Методы диагностики и лечение опухолей на примере базалиомы

Анализ заболеваемости в районах г . Краснодара определил Ленинский район, как район с самой высокой заболеваемостью (53,81 7,3 на 100 000 населения),. Заболеваемость в данном районе превысила на 24,9% среднемноголетний показатель по городу в целом (40,4 2,0 на 100 000 населения). Расчет многолетнего темпа динамики заболеваемости ЗНОК отметил выраженную тенденцию к росту показателей в Ленинском районе ( 6,1%). Основной нозологической формой ЗНОК, изучаемой в настоящей работе, является базально-клеточный рак кожи. БКР - злокачественная опухоль кожи, возникающая из различных морфологических структур (эпидермиса или волосяных фолликулов). Базалиома характеризуется местно-деструирующим ростом и редким метастазированием [Дорофеев А.Е. и соавт ., 2005; Снарская Е.С., 2005]. За указа ...

Введение
Глава 1. Особенности клинических проявлений базальноклеточного рака кожи
1.1.Базальноклеточный рак (Базилиома)
1.2.Классификация базилиомы
Глава 2.Данные мировой статистики по проявление базально-клеточного рака кожи
2.1.Роль эндогенных факторов
2.2.Роль экзогенных факторов
Глава 3.Анализ заболеваемости базилиомом
3.1.Результаты клинико-морфологической характеристики базилиом
3.1.1.Возможности клинической оценки
3.1.2.Морфологическая характеристика базилиом
3.2.Локализация базально-клеточного рака
Заключение
Список сокращений
Список литературы

Актуальность. В структуре онкологической заболеваемости России доля злокачественных опухолей кожи составляет 11,0-12,0%, у женщин они занимают второе место после рака молочной железы, у мужчин – третье после злокачественных новообразований легких и желудка ( Пачес А.И., 2000 ; Чиссов В.И. и др., 2004). Среди опухолей кожи доля базальноклеточного рака, заболеваемость которым в последнее десятилетие неуклонно увеличивается , достигает почти 90,0% ( Снарская Е.С., 2003; Сельчук В.Ю., 2010; Crowson A . N ., 2006). Основные методы лечения злокачественных опухолей кожи – это лучевая терапия и хирургическое лечение. Применение лазерной коагуляции, фотодинамической терапии и криодеструкции проводится при наличии соответствующего оборудования и целесообразно у соматически отягощенных па циентов ( Заричанский В.А., 2009). Лучевое лечение остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Неклюдова М.В., 2004). В зависимости от используемых методов лечения частота рецидивного базальноклеточного рака кожи варьирует от 4,8 до 80,0% (Савельева А.Е., 2006; Chakrabarty A ., et al ., 2004 ). После хирургического иссечения процент рецидивов может достигать 21%, причем результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи ( Caramaniko L. et al ., 1988). Несмотря на стабильно высокий уровень заболеваемости, до настоящего времени в Пермском регионе не проводилось комплексного исследования заболеваемости и течения базально-клеточного кожи. Исходя из этого, данное исследование представляется весьма актуальным. Цель исследования: Изучить особенности заболеваемости и течения базальн о - клеточного рака кожи и методы диагностики и лечение опухолей. Задачи исследования: Изучить о собенности клинических проявлений базальноклеточного рака кожи . Проанализировать д анные мировой статистики по проявление базально-клеточного рака кожи . Изучить р езультаты клинико-морфологической характеристики базилиомокализация базально-клеточного рака . Провести сравнительный анализ заболеваемости эпителиальными ЗНОК в Краснодарском крае, в г. Краснодаре . Методы исследования: теоретический анализ литературы, статистических данных, медицинской документации.

Эти данные согласуются с наблюдениями других исследователей [6].Необходимо отметить, что БКР и ПКР могут встречаться в любом возрасте, в том числе, в детском и юношеском [16]. Однако эти достаточно редкие случаи заболевания характерны для лиц, страдающих генетическими синдромами, пигментной ксеродермой, синдромом Горлина-Гольца и др. [41,С. 117].По данным М.Н. Ежовой и Е.И. Третьяковой (1998) при анализе 1899 историй болезни с БКР было отмечено, что удельный вес пациентов моложе 50 лет составил - 4,0%. На возраст 60 лет и старше приходилось - 60,4% больных [20].Н.П. Малишевская (1999) отметила помолодение контингента больных БКР, указав, что удельный вес больных базалиомами кожи моложе 50 лет составил 7,8% (179 пациентов) [44].Эпителиальные ЗНОК относятся к опухолям наружных локализаций,доступны осмотру врачам всех специальностей, а также самим больным и должны диагностироваться на ранних стадиях.Среди всех ЗНОК базалиома наиболее часто диагностируется в I и И стадиях, и достаточно редко в III и IV [21, С.156].По данным В.И. Кулагина и соавт. (2007) большинство (82,78%) базалиом было диагностировано на I и П стадии — 16,39%, на III и IV стадиях было выявлено незначительное число больных (0,75% и 0,09% соответственно). ПКР среди жителей Москвы выявлялся примерно с одинаковой частотой на I и II стадиях (39,1 и 40,7% соответственно). Относительно большой процент опухолей (15,5%) был выявлен на поздних стадиях, когда опухоль приобретает более агрессивное течение [38].А.Е. Савельева и соавт. (2003) при анализе 1028 случаев БКР отметили, что у 90,3% пациентов была отмечена I стадия опухолевого процесса [70].В.Г. Журавель (1997) при анализе заболеваемости в Ставропольском крае отметил, что среди всех пациентов с базально-клеточным раком I стадия заболевания была диагностирована - у 66,7% человек, II стадия - у 27,8%, III стадия - у 5,5%; среди больных с плоскоклеточным раком I — у 59,1%, II — у 31,8%, III - у 1% пациентов [24].Общеизвестно, что излюбленной локализацией злокачественных опухолей кожи являются открытые участки кожного покрова [17, С.179].БКР может возникнуть на любом участке кожного покрова, но по данным большинства исследователей, преимущественной локализацией является кожа головы и лица (70-98%) [10, С.149]. В редких случаях поражается кожа туловища, конечностей, гениталий и перианальной области.ПКР кожи возникает чаще в области естественных отверстий, в зоне перехода в слизистую оболочку и почти в каждом случае на фоне предшествующих длительно существующих патологических изменений кожи: облигатных и факультативных предраковых дерматозов при их нерациональном лечении и хронической механической травматизации [5,22,41].По данным ряда авторов E.Dahl, et al., (1992), C.Cole, (2007), преимущественной (типичной) локализацией БКР является кожа головы в 75,997,9%) случаев [17, 24]. При этом лицо поражалось в 96,48% случаев, с характерным расположением в зонах эмбрионального смыкания: на коже носа до 48%, а также на коже лба, висках, ушных раковинах и периорбитально [18, 19].По данным А.Е. Савельевой и соавт. (2003) наиболее часто базалиома локализовалась на коже носа - у 33,1% пациентов, на коже щек - у 23,3%, в лобно-височной области - у 18,9%, периорбитально - у 15,2%, в зоне носогубного треугольника - у 6,5%, в на ушных раковинах - у 3% больных [70].Т.П. Писклакова (1998) также отмечала доминирующее поражение БКР кожи лица в 96,48% случаев. На коже шеи базалиома локализовалась только у 1,35%, а на коже туловища - у 2,17% больных [59].В отличие от плоскоклеточного рака, БКР редко поражает кожу туловища, конечностей, гениталий и перианальной области [7].Частота локализации базалиомы на коже туловища, по разным данным составляет от 1,7 до 12,85% случаев. Отмечается преимущественное поражение кожи груди - в 10,61% и, спины - в 9,49% случаев [46].О.М. Конопацкова и соавт. (2004) отметили высокую частоту встречаемости БКР кожи на туловище у женщин - 39,2%, а у мужчин — почти в одинаковых соотношениях на коже туловища и нижних конечностях (33,5% и 30,7% соответственно) [34].По данным Ю.В. Сергеева и соавт. (1999) базально-клеточный рак с локализацией на коже головы встречался - у 67%, на туловище — у 21%, на верхних и нижних конечностях — у 7%, на коже других локализациях — у 5% больных [7].Важным вопросом эпидемиологии и онкологии, обращающим на себя пристальное внимание, остается проблема первично-множественного рака кожи [64, 100]: Выделяют три типа БКР кожи: первичный, рецидивирующий и метастазирующий. Среди первичных опухолей — солитарный и первично- множественный БКР кожи [1, 6, 7]. В 80-85% базально-клеточный рак кожи представляет собой солитарную (одиночную), а в 10-20% множественную опухоль. Множественные опухолевые очаги могут возникать одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) [36,45, 48].Так, у пациентов с раком кожи встречаются несколько очагов пролиферативного роста, которые могут регистрироваться синхронно, метахронно и комбинированно [10]. В научной мировой литературе общепринято использовать термин «множественные базалиомы» [13].У каждого десятого больного со ЗНОК регистрируют метахронные и синхронные злокачественные опухоли внекожных локализаций, преимущественно у больных с эпителиальными ЗНОК. Наиболее часто вторые (экстракутанные) опухоли выявляют у женщин с базально-клеточным раком кожи [43].Частота первично-множественного рака по данным разных авторов разная и отражает не только региональные особенности БКР и длительность диспансеризации, но и увеличение этих форм за последние годы [7].По Российской Федерации такие данные различны: по данным Т.П. Писклаковой (1998) в Челябинской области регистрируется до 21,4% первично- множественного рака [5], по данным Н.П. Малишевской (1999) в Свердловской области - 10,7% [44], по данным А.Ф. Цыб и соавт. (2000) в Московской области - 13,0%, [57] и в Москве - 17,0% [2].Заболеваемость первично-множественным раком кожи в Воронежской области за последние пять лет возросла в 5 раз и составила 50,1 на 100000 населения [61].У 10-20% больных с множественными очагами БКР кожи существует достоверная ассоциация с антигеном HLA В14 [5, 8, 19].Первично-множественный рак не ограничивается появлением опухолей в коже, часто возникают ЗНО в других органах. По данным разных авторов у 914% пациентов регистрируются множественные опухоли различных органов и систем].J.K. Padgett, 2003 и H.L. Parlette, 2003 [11,С. 148] описывали сочетание БКР с различными злокачественными опухолями.Так, С.А. Rosenberg, (2004) доказывал, что среди женщин страдающих немеланоцитарными опухолями кожи в 2,3 раза чаще встречаются другие онкологические заболевания [14]. Исследователями из Ракового центра США было установлено, что среди лиц имеющих БКР или ПКР лица и туловища, возрастает большая вероятность развития злокачественных новообразований внутренних органов [15].Несмотря на раннюю диагностику ЗНОК, рецидивы их не являются редкими. Рецидивирование может быть обусловлено локализацией первичного очага в трудно доступных для лечения местах, неправильно проведенным лечением, размером опухоли и агрессивностью её гистологического типа [6, 141].Частота рецидивов базально-клеточного рака по данным А.Е. Савельевой, Ю.Н. Ковалева (2003) в Челябинске составила 16,7±1,3%. При этом наиболее высокий процент рецидивов (24,7±2,3%) был отмечен при локализации опухоли на носу [7].По данным Ю.В. Сергеева и соавт., (1999) рецидивы у больных с солитарными базалиомами составили - 1,1%, а с первично-множественными формами - 8,6% [34].Другие исследователи, проанализировав отдаленные результаты лечения больных с БКР кожи, установили, что рецидивы опухоли наблюдались у 13,5% больных первичными и у 37,7% рецидивирующими базалиомами [7].Подводя итог вышеизложенному, можно отметить постоянный рост показателей заболеваемости эпителиальными ЗНОК в России и в странах мира. 2.2.Роль экзогенных факторовСамая», высокая заболеваемость эпителиальными опухолями кожи- регистрируется в странах с высоким уровнем солнечного излучения: Австралия, Америка, Бразилия, причем заболеваемость мужского населения - 213,2 на 100 ООО населения, превышает таковую среди женщин - 102 на 100 000 населения. Такая высокая заболеваемость достигается преимущественно за счет роста числа больных с ПКР [12].Важными особенностями эпителиальных ЗНОК, по данным литературы, является не только значительный уровень заболеваемости БКР и ПКР кожи, но и большая частота рецидивов и увеличение числа первично-множественных форм.В России по данным статистических отчетов о санитарно- эпидемиологической обстановке около 75% населения проживает в условиях постоянного значительного превышения предельно допустимых концентраций вредных веществ в атмосферном воздухе [8, 4, 5]. Кроме того, в некоторых областях Российской Федерации отмечается сложная экологическая ситуация, обусловленная радиоактивным загрязнением территорий в результате аварии на чернобыльской АЭС, радиационных аварий в Уральском регионе, а также влиянием последствий ядерных взрывов на население Алтайского края, Оренбургской и Архангельской областей [44].Несомненно, важная роль в возникновении опухолей кожи принадлежит химическим канцерогенам, которые могут вызывать мутации ДНК при однократном действии высокой дозы вещества, так и при повторных воздействиях химического фактора разной концентрации. Воздействие канцерогенного вещества на человека может быть охарактеризовано с помощью наружной дозы, т.е. концентрации этого вещества в окружающей среде. [8, С.142].Многими исследователями установлена повышенная канцерогенная опасность полициклических ароматических углеводородов, циклических аминов, продуктов переработки нефти, каменного угля, сланцев, условий вредного производства в горячих цехах и уранового производства с выделением радионуклидов, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, гербицидов, нефтепродуктов и других химических веществ. Известен ряд химических веществ, таких, как бензол, 3,4 бенз(а)пирен, которые могут повышать риск раковых заболеваний. [18, 10, 16, 13].Т.В. Гречишникова и соавт. (2004), анализировавшие заболеваемость раком кожи в г. Саратове установили связь возникновения рака кожи с техногенным воздействием на экологическую среду региона, отмечая, что значение имеют не только концентрации загрязняющих веществ в воздухе и пыли, но и в других объектах окружающей среды (почва, вода). Чаще БКР кожи регистрировался у работавших и работающих на экологически опасных производствах, прежде всего химических [34].Также превалирующее влияние экзогенных факторов на заболеваемость БКР кожи отмечали C.B. Ключарева и соавт. (2005), установив, что относительный риск возникновения данного заболевания в группе рабочих, не подвергавшихся воздействию физических и химических канцерогенов на производстве - в 1,2 раза выше, а у работников профессионально вредных производств — в 3,6 раз выше, чем у неработающих [9].Среди экзогенных факторов, влияющих на заболеваемость раком кожи M.R. Karagas et al., (1997) отмечали загрязнение воды химическими веществами и их соединениями, в том числе мышьяком и возрастание в связи с этим риска * возникновения рака кожи [16].И.Е. Панова и соавт., (2003) отметили, что Челябинская область является- промышленно развитым регионом. На её территории размещены предприятия металлургического производства и топливно-энергетического комплекса, деятельность которых приводит к поступлению в воздух массы различных вредных веществ, превышающих предельно допустимые концентрации, что и сказалось на росте числа заболеваний злокачественными новообразованиями кожи среди населения Челябинской области [9].Н.П. Малишевская (1999) достоверно подтвердила, что высокий уровень заболеваемости раком кожи в Свердловской области обусловлен катастрофической экологической ситуацией, обусловленной суммарным действием: техногенным радиационным воздействием, природным ионизирующим излучением (высокий уровень радонового деления) и критическим уровнем химического загрязнения окружающей среды. Авторотмечает, что в генезе опухолей кожи участвует широкий комплекс экологических факторов [44].Загрязнение воздуха представляет серьезную угрозу здоровью населения. По оценкам экспертов ВОЗ воздействие токсических веществ, загрязняющих воздух, ежегодно вызывают до 2500 разновидностей рака, и является непосредственной причиной 6% смертей в мире [8, 44, 83].На протяжении последних двадцати лет Пермский регион относится к числу городов с высоким уровнем загрязнения атмосферы. На всей территории г. Краснодара наблюдались постоянные превышения среднегодовых концентраций загрязняющих веществ в воздухе по диоксиду азота, оксиду углерода, формальдегиду, хлористому водороду, 3,4 бенз(а)пирену и другим [8].В целом спектр экзогенных химических факторов в атмосфере Кранодарского региона отличается значительным многообразием. Так, для г. Краснодара основными являются металлы, ароматические амины и углеводороды, 3.4 бенз(а)пирен и другие. Указанные компоненты выбросов предприятий города оказывают неблагоприятное воздействие на все органы, в том числе и на кожу [8].Все источники антропогенного загрязнения атмосферы, определяющие качество воздуха в г. Краснодара можно отнести к двум группам: стационарные (промышленные предприятия) и передвижные (автотранспорт) источники [5]. В последние годы объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух от автомобильного транспорта значительно превысил выбросы от других источников, особенно в крупных городах [34].В состав выбросов от автотранспорта входят около 200 различных компонентов. Основные загрязняющие вещества выхлопных газов автомобилей представлены оксидами углерода и азота, сажей, углеводородами, 3,4 бенз(а)пиреном, альдегидами и тяжелыми металлами. Выделяемые автомобилями вещества обладают способностью вступать в различные химические реакции и оказывают на организм человека мутагенное, тератогенное и канцерогенное действие [2].Наиболее эффективной мерой борьбы со злокачественными новообразованиями, по мнению ВОЗ, является их первичная профилактика, успешное проведение которой возможно лишь при знании факторов риска и географии их распространения [9].На сегодняшний день важным в профилактике ЗНОК по-прежнему являются снижение воздействия различных неблагоприятных экологических факторов на человека, уменьшение воздействия негативного солнечного излучения (особенно среди лиц с I и II типом фоточувствительности кожи) и проведение санитарно-просветительской работы с населением [8].В связи с высокой антропогенной нагрузкой и ухудшением экологической ситуации во всем мире в профилактике новообразований кожи должно уделяться особое внимание предохранению от воздействия промышленно- экологических факторов [15].Мы разделяем точку зрения Н.П. Малишевской (1999), что изучение эпидемиологии злокачественных опухолей на территориях экологической напряженности имеет особую актуальность. Это позволяет выявить закономерности распространения ЗНОК, их медицинскую географию, как среди всей популяции, так и в различных группах населения, обозначить территории и популяционные контингента риска, определить приоритетные факторы, формирующие заболеваемость и на этой научно-информационной основе разрабатывать региональные программы первичной и вторичной профилактике рака.Глава 3.Анализ заболеваемости базилиомом3.1.Результаты клинико-морфологической характеристики базилиом3.1.1.Возможности клинической оценкиВ настоящее время большое внимание уделяется изучению территориального распространения и региональных особенностей заболеваемости раком кожи [20, 34, 38,44].Ранее подобные исследования на территории Краснодарского края не проводились. Поэтому выбор г. Краснодара с интенсивно развитой промышленностью и миллионным населением является вполне обоснованным.За изучаемый период с 2007 по 2012 годы было взято на учет 92057 больных злокачественными новообразованиями всех локализаций, из них 65884 (71,6%) были жителями Кранодарского края, 26173 (28,4%) - жители г. Краснодара.Анализируя заболеваемость ЗНО в Пермском крае, мы отметили также аналогичные изменения её показателей. Показатели колебались от 304,95 на 100 000 населения в 2007 году до 291,55 на 100 000 населения в 2007 году, со снижением на 4,4%. Самый низкий показатель заболеваемости был зарегистрирован в 2008 году в Пермском крае и равнялся 278,61 на 100 000 населения. Многолетний темп заболеваемости ЗНО всех локализаций в г. Краснодара и в Пермском крае составил (-1,0% и -0,5% соответственно), что говорит о стабилизации заболеваемости за анализируемый период. Среднемноголетний темп прироста в г. Краснодара был выше в 1,8 раза краевых показателей.В целом за период 2007 — 2012 гг. заболеваемость злокачественными новообразованиями всех локализаций в г. Краснодара по сравнению с Пермским краем была выше на 10,0%: среднемного летний показатель по г. Краснодара составил 321,48±5,6 на 100 000 населения, против 289,68±3,2 на 100 000 населения по Кранодарскому краю, р<0,05. Сравнивая аналогичные показатели в Российской Федерации [3, 26, 27] и в г. Краснодара, мы отметили сопоставимый уровень заболеваемости (среднемноголетние показатели — 324,53±1,3 и 311,48±5,6 на 100 000 населения соответственно), р>0,05.Таким образом, показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций в г. Краснодара превышали аналогичные показатели по Кранодарскому краю и были равнозначны показателям по России в целом.Эпителиальные злокачественные новообразования кожи с 2007 года в г. Краснодара и Пермском крае занимали I место в структуре онкологической заболеваемости, составляя 11,4-13,2% от всех новообразований. У мужчин они находились на третьем месте, уступая только раку легкого и раку желудка, а у женщин — на втором после рака молочной железы.За период 2007-2007 годов в г. Краснодара было взято на учет 2823 больных эпителиальными ЗНОК из них 1868 женщин (66,2%) и 955 мужчин (33,8%).Доля эпителиальных ЗНОК в структуре всех онкологических заболеваний за период 2007-2007 годов в г. Краснодара составила 13,2% , а в по Краснодарском крае - 11,4%. Нами отмечено, что за изучаемый период удельный вес ЗНОК в краевом центре был на 1,8% выше показателей Краснодарского края и на 1,3% выше показателей по Российской Федерации за тот же период (11,9%). Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Краснодарском крае и г. Краснодаре за 2007-2012 годы на 100000 населения.Показатели заболеваемости эпителиальными ЗНОК в Краснодарском крае оставались на стабильно высоком уровне от 32,87 на 100 000 населения в 2007 году до 33,84 на 100 000 населения в 2007 году и характеризовались относительной стабильностью. Напротив, многолетняя динамика заболеваемости ЗНОК в г. Краснодара за изучаемый период отличалась неравномерностью. Показатели колебались от 35,59 на 100 000 населения в 2008 году (минимальный показатель) до 43,53 на 100 000 населения в 2009 году (максимальный показатель) с периодами подъема и спада. Многолетний темп заболеваемости эпителиальными ЗНОК в г. Краснодара и в Пермском крае составил (-0,2% и -0,1% соответственно), что свидетельствует о стабилизации заболеваемости за данный период времени.При сравнении заболеваемости эпителиальных ЗНОК в г. Краснодара и Краснодарском крае за 2007-2012 гг. прослеживалась следующая тенденция. Показатели заболеваемости раком кожи в г. Краснодара были выше на 18,0% (среднемноголетний показатель - 40,4±2,0 на 100 000 населения) по сравнению с Краснодарским краем (среднемноголетний показатель 32,7±1,1 на 100 000 населения), р<0,05. Среднемноголетний показатель заболеваемости ЗНОК в г. Краснодара превысил аналогичный показатель заболеваемости по России в целом на 6,9% (37,6±0,2 на 100 000 населения) без достоверных отличий, р>0,05.Полученные данные позволяют констатировать более высокие показатели заболеваемости эпителиальными ЗНОК в г. Краснодара по сравнению с Краснодарским краем.Заключая вышеизложенное, можно отметить, что за изучаемый период заболеваемость ЗНО всеми локализациями и раком кожи в г.