемии.Суточное мониторирование ЭКГ (29.11.12)Заключение: брадикардия в течение суток. Циркадный индекс 131% (в пределах нормы). В течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (63% от максимально возможной для данного возраста). За время обследования наблюдались следующие виды ритмов:синусовый ритм общей длительностью 22:25:20, с ЧСС от 32 до 100 (средняя 60) уд/мин в течение всего наблюдения;синусовый ритм. Одиночная желудочковая экстрасистола 2-го типа;синусовый ритм. Парные желудочковые экстрасистолы;синусовый ритм. Групповые наджелудочковые экстрасистолы;синусовый ритм. Пара из желудочковой и наджелудочковой экстрасистолы.Диагностически значимые изменения ST не обнаружены, разная степень инверсии зубца Т в течение суток. В течение времени наблюдения выполнена ФН в виде подъема по лестнице мощностью 16 Вт. Объем выполненной работы 1290 кг*м с максимальной ЧСС 100 уд/мин, что соответствует 65% от максимальной для данного возраста. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. Толерантность к нагрузке «низкая».ЭКГ (08.10.12) – заключение: нерегулярный синусовый ритм с частотой 55-63 в мин. Cor pulmonalis. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.КТ-ангиография брахиоцефальных сосудов (шеи и головного мозга) (13.11.12)Заключение: атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. КТ-картина сужения устий правой ПА до 40% по диаметру просвета/64% по площади сечения, левой ПА до 25% по диаметру просвета/45% по площади сечения, сужение правой ПА в сегменте V4 до 50%.УЗД экстракраниальных отделов БЦА и транскраниальных сосудов (13.02.12)Заключение:Признаки пролонгированного стенозирующего атеросклероза исследованных артерий, патологическая извитость проксимального сегмента левой ОСА.Выявлены признаки повышенного церебрального венозного давления.Признаки вертеброгенного влияния на обе ПА, с формированием патологической извитости экстракраниального сегмента левой ПА.Консультация сосудистого хирурга (20.03.2012)Заключение: Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ХСН 2 ф.кл. (по NYHA) Атеросклероз БЦА. Стеноз левой ВСА и ОСА до 70% гетерогенной эмбологенной бляшкой. Стеноз правой ВСА до 40% эмбологенной АСБ. ХНМК 3 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4 ст. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Рекомендована ангиография коронарных артерий, ветвей дуги аорты.Консультация ангиохирурга (07.11.12)Заключение: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН.Обоснование диагнозаУ пациентки 66 лет, имеющей неблагоприятную наследственность по сердечно-сосудистой патологии, установлены жалобы на: эпизоды ощущений сжатия за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, провоцирующиеся физической нагрузкой (при подъеме на 2-й этаж), купирующиеся в покое в течение 3-5 минут; на одышку смешанного характера, возникающую на фоне аналогичной физической нагрузки и купирующуюся в покое в течение 5-7 минут; на беспричинные приступы головокружения, головных болей, ухудшение памяти, затруднение концентрации внимания, шаткость при ходьбе. В анамнезе у пациентки имеются эпизоды экспираторной одышки, купирующиеся приемом бронхолитиков. При объективном обследовании отмечена бледность кожных покровов и видимых слизистых, частота сердечных сокращений 84 в мин., АД 160/80, приглушенность тонов сердца, ослабление I тона, акцент II тона на лёгочной артерии; тихий дующий систолический шум на верхушке сердца, ослабление голосового дрожания над всей поверхностью обоих легких, коробочный оттенок перкуторного звука над обоими легкими, низкое стояние нижних границ легких, снижение дыхательной экскурсии нижних легочных краев, ослабление дыхания; ослабление сердечных тонов.Патогенез основных симптомовЧувство сжатия за грудиной, появляющееся при физической нагрузке, связано с несоответствием потребностей миокарда в кислороде и его доставкой, т.е. обусловлено ишемией миокарда. Наиболее частой причиной этого несоответствия является атеросклеротическое сужение коронарных артерий (через суженный просвет протекает недостаточно крови для обеспечения увеличившихся потребностей, особенно при физической нагрузке), либо гипертрофия миокарда (поступающие кислород и питательные вещества и кислород неспособны перекрыть повышение потребности). Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата и других веществ. При их высвобождении из клеток миокарда отмечается раздражение окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают и спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов, в частности – левая верхняя конечность, левая половина челюсти и т.д.При прекращении физической нагрузки потребности миокарда в кислороде снижаются, и боли купируются. Одышка при физической нагрузке средней тяжести связана с повышением давления в легочных капиллярах, обусловленное увеличением давления в левом предсердии. Это обусловлено недостаточной сократительной активностью левого желудочка из-за недостаточной доставки кислорода и питательных веществ к миокарду. Происходит возрастание остаточного объема крови, конечного диастолического давления сначала в левом желудочке, а затем увеличивается давление в вышележащих отделах кровеносного русла – левом предсердии и, постепенно – в сосудах малого круга кровообращения. Повышение гидростатического давления в сосудистом русле легких приводит к нарушению равновесия Старлинга, в результате чего происходит транссудация жидкости в интерстициальное пространство, уменьшается податливость легочной ткани, активируются юкстакапиллярные рецепторы, расположенные в альвеолярном интерстициальном пространстве. Накопление жидкости в интерстиции нарушает пространственные соотношения между сосудами и дыхательными путями. Сдавление мелких дыхательных путей сопровождается уменьшением их просвета, в результате чего повышается сопротивление дыхательных путей. Уменьшение податливости и повышение сопротивления дыхательных путей увеличивают работу дыхания. Кроме того, изменение газового состава крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии стимулирует дыхательный центр и также приводит к развитию одышки. Приступы головокружения, головных болей, ухудшение памяти, затруднение концентрации внимания, шаткость при ходьбе обусловлены ишемией головного мозга вследствие атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Сужение просвета приводящих артерий приводят к ишемии и нарушению обменных процессов в головном мозгеСнижение объемного кровотока сначала ведет к заметным функциональным нарушениям, а при дальнейшем уменьшении перфузии — к структурным повреждениям клеток и необратимым неврологическим расстройствамГоловная боль при повышении артериального давления связана со снижением тонуса интракраниальных вен и нарушением оттока крови из полости черепа. В результате происходит расширение и переполнение вен кровью, развивается функциональная венозная внутричерепная гипертензия. Непосредственной причиной боли в этих случаях является раздражение чувствительных рецепторов (ноцицепторов) растянутых внутричерепных вен. Экспираторная одышка связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол в результате спазма гладких мышц, образования слизистых пробок, отека и воспаления слизистой оболочки, что характерно для бронхиальной астмы. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при этом происходит динамическое сужение дыхательных путей.