Минимальная мозговая дисфункция у детей

В заключении следует отметить, что минимальная мозговая дисфункция у детей не отличается строгой специфичностью, причем степень ее выраженности может варьировать в довольно широких пределах. Диагноз ММД устанавливается на основании в ыявления в анамнезе факторов "риска" (по течению беременности и родов, легкой или средней тяжести перинатальной энцефалопатии с задержкой психического, двигательного и речевого развития ребенка на первом году жизни, нарушения поведения, трудности школьного обучения) и подтверждается наличием рассеянной микроорганической симптоматики, прежде всего со стороны двигательной сферы..
Выбор необходимых методов лечения детей с ММД определяется характером симптоматологии и ее выраженностью, причем оно должно включат ь мероприятия как педагогического воздействия, так и ...

ВВЕДЕНИЕ
1. КЛАССИФИКАЦИЯ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ
3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

Актуальность работы. Психолог и педиатр в своей повседневной практике часто наблюдает детей, обладающих довольно высоким интеллектуальным уровнем развития, но имеющих целый комплекс симптомов малой неврологии. Среди них наиболее часто отмечаются г иперактивность, эмоциональная лабильность, импульсивность, быстрая утомляемость, отвлекаемость и др. Эти особенности поведения и характера доставляют много неприятностей как самому ребенку, так и его родителям, педагогам. Такие психоневрологические нарушен ия связывают с недоношенностью, перенесенной внутриутробной или интранатальной гипоксией. Перенесенная гипоксия создает условия для нарушения питания и нормального функционирования нейронов. Задерживается дифференцировка слоев в коре головного мозга, наруш аются процессы миелинизации, появляютс я «очаги опустошения». У многих детей, которым не проводилась соответствующая терапия, а также у тех детей, у которых, несмотря на проведение восстановительной терапии, остаются после года функциональные изменения нерв ной системы, позже (к 4-7 годам) нарушения принимают ярко очерченную форму минимальной мозговой дисфункции (ММД).
Термин "минимальная церебральная дисфункция" (ММД) в детской неврологии появился относительно недавно. Он получил широкое распространение. Им обозначаются легкие органические изменения центральной нервной системы, на фоне которых наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, речевые расстройства. Эти состояния также обозначаются как "органическая мозговая дисфункция", "минимальная мозговая недостаточность", "легкая детская энцефалопатия", "хронический мозговой синдром", "минимальный церебральный паралич", "минимальное повреждение мозга", "синдром гиперактивности"[4].
Причины ММД весьма разнообразн ы: перинатальная патология, недоношенность, инфекционные и токсические поражения нервной системы, черепно-мозговая травма. Предполагается, что наследственный фактор, обусловливающий нарушение обмена нейротрансмиттеров (серотонин, дофамин, норэпинефрин), та кже играет определенную роль в возникновении ММД.
Наиболее часто ММД развивается у детей, перенесших в анте- и интранатальном периодах гипоксию.
Цель работы: анализ современных представлений о минимальной мозговой дисфункции у детей в обзоре современной ли тературы.

Наиболее полная картина ММД наблюдается в более старшем возрасте, когда уже можно говорить об исходе в этот синдром перинатальной энцефалопатии.
Самыми характерными клиническими признаками ММД являются четкое преобладание функциональных расстройств (изменения в поведении ребенка, трудности обучения в первых классах школы, речевые нарушения, недостаточность моторики, различные виды невротических реакций) над органическими. Нередко ММД проявляется только одним или двумя указанными признаками. Изменения поведения ребенка при ММД сводятся к чрезмерной активности, т. е. к гиперактивности. Причем она не имеет определенной цели, ничем не мотивирована и часто зависит от ситуации (наступает в новой, незнакомой обстановке, при стрессовых воздействиях, в домашней обстановке гиперактивность снижается). Ребенок не может сосредоточиться, фиксировать свое внимание, постоянно отвлекается. С возрастом чрезмерная активность обычно уменьшается и к 12-15 годам, как правило, исчезает. Значительно реже у ребенка при ММД отмечаются снижение активности, стремление к уединению, недостаточная инициативность. Обычно изменения поведения сопровождаются расстройствами сна (трудное засыпание, недостаточность его глубины, уменьшение суточной потребности в сне). Больному также свойственны быстрая смена настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность, импульсивность, разрушительные тенденции. В любую минуту у него может возникнуть ярость, злость, агрессивность [2].
Часто наблюдаются нарушения черепной иннервации: косоглазие, птоз (опущение века), недостаточность конвергенции, слабость мышц языка, речевые расстройства. Возможны и двигательные расстройства в виде мышечной дистонии, асимметрии мышечного тонуса, наличия патологических рефлексов, недостаточности тонких дифференцированных движений; часто наблюдаются вегетативные нарушения - повышенные потливость, слюноотделение. У детей изменено поведение, многие из них отличаются повышенной моторной активностью, они не могут длительное время сосредоточиться на чем-либо, легко отвлекаются, настроение часто меняется от приподнятого до депрессивного. Часто возникают приступы злости, ярости, агрессии по отношению не только к окружающим, но и к себе. Социальная незрелость проявляется в том, что дети с ММД предпочитают играть с детьми более младшего возраста. Поскольку дети повышенно возбудимы, они плохо засыпают, неглубоко спят, часто просыпаются, вскрикивают или разговаривают во сне. У многих возникают трудности в обучении, которые не связаны с умственным дефектом (синдром школьной дезадаптации). У одних детей возникают проблемы с математикой, у других больше нарушено письмо, чтение или восприятие пространственных взаимоотношений. Особенно часто отмечаются речевые нарушения (задержка развития речи, нарушения артикуляции, медлительность или, наоборот, взрывчатость речи).
ММД может протекать по дизонтогенетическому и энцефалопатическому типам. Отмечается нарушение морфофункциональной зрелости структур ЦНС и, в первую очередь, лобных отделов коры. Основными причинами являются первично-органический дефект относительно быстро развивающихся в ходе пренатального онтогененза функциональных систем мозга (ствола мозга и, в первую очередь, ретикулярной формации, связанных с ней подкорковых образований и структур лимбической системы), нарушение обмена катехоламинов, избирательная потеря тормозных синапсов, нарушение формирования функциональной специализации полушарий.
У детей с дизонтогенетическим типом ММД расстройства выражены негрубо и проявляются обычно в виде церебрастенических явлений и психомоторной возбудимости. В неврологическом статусе отмечаются легкая рассеянная микросимптоматика, признаки незрелости, вегетативная неустойчивость.
Неустойчивость психофизического состояния у этих детей сочетается с достаточными компенсаторными возможностями, большинство из них (70%) в условиях специализированного обучения и адекватной медикаментозной терапии успешно адаптируются к школьным требованиям. Около 30% детей испытывают стойкие трудности в обучении, связанные с недостаточностью корковых функций (речи, тонкой моторики, пространственного восприятия), либо с частичной декомпенсацией энцефалопатических и соматических расстройств. Регуляторные трудности у детей с задержкой психического развития по дизонтогенетическому типу нарушены в звене контроля. Усиление речевого контроля (введение речевого отчета, предваряющего моторное воспроизведение, проговаривание выполняемого действия), усиление мотивации, как правило, приводит к успешному выполнению заданий [4].
У детей с энцефалопатическим типом ММД черты незрелости сочетаются с признаками повреждения нервной системы. Неврологически, наряду с признаками незрелости, нередко наблюдаются явления очагового поражения нервной системы в виде гемисиндрома, экстрапирамидной и стволовой недостаточности.
У детей с энцефалопатической формой ММД, наряду со стойкими динамическими трудностями, наблюдаются явления первичного дефицита некоторых высших корковых функций. При пробах на праксис выявляются персеверации, плохая ориентировка между «правым» и «левым», зеркальность в написании букв, трудности в сфере слухоречевой памяти, затруднения в построении развернутых фраз, низкая речевая активность. Характерны нарушения не только в звене контроля, но и в программировании деятельности. Недостаточность гнозиса, праксиса, речи и памяти обуславливает большие трудности в усвоении элементарных школьных навыков - лишь у 1/3 детей с этим типом ММД возможен благоприятный прогноз в плане компенсации.
3. Психологические особенности детей с минимальной мозговой дисфункцией
В периоде новорожденности для детей с ММД характерны синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, повышенная активность, нарушение сна и аппетита, тремор подбородка и рук).
В возрасте от 1 до 3 лет дети чрезмерно возбудимы, двигательно расторможены, несколько отстают в психоречевом и моторном развитии, упрямы. Часто у них отмечается задержка формирования навыков опрятности (энурез, энкопрез). После 4-5 лет проявления этих нарушений уменьшаются или вовсе исчезают. Очень часто родители не обращают внимания на данные проявления и своевременно не обращаются к специалистам. Поэтому большой неожиданностью для них являются жалобы воспитателей, а затем и учителей на неуправляемость, невнимательность, неспособность ребенка справляться с предъявляемыми требованиями [1].
В возрасте от 3 до 5 лет окружающие начинают обращать внимание на необычное поведение ребенка. В этом возрастном периоде начинается активное развитие внимания, памяти, речи. Если родители форсируют увеличение нагрузки, это может привести к нарушению поведения в виде упрямства, непослушания, что в свою очередь, может способствовать еще большему отставанию в нервно-психическом развитии. С 4 лет прослеживается полиморфизм клинических проявлений, в поведении преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, импульсивность, инфантилизм.
Возраст от 6 до 7 лет - это один из самых критических периодов. В это время происходит становление письменной речи, функции произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других важных психических функций. Поскольку большинство детей с СДВГ не готовы к школьному обучению из-за замедленных темпов функционального созревания коры и подкорковых регуляторных структур, как правило, систематические школьные нагрузки приводят к срыву компенсаторных механизмов ЦНС в первые месяцы учебы. Развивается дезадаптационный школьный синдром [3].
В возрасте от 7 до 12 лет максимально проявляется СДВГ. Этот временной интервал совпадает с периодом наиболее активного становления мозговых структур и корково-подкорковых взаимосвязей, ответственных за мыслительную деятельность. Возникают трудности с усвоением школьной программы, дислексия, дисграфия, дискалькулия, трудности с чтением (нежелание читать, склонность к иллюстративным изданиям, комиксам, телевидению, запинающееся монотонное чтение, чтение воображаемых (похожих) слов, при письме - пропуски букв, слогов (23 вместо 32, слепота на ошибки).
Если в 7-10 лет на первый план выступали трудности с приобретением навыков обучения, то после 11 лет на первый план выходят нарушения поведения, повышается агрессивность, ухудшаются взаимоотношения в семье, школе. На особенностях поведения и отношения к учебе отражается и гормональный криз в период полового созревания [3]. «Трудный» ребенок перерастает в «трудного» подростка, который может решиться расстаться со школой. Для таких подростков характерно нарушение дистанции и оценки межличностных отношений. В дальнейшем функциональные нарушения ЦНС способствуют раннему развитию склонности к асоциальному поведению: правонарушениям, употреблению спиртных напитков, наркомании. Развиваются патохарактериологические личностные особенности, которые позже становятся причиной неудач в личной и общественной жизни.
Социальные функции у больного находятся на низком уровне и не соответствуют возрасту. Он предпочитает играть с детьми более младшего возраста, выбирает примитивные игры, отрицательно относится к окружающим. Больные дети трудно поддаются обучению в школе (чтению, письму, счету), но это связано не с задержкой развития или дефектом интеллекта, а с нарушением восприятия, главным образом пространственных взаимоотношений. Некоторые дети вообще не могут читать или писать, плохо различают близкие по написанию буквы, например "п" и "и", "м" и "ш". С возрастом могут проявиться и нарушения абстрактного мышления.
У значительного числа больных ММД выявляются нарушения функции речи, чаще всего задержка ее развития. Такие дети дефектно произносят отдельные звуки, с трудом строят фразу, речь у них медленная или взрывная, эксплозивная. У многих детей, страдающих ММД, отмечается множественная дизэмбриогенетическая стигматизация в виде деформации черепа, лицевого скелета, ушных раковин, высокого неба, гипертелоризма, прогнатизма, неправильного роста зубов и др.
Из неврологических проявлений МЦД наиболее часто встречаются нарушения координации движений. В анамнезе у детей обычно удается установить задержку развития двигательных навыков. Когда ребенок начинает ходить, он постоянно спотыкается, часто падает. Неловкость движений сохраняется и в более старшем возрасте. При ходьбе дети часто пошатываются, задевают окружающие предметы, неустойчивы в позе Ромберга, с трудом меняют движения на прямо противоположные, координаторные пробы, особенно пальце-носовую, выполняют с легкими нарушениями. У них появляются двигательное беспокойство и синкинезии пальцев рук, иногда отдельные мышечные подергивания. Таким детям плохо удаются спортивные игры, они не могут обучиться езде на велосипеде, в беге и прыжках значительно отстают от сверстников. Они испытывают затруднения при выполнении даже мелких движений - при застегивании пуговиц, шнуровании ботинок, шитье, при пользовании ножницами, плохо раскрашивают картинки, не могут провести прямую линию, нарисовать круг или другие геометрические фигуры. В более старшем возрасте они, освоив письмо, пишут, как правило, неразборчиво.
Таким образом, если в раннем возрасте энцефалопатия является в основном неврологической проблемой, то в школьном возрасте проблема ММД приобретает психиатрический и педагогический характер.
Нередко считают, что нарушения, наблюдаемые при ММД, могут быть связаны с первичной незрелостью эмоционально-волевой сферы и личности (психическим инфантилизмом); либо они возникают вследствие астенических и церебрастенических состояний.
Особо неблагоприятными исходами перинатальной энцефалопатии являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, микроцефалия и другие тяжелые поражения ЦНС, которые будут находиться в компетенции неврологов.
Заключение
В заключении следует отметить, что минимальная мозговая дисфункция у детей не отличается строгой специфичностью, причем степень ее выраженности может варьировать в довольно широких пределах. Диагноз ММД устанавливается на основании выявления в анамнезе факторов "риска" (по течению беременности и родов, легкой или средней тяжести перинатальной энцефалопатии с задержкой психического, двигательного и речевого развития ребенка на первом году жизни, нарушения поведения, трудности школьного обучения) и подтверждается наличием рассеянной микроорганической симптоматики, прежде всего со стороны двигательной сферы..
Выбор необходимых методов лечения детей с ММД определяется характером симптоматологии и ее выраженностью, причем оно должно включать мероприятия как педагогического воздействия, так и медицинские. Для больных детей необходимо создавать спокойную, доброжелательную обстановку. Родителям необходимо объяснять особенности нервной системы ребенка и, что чрезвычайно важно, избегать излишней строгости и требовательности в отношениях с ним. В то же время не следует чрезмерно опекать больного, удовлетворять все его желания.
Окружающие должны стимулировать развитие и совершенствование у него двигательных навыков, добиваться коррекции двигательного и речевого дефекта. Для этой цели можно применять лечебную физкультуру и занятия с логопедом. Важно также, чтобы родители и педагоги достигли взаимопонимания при воспитании ребенка.
Для коррекции нарушений поведения и устранения неврозоподобных реакций требуется седативная терапия. Иногда достаточно назначения микстуры из таких слабых успокоительных средств, как препараты брома, валерианы, пустырника. В выраженных и упорных случаях заболевания целесообразно назначать транквилизаторы ( они в отличие от нейролептиков не обладают выраженным антипсихотическим действием), в частности элениум, седуксен, тазепам, мепробамат, триоксазин, фенибут и др. В отдельных случаях назначают нейролептики - сонапакс (меллерил), френолон.