Особенности лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после аорто коронарного шунтирования.

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенно широко распространена ИБС, которая занимает одно из пе рвых мест в структуре смертности населения развитых стран, в том числе и России. Эффективным методом лечения этого заболевания признана операция аортокоронарного шунтирования, которая позволяет восстановить васкуляризацию миокарда и тем самым устранить его ишемию.
Однако, в работах современных авторов показано, что без последующего этапа реабилитации эффективность аортокоронарного шунтирования резко снижается, а прогноз пациентов ухудшается. Некоторые исследователи рекомендуют начинать реабилитационные меро приятия с первых часов послеоперационного периода, но другие считают более целесообразным несколько отсрочить начало физической реабил ...

Оглавление
Введение
Глава 1 Теоретические аспекты реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования
1.1 Функциональное состояние и этапы реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования
1.2 Средства и методы физической реабилитации больных после оперативного вмешательства АКШ
Глава 2 Объект и методы исследования
2.1 Организация исследования
2.2 Методы исследования
Глава 3 Анализ эффективности физической реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования на раннем этапе
3.1 Анализ результатов исследования в экспериментальной группе
3.2 Анализ результатов исследования в контрольной группе
3.3 Сравнительный анализ различных подходов к назначению лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после АКШ
Заключение
Список литературы
Приложения

Актуальность исследования. В настоящее время хирургическая реваскуляризация миокарда занимает значительное место в комплексном лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Среди методов оперативного вмешательства наиболее адекватными и перспективным и считаются  аортокоронарное шунтирования (АКШ), маммарокоронарное шунтирование, рентгеноэндоваскулярная дилатация и протезирование коронарных артерий. Из них АКШ у значительной части больных стало операцией выбора (Бокерия Л.А., Бериашвили И.И., Сигаев И. Ю. , 1999).
Как известно, аортокоронарное шунтирование выполняется с конца 60-х годов и уже имеется довольно большое число пациентов, подвергшихся этой операции. В результате многих проспективных исследований можно считать доказанным, что АКШ устраняет или значительно уменьшает проявления стено кардии, улучшает качество жизни пациентов (Белов Ю.В., Богопольская О.М., 2000; Engblom E ., Korpilahti К., Hamalainen H . et al ., 1997). Широкое внедрение в клиническую практику хирургического лечения ИБС и постоянное совершенствование его методов, расширение операбельности в последнее десятилетие вплоть до наиболее тяжелого контингента потребовали серьезной разработки послеоперац ионной реабилитации больных (Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2004).
Совершенно очевидно, что ИБС - это заболевание с длительным, хроническим течением, аортокоронарное шунтирование - это один из этапов лечения, которому предшествует и за которым следует рационал ьная структура лечебно-реабилитационной помощи (Арзикулов Т.С., 2003). Принятая в нашей стране система реабилитации предусматривает разделение процесса восстановительного лечения на периоды или этапы в соответствии с физиологическими закономерностями течен ия болезни. Особенно ответственным является ранний период реабилитации пациентов после АКШ, поскольку здесь происходит выработка единого подхода в достижении реабилитационной цели на основе объективных критериев, максимальная индивидуализация методов восст ановительного лечения и создание высокой мотивации больных на активное участие в реабилитационном процессе в дальнейшем (Корецкий С.Н., 2010).
Физическая реабилитация у больных, перенесших АКШ, имеет существенное значение уже с первых дней послеоперацион ного периода, когда наряду с медикаментозной терапией больным назначают гимнастику и массаж (Лядова К.В., Преображенский В.Н., 2005). Между тем, анализ результатов восстановительного лечения данной категории больных выявляет ряд нерешенных вопросов, прежде всего связанных с организацией именно физической реабилитации. Во всем мире предпочтение отдается ранней активации больных с первых суток, однако на практике это осуществляется далеко не всегда (Аретинский В.Б., 2008). До конца не решен вопрос о видах и дозировке упражнений, используемых на ранних этапах реабилитации после АКШ, выборе эффективных методик контроля. Все вышесказанное определяет актуальность и значимость проведенного исследования.
Рабочая гипотеза – применение лечебной гимнастики на раннем э тапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
Цель исследования – изучить особенности лечебной гимнастики на раннем этапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтировани я.
Задачи исследования:
Изучить теоретические аспекты реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования.
Охарактеризовать особенности состояния пациентов после операции аорто-коронарного шунтирования.
Проанализировать эффективности физической реабил итации больных после аортокоронарного шунтирования на раннем этапе.
Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений. Общий объем дипломной работы составляет 76 страниц. Работа содержит 12 рисун ков, 23 таблицы, 8 приложений. Список использованной литературы включает 50 наименований.

Кроме того, у больных ИБС после операции АКШ в послеоперационном периоде выявляются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развитие которого также способствует нарушению микроциркуляции крови.Несмотря на совершенствование хирургической техники аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных в послеоперационном периоде сохраняются явления дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки и проявляющиеся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки. Ранними послеоперационными осложнениями, оказывающими влияние на ход реабилитации, являются нарушения ритма сердца, осложнения со стороны послеоперационных ран, реактивный перикардит и гидроторакс. На этапе реабилитации больные чаще всего предъявляют жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, боль по ходу послеоперационного рубца грудины, нарушение сна.Указанные явления обусловлены тяжестью исходного состояния больных и определенным усугублением его во время наркоза, оперативного вмешательства, проводимого с подключением аппарата искусственного кровообращения и сопряженного с известной внутриоперационной ишемией миокарда. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, которая служит источником болевого синдрома, и послеоперационной гипоксии почти у всех пациентов имеют место функциональные нарушения центральной нервной системы: эти больные быстро устают, раздражены, избыточно фиксированы на своем состоянии, тревожны, плохо спят, жалуются на головные боли и головокружения. Столь многочисленные патофизиологические сдвиги в важнейших органах и системах организма диктуют необходимость медицинской реабилитации больных после АКШ с использованием методов физической реабилитации.Основные цели их применения: влияние на процессы регенерации, состояние коронарного кровообращения и метаболизм миокарда, экстракардиальные механизмы для улучшения сократительной функции миокарда и нормализации электрической активности сердца, что должно обеспечить стабилизацию и восстановление функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, предотвращение и ликвидацию послеоперационных осложнений в виде тромбозов шунтов и оперированных артерий; улучшение кровообращения головного мозга, общей и церебральной гемодинамики, нормализация биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей, обуславливающие исчезновение или существенное ослабление выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома и увеличение резервных возможностей центральной нервной системы; лечение послеоперационных осложнений воспалительного и невоспалительного генеза: остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатических пневмоний, плевритов, инфильтратов бедер и голеней в местах забора участка вены для шунта, артритов и тендинитов, обострений различных синдромов остеохондроза позвоночника, венозной недостаточности нижних конечностей.В нашей стране разработана комплексная программа реабилитации больных, страдающих ИБС, после АКШ. В то же время опыт многих клиник показывает, что эта категория больных требует особых подходов уже с первых дней после операции. Основными принципами реабилитации больных после АКШ являются этапность и преемственность. Продолжительность реабилитации на всех этапах составляет от 6 до 8 недель. Этот период подразделяется на 3 основных этапа:первый этап (ранний; госпитальная фаза) – в кардиохирургической клинике. Его продолжительность составляет 10–14 дней. второй этап (ранняя постгоспитальная (промежуточная) фаза) – период реконвалесценции после выписки из кардиологического (кардиохирургического) стационара, длится до 12 недель после острого случая заболевания. Реабилитация осуществляется в Центрах реабилитации, в ЛПУ по месту жительства больного. Обязательное использование физических тренировок и/или упражнений в комплексе реабилитационных мероприятий.третий этап (поздняя постгоспитальная фаза; фаза постконвалесценции) – продолжительность его составляет 4-6-12 месяцев после острого случая заболевания. Во время этого этапа реализуются длительные контролируемые амбулаторные кардиологические программы реабилитации, санаторное лечение. В некоторых источниках выделяется также четвертый период (поддерживающая фаза) – отдаленный амбулаторный период реабилитации, который продолжается неопределенно долго, идеально – на протяжении всей жизни пациента.Следует отметить, что программы кардиологической реабилитации/вторичной профилактики дифференцируются в соответствии с 3-мя основными фазами реабилитационного процесса:1. Стационарная кардиологическая реабилитация (КР) (общепринятый термин – Фаза 1 КР): программа включает реабилитационные и профилактические мероприятия госпитализированным пациентам по поводу острых случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Продолжительность программы исчисляется днями. Начинается как можно раньше после ликвидации угрожающих жизни осложнений. Требования, предъявляемые к программе – программа должна содержать:a) упражнения в положении больного «сидя» и «стоя»;b) нарастающие по интенсивности физические тренировки с учетом индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам;c) образовательные подпрограммы;d) способствовать выявлению и модификации факторов риска.2. Ранняя амбулаторная КР (также известна, как Фаза 2 КР). На этом этапе, в соответствии с требованиями, программа должна содержать:a) контролируемые физические тренировки с учетом максимальных функциональных резервов системы кровообращения; b) образовательные подпрограммы по обучению пациентов практическим навыкам при утере последних, и ознакомлению больных с осложнениями в течении заболевания вследствие наличия конкретных факторов риска;c) модификацию факторов риска;d) образовательную подпрограмму относительно принимаемых медикаментов, симптомов болезни сердца и прогрессирования течения заболевания, коррекция диеты и руководство по образу жизни и двигательной активности. 3. Долгосрочная амбулаторная КР (также известна, как Фаза 3 и/или Фаза 4 КР) – на этом этапе применяется долгосрочная программа, которая обеспечивает выполнение более длительных профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов в амбулаторном режиме. Может выполняться в амбулаторно-поликлинических, в домашних условиях или (при отсутствии противопоказаний) в фитнес-центрах. В этой фазе должен делаться акцент на вторичной профилактике нозологической формы болезней системы кровообращения путем разработки такой пожизненной программы такой физической активности, которую больной в состоянии выполнять неопределенно долго.Таким образом, операция аортокоронарного шунтирования является довольно распространенной в настоящее время, и число подобных оперативных вмешательств с течением времени постоянно возрастает. Это обусловлено высокой частотой ИБС в качестве основного показания к АКШ. Несмотря на то, что с помощью данной операции устраняется нарушение кровоснабжения миокарда, и состояние пациента прогрессивно улучшается, в послеопрационном периоде развивается ряд реакций, адаптивных по своей сути, которые могут существенно затруднить процесс реконвалесценции. В эти реакции вовлекаются все жизненно-важные органы и системы, в связи с чем возникает необходимость их коррекции с помощью комплекса реабилитационных мероприятий. Важнейшей составляющей этого комплекса является физическая реабилитация, выбор средств и методов которой осуществляется в соответствии с фазами реабилитационного процесса.Средства и методы физической реабилитации больных после оперативного вмешательства АКШФизическая реабилитация представляет собой использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности больных и инвалидов. Она является неотъемлемой составляющей частью медицинской реабилитации и применяется во все её периоды и этапы. Средствами физической реабилитации являются: лечебная физическая культура, лечебный массаж, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия. Назначение средств физической реабилитации, последовательность применения её форм и методов определяются характером течения заболевания, общим состоянием больного, периодом и этапом реабилитации, двигательным режимом.Главными задачами реабилитации являются:а) функциональное восстановление (полное или компенсация при недостаточном или отсутствии восстановления);б) приспособление к повседневной жизни и труду;в) привлечение в трудовой процесс;г) диспансерный надзор за пациентами.Основная цель физической реабилитации состоит в адаптации к работе на предыдущем месте труда или реадаптации, то есть работе с меньшими нервно-психическими и физическими нагрузками.Основополагающими принципами физической реабилитации являются следующие:Раннее начало реабилитационных мероприятий.Непрерывность реабилитации.Комплексность реабилитации.Индивидуальность реабилитации.Необходимость реабилитации в коллективе.Возвращение пациента к активному труду.Физическая реабилитация у больных, перенесших АКШ, имеет существенное значение уже с первых дней послеоперационного периода. На различных этапах физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми на- грузками, а, в последующем, после выхода на работу – в связи с профессиональными обязанностями.Программы физической реабилитации для кардиохирургических больных после оперативного лечения должны включать:1. лечебную физкультуру;2. дозированную ходьбу, включая упражнения на тредмиле;3. тренировки на велоэргометре;4. спортивные игры.Стационарный этап реабилитацииМероприятия по физической реабилитации (ФР), как правило, начинаются в реанимационном отделении. Большинство прооперированных больных через 48-72 часа после перевода в реанимационное отделение – переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где активизация больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течении послеоперационного периода).В первый день после операции больной присаживается, на второй день ему разрешают аккуратно вставать возле кровати, выполнять несложные упражнения для рук и ног. Со 2-го дня после АКШ больной выполняет ЛФК в щадящем режиме, акцент преимущественно на дыхательные упражнения. На третий день количество самостоятельных передвижений от кровати к стулу увеличивается до 4 раз. Рекомендуются прогулки по коридору в сопровождении. На четвертый день больной продолжает выполнять дыхательную гимнастику, легкие физические упражнения для рук и ног, разрешается пользоваться ванной комнатой. В последующие дни больные постепенно увеличивают физическую нагрузку в основном за счет дозированной ходьбы по коридору и к 10–14 дню они могут проходить до 100 метров. Лучшее время для ходьбы – с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов. При дозированной ходьбе необходимо ведение дневника самоконтроля, где фиксируются пульс в покое, после нагрузки и после отдыха через 3–5 минут с соблюдением установленной методики.