Адаптация детей после ожогов пищевода и желудка

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коррекция рубцовых послеожоговых стенозов пищевода должна состоять из использования рациональных методов восстановления проходимости пищевода на фоне лечения и предупреждения патологических изменений, которые способствуют поддержанию воспаления в пищеводе. Внедрение в процесс лечения методов пневмодилатации, постановки стентов, антирефлюксной хирургии и гастропластики позволяет снизить количество операций по замещению пищевода.
В комплекс мероприятий по восстановлению проходимости пищевода используют метод локальной постановки трубчатых стентов в зону сужения. Метод позволяет уменьшить количество бужирования и дилатаций и сохранять проходимость пищевода с формированием его просвета по диаметру, что задан размером стента. Совершенствование материалов стентов позволило более шир ...

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА 5
1.1. Химические ожоги как один из видов повреждений пищевода 5
1.2. Особенности лечения химических ожогов пищевода у детей 13
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА 21
2.1. Материалы и методы исследования 21
2.2. Лечение рубцовых послеожоговых стенозов пищевода у детей 27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 33
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 35

ВВЕДЕНИЕ

Ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании горячей жидкости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь часто происходят у детей от 2 до 6 лет, что объясняется активностью ребенка в этом возрасте и упущением взрослых. В редких случаях при приеме едких химических веществ у детей возможно отравление, чаще это бывает при глотании кислот.
Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте . Рубцовые стенозы пищевода возникают в 4% случаев от всех детей, поступивших с подозрением на ожог пищевода . Считают, что рубцовые стриктуры возникают только после ожога пищевода ІІІ степени.
Длительное время основным методом лечения и профилактики развития рубцового стеноза пищевода, независимо от степени ожога, считало сь раннее бужирование . Существуют недостатки раннего бужирования: травматичность, риск перфорации пищевода, замедление репаративных процессов Кроме того, учитывая трудность дифференциального диагноза, проводят “напрасное” бужирование большой группе больных с ожогом ІІ степени . Это наносит эмоциональную травму ребенку и увеличивает сроки госпитализации.
Авторы пытались уменьшить травматичность бужирования пищевода, поэтому проводили жесткую эзофагоскопию. Это давало возможность отдифференцировать детей, не имеющих ожог пищевода, а значит избавить их от необоснованного профилактического бужирования. С внедрением фиброэндоскопов не только улучшилась диффдиагностика ожогов пищевода I, ІІ и III степеней, но и стало возможным разработать дифференцированный подход к бужированию в зависимости от степени поражения .
На современном этапе из химических агентов преобладает уксусная эссенция. Хотя прием щелочей происходит значительно реже, они приводят к наиболее тяжелым, по глубине и протяженности, рубцовым стенозам пищевода . Кристаллы перманганата калия приводят к поражению глотки .
Позднее бужирование является наиболее распространенным способом неоперативного устранения рубцовых стриктур пищевода у детей . В детской практике широко применяют бужирование пищевода “вслепую” и за нить . Другие способы дилятации пищевода в настоящее время не распространены
Объект исследования – химические ожоги пищевода.
Предмет исследования – сестринский процесс при лечении ожогов пищевода и желудка у детей.
Цель работы: исследовать особенности лечения детей с химическими ожогами пищевода.
Задачи исследования:
1. Определить роль бужирования пищевода по струне-проводнику при химических ожогах у детей.
2. Исследовать особенности ведения больных в зависимости от химического агента, вызвавшего ожог пищевода.
3. Сравнить результаты лечения детей по традиционной методике бужирования пищевода и отсроченной предлагаемой новой методике.

Поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода, выявляемыми при рентгенологическом исследовании. Эндоскопически обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налет.При глубоких ожогах через некоторое время на рентгенограмме можно видеть деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотичные расширения над суженным участком и признаки условно выраженного эзофагита.Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, язвы и кровоточивость стенок, рубцевания и грануляции. При развитии хронического корозивного эзофагита и формирования рубцовых стриктур рентгенологически выявляют трубчатые, кольцеобразные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, язвы, свищи, тракционно-хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагит, иногда - малигнизации рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов является симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением свидетельствует о доброкачественном процессе, а бокаловидные расширения - о злокачественной природе поражения, в таких случаях обязательным является проведение эндоскопии и биопсии.1.2. Особенности лечения химических ожогов пищевода у детейЭффективность лечения ожогов пищевода у детей в значительной степени зависит от своевременности, качества и последовательности оказания неотложной медицинской помощи.В первую очередь все мероприятия по оказанию неотложной помощи должны быть направлены на удаление прижигающего вещества из полости рта и глотки. Больным необходимо обмыть сначала кожу вокруг рта струей воды из водопроводного крана, а потом тщательно прополоскать полость рта. При нарушении этого правила - если ребенку дают пить воду или какую-либо жидкость - едкое вещество, хотя и в разбавленном состоянии, попадает из полости рта в пищевод и желудок, вызывая ожог. Попадание в желудочно-кишечный тракт даже 0,5% раствора едкого натрия может вызвать ожог пищевода и желудка ІІ-Ш степени.Учитывая вышеизложенное, промывание пищевода и желудка показано только после санации полости рта. За несколько минут до начала промывания желудка и пищевода больному необходимо ввести обезболивающее средство. Для промывания пищевода у детей используют обычную воду комнатной температуры. Использование нейтрализующих растворов (при приеме кислоты промывание слабо щелочными растворами и т. д.) не рекомендуют, т. к. в результате нейтрализации между кислотой и щелочью происходит химическая реакция с повышением температуры раствора иногда до 80 °С, что приводит к дополнительному повреждению стенки пищевода. Для промывания пищевода и желудка используется вода, в объеме в 6-8 раз превышающая возраст ной объем желудка для детей старшего возраста и в 3-4 раза - для детей младшей 4 возрастной группы. Большинство авторов рекомендуют проводить промывание желудка и пищевода до исчезновения запаха едкого вещества в промывных водах или до получения нейтральной реакции.Способы промывания желудка и пищевода при химических ожогах у детей: У детей младшего возраста или при отказе больных от питья из-за выраженного болевого синдрома в желудок осторожно устанавливают назогастральный зонд соответствующего возрастного размера. Воду необходимо вводить в желудок по зонду до появления рвотного рефлекса. Во время рвоты происходит ретроградное промывание стенок пищевода. Недостатки этого способа: опасность аспирации промывных вод, повторное соприкосновение, хотя и разбавленного, едкого вещества со слизистой пищевода. Больному устанавливают назогастральный зонд. Воду больной пьет через рот, а промывные воды оттекают через зонд.После оказания неотложной медицинской помощи на месте происшествия все больные подлежат экстренной госпитализации в специализированное отделение.В приемном покое стационара больным с подозрением на ожог пищевода необходимо оказать неотложную медицинскую помощь в полном объеме, если по какой-либо причине она не была оказана на месте происшествия, поскольку действие едкого вещества на слизистую пищевода длится до 24 часов. Больных в приемном покое должен осмотреть оториноларинголог и врач-реаниматолог. При поражении надгортанника и связочного аппарата у детей може г возникнуть угроза асфиксии, требующая экстренных мероприятий от назотрахеальной интубации до трахеостомии. При ожоге верхних дыхательных путей (особенно нашатырным спиртом) может потребоваться срочная санация трахеобронхиального дерева вплоть до необходимости проведения ИВЛ. В зависимости от тяжести общего состояния и возраста дети госпитализируются в реанимационные, хирургические или ЛОВ отделения стационара.В первые сутки лечение больных необходимо проводить по следующим направлениям: Проведение лечебных мероприятий по выведению больных из шокового состояния и интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная на предупреждение или уменьшение резорбтивного действия многих едких веществ на организм больного. Независимо от общего состояния детей (общая реакция на агрессивное вещество при раннем поступлении детей в стационар может быть еще не выраженной) немедленно налаживают систему для внутривенной инфузионной терапии - назначают вливание гипертонического раствора 20% глюкозы. 10% раствора хлористого натрия, реополиглюкина, плазмы и т.д. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем диуреза. Объем и срок инфузионной терапии зависит от общего состояния больных и степени выраженности интоксикации. По показаниям больным назначают обезболивающие, седативные и сердечные препараты. При малейших признаках отравления детям показано проведение форсированного диуреза. При отравлении уксусной эссенцией необходимо проводить коррекцию метаболического ацидоза, постоянно контролируя уровень показателей КЩС в крови. При тяжелых отравлениях и угрозе развития почечной или печеночной недостаточности показано проведение гемосорбции, перитонеального диализа и других мероприятий. При отравлении щавелевой кислотой назначают растворы хлорида кальция, глюконата кальция. Важным лечебным фактором при ожогах пищевода является терапия, направленная на сохранение оксигенации крови, профилактику тромбогеморрагического синдрома и предупреждение инфицирования в зоне ожога. С этой целью больным назначают гормоны, гепарин и антибиотики. Гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон) оказывают противошоковое и противовоспалительное действие, тормозят развитие экссудативно-некротических процессов в зоне ожога, задерживают рост грануляций и фибробластов, предупреждая разрастание соединительной ткани. Лечение гормонами проводится курсом, продолжительностью в зависимости от степени ожога от нескольких дней до 3-х месяцев под контролем состояния крови и мочи, перед их отменой дозу снижают постепенно. Преднизолон детям назначают из расчета 3-5 мг на килограмм веса.Для профилактики тромбогеморрагического синдрома в зоне химического ожога детям назначают гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки. Введение гепарина производят под контролем свертывания крови, следя за тем, чтобы время свертывания было в 2 раза выше нормы, перед отменой суточную дозу постепенно снижают. Гепарин как антикоагулянт непрямого действия влияет на факторы свертывания, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Для предупреждения инфицирования ожоговой поверхности больным назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным также проводят санацию полости рта, слизь из носоглотки периодически отсасывают катетером. Для предупреждения легочных осложнений помимо дегидратационной терапии показана постоянная ингаляция кислорода и придание возвышенного положения. После стабилизации общего состояния больных в течение первых 24 часов показано проведение диагностической ФГДС, что позволяет исключить диагноз ожога пищевода у более половины поступивших детей. При ожоге пищевода I степени дети в течение 3-7 дней получают антибак териальное и местное лечение по поводу ожога полости рта и пищевода I степени и по выздоровлении выписываются домой. Дети с ожогами пищевода 11-111 степени требуют проведения специальной терапии.Больные в первые 2-3 дня с момента получения ожога находятся на парентеральном питании. Большинство авторов рекомендуют начинать кормление детей с 3-х суток, к этому времени уменьшается отек и болезненность при глотании. Пища должна быть охлажденной, высококалорийной и жидкой (бульон, молоко, сметана). С 4-5-х суток можно назначить протертую пищу (овощные супы, творог, каши и т. д.), а на 7-8-е сутки после ожога больной должен получать нормальный, соответствующий возрасту стол. Своевременный перевод больного на плотную пищу является дополнительным естественным бужированием пищевода.Местное лечение химического ожога пищевода заключается в санации полости рта и дачи внутрь растительных масел (облепихового, шиповникового, рыбьего жира и др.), иногда с добавлением анестезина. На 3-4 сутки, как становится возможным питание через рот, масло дают за 10-15 минут до еды, чтобы улучшить проходимость пищевых масс по пищеводу и после еды 5-6 раз в сутки с лечебной целью. Некоторые авторы для снятия спазма рекомендуют пероральное введение 0,5-1% раствора новокаина с антибиотиками. Для местного лечения ожога пищевода Жуков М.Д. с соавторами рекомендуют применять жирорастворимую смесь, состоящую из 100,0 растительного масла, 6,0 метацила, 60 мг преднизолона, 3 млн. ЕД антибиотиков широкого спектра действия, 6,0 бикарбоната натрия, 3,0 анестезина и жидкой лидазы.Тщательно эмульгированную смесь дают больным по 1 чайной ложке 5-6 раз в сутки, особенно в первые сутки. После приема смеси в течение 30-40 минут нельзя пить.Ведущее место в лечении ожога пищевода III степени занимает профилактика рубцового стеноза. С этой целью больным, кроме гормонов и гепарина, показано назначение гипербарической оксигенации крови (ГБО). При ожогах пищевода ГБО оказывает противовоспалительное действие, улучшает регенерацию эпителия, под ее действием вследствие дистрофических изменений в соединительной ткани формируются более рыхлые, тонкие и эластичные рубцы. Однако ГБО - это мощный стрессовый фактор, особенно для детей младшего возраста и, кроме выраженного лечебного действия на пораженные ткани, она может вызвать и серьезные осложнения. Поскольку ГБО ускоряет очищение ожоговой поверхности от некротических масс при раннем ее назначении у детей с глубокими и обширными ожогами возможны умеренные, а иногда и профузные кровотечения из раневой поверхности пищевода. Поэтому ГБО можно назначать только на 10-12 сутки с момента получения ожога. Курс лечения состоит из 8-10 сеансов.Для профилактики рубцового сужения пищевода положительное действие оказывает применение ферментных препаратов, например подкожное введение лидазы в область грудины. Действие лидазы основано на том, что она расщепляет гиалуроновую кислоту, при этом уменьшается ее вязкость и увеличивается проницаемость тканей, вследствие чего облегчается движение жидкости в межтканевых пространствах, тормозится развитие рубцовой ткани. Лидазу вводят 1 раз в сутки в следующих дозировках: до5 лет-8-16ЕД, отбдо 10лет-20ЕД,от11 до 14 лет - 32 ЕД. Также можно назначить электрофорез с ронидазой на область грудины. Однако необходимо учитывать, что раннее применение ферментных препаратов у детей с ожогами пищевода противопоказано. Они могут длительно поддерживать острый воспалительный процесс, и поэтому их назначают только на 12-14 сутки с момента ожога.Основным методом профилактики рубцового стеноза пищевода у детей остается раннее профилактическое бужирование пищевода. Всем больным с ожогами пищевода 11-111 степени на 5-6 сутки проводят контрольную ФГДС. В зависимости от степени ожога пищевода лечебная тактика различная: Больным с ожогом пищевода II степени отменяют гормоны, гепарин. Эти дети продолжают получать лишь антибактериальное и местное лечение. Больным с ожогом пищевода I1-III степени (когда эндоскопист не может четко отличить ожог II степени от III) и ожогом III степени общую терапию продолжают в прежнем объеме и с этого срока начинают раннее профилактическое бужирование пищевода возрастными бужами 3 раза в неделю.Применение бужей меньшего диаметра недопустимо, т. к. они только травмируют стенку поврежденного пищевода и не оказывают никакого бужирующего эффекта.Ошибки на первых этапах лечения и несовершенство существующих схем ведения больных приводят в последующем к рубцовым сужениям или непроходимости пищевода в 4 — 9% случаев.Основным методом лечения химических ожогов пищевода, направленным на профилактику рубцового сужения, является раннее бужирование пищевода.Бужирование начинают через день после диагностической эзофагоскопии в тех случаях, когда обнаружены фибринозные наложения (ожог II - III степени), с мягкими эластичными тупоконечными или коническими с утолщениями на конце бужами.Ребенка фиксируют в положении сидя на руках опытного помощника. Подбирают буж, чтобы диаметр его приближался к диаметру возрастного просвета пищевода, но с расчетом на воспалительные изменения в его стенке. Это дает возможность проводить буж по пищеводу без насилия. Сохранность пораженных стенок пищевода при этом не нарушается. Ниже приведены размеры бужей, которыми начинают раннее бужирование у детей разного возраста.Таблица 1. Размеры бужей, которыми начинают раннее бужирование у детей разного возраста.Возраст Номер бужа по шкале ШарьераДо 6 мес 28-306 мес - 1 год30-321-2 года32-362-5 лет36-385-8 »38-40Старше 8 лет40-42Перерывы в бужировании недопустимы, единственным противопоказанием к бужированию является перфорация пищевода с развитием медиастинита.ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА2.1. Материалы и методы исследованияИсследование проводилось на базе отделения эндоскопии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ города Казани.Отделение оказывает плановую и неотложную эндоскопическую помощь детям с хирургической и соматической патологией желудочно-кишечного тракта и бронхо-легочной системы в возрасте от 0 до 17 лет. Ежегодно выполняется более 5000 эндоскопических манипуляций.Отделение оснащено современным фиброволоконным и видео-оборудованием фирм производства "OLYMPUS"(Япония), "PENTAX"(Япония), инструментарием "W.COOK"(США), "Endo-Flex"(Германия), "OLYMPUS"(Япония).Используются современные методы глубокой дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов. В настоящее время в отделении проводится широкий спектрдиагностических и лечебно-оперативных эндоскопических манипуляций:Эзофагогастродуоденоскопия:Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (стационарно)Эндоскопическая коррекция стриктур желудочно-кишечного и биллиарного трактов (врожденных, приобретенных, стриктур анастомозов) с применением баллонной дилатации и прямого бужирования под контролем эндоскопа (амбулаторно+стационарно)Извлечение инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (амбулаторно+стационарно)РХПГ (ретроградная холецистопанкреатография) (стационарно)Биопсия слизистой желудка с проведением Хелпил-теста (выявление геликобактериоза)Биопсия слизистой желудка для гистологического исследованияГастрохромоскопия (определение кислотности) Установка назоэюнального зонда для питания с помощью эндоскопии (стационарно)Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (стационарно)Проведение нити для бужирования пищевода через гастростому (стационарно)Диагностическая и лечебная стимуляция БДС при подозрении на атрезию ж/в путей.В отделении успешно освоен метод «Чрескожной эндоскопической гастростомии» (PEG). В 2011г. PEG (percutanеous endoscopic gastrostomy) в отделении, впервые в республике, была выполнена ребенку 3 лет. Метод рекомендован больным любого возраста с поражением ЦНС (нарушение самостоятельного глотания), патологией пищевода, и т.д. Еюноскопия (начальные отдел):Биопсия слизистой тощей кишки при подозрении на синдром мальабсорбции (целиакию и т.д.)Оценка состояния дуодено - еюноанастомозов.Колоноскопия:Полипэктомия толстой кишки (стационарно) Биопсия слизистой толстой кишки для верификации диагнозов «НЯК» и «Болезнь Крона» и др. (стационарно)Фибробронхоскопия: Извлечение инородных тел трахеобронхиального дерева (стационарно)Санация бронхов. (стационарно)В настоящей работе обобщен опыт лечения детей, поступивших с подозрением на химический ожог пищевода за последние 2 лет (2013-2014 гг.).После купирования острой стадии ожога, которая продолжалась от 2 до 10 дней, всем детям выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию. Распределение детей по степени химического ожога пищевода представлено в табл. 1.Количество детей, которые обращались в отделение в 2013-2014 гг. представлено ниже на диаграммах.Рисунок 1. Количество детей, которые обращались в отделение в 2013-2014 гг.Рисунок 2. Виды ожогов в 2013-2014 гг.Рисунок 3. Распределение по возрастуРисунок 4. Самые тяжелые ожоги**Щелочью и кислотами не достоверная информация врачи не всегда пишут чем ожогРисунок 5. Полученные ожоги по степенямБольные были разделены на две группы. В первую группу включены дети, находившиеся в клинике которым проводили традиционное лечение, принятое в клинике после внедрения в практику фиброволоконной эндоскопии. Во вторую включили больных, которым проводился метод бужирования пищевода по струне- проводнику.Обшеклиническое исследование (выполнено всем больным) включало обнаружение следующих симптомов: данные анамнеза (факт приема или подозрение на прием ребенком прижигающего вещества); боль; гиперсаливация; рвота; затруднение глотания; нарушение голоса; ожог слизистой ротовой полости и кожных покровов; симптомы интоксикации; признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Детей осматривали токсикологи и оториноларингологи. При подозрении на общетоксическое отравление детей госпитализировали в отделении токсикологии. При отсутствии клинических проявлений ожога верхних отделов пищеварительного тракта детей из приемного отделения отпускали домой для амбулаторной ФЭГДС на следующий день. Остальных больных с клиническими проявлениями ожога госпитализировали в отделение торакальной хирургии.Эндоскопическое исследование (выполнено всем детям). Больным с ожогом пищевода П-Ш степени исследование проводили неоднократно. Использовали детские эндоскопы фирмы “Олимпас”, “Пентакс” и “Фуджинон” (Япония) с торцевой оптикой и диаметрами рабочей части 3,5; 5,0; 7,8; 9,0 и 10,0 мм. В зависимости от возраста ребенка, проходимости глотки и пищевода применяли эндоскопы различного диаметра. Всем детям, поступившим с подозрением на химический ожог пищевода, первичную ФЭГДС проводили без наркоза. Исключение составили некоторые больные с ожогом П-Ш степени при подозрении на протяженный стеноз пищевода, которым контрольное эндоскопическое исследование проводили под эндотрахеальным наркозом перед процедурой бужирования по струне-проводнику.У всех детей осматривали пищевод, желудок и 12-перстную кишку в среднем на 3-5 день после поступления. Эндоскопия позволяла определить степень ожога пищевода и его распространенность, а также проводить контроль за эффективностью лечения.Прямая Фарингоскопия (выполнена при подозрении на ожог глотки). Проводится под назофаренгеальным наркозом. Изучали характер воспалительных изменений, наличие и уровень рубцового стеноза глотки, степень рубцового поражения надгортанника, задней и боковых стенок глотки.Прямая ларингоскопия (выполнена при подозрении на ожог гортани). Техника проведения такая же, как при фарингоскопии. Оценивали состояние входа в гортань, надгортанника, голосовых связок.Рентгеноконтрастное исследование (выполнено больным с подозрением на перфорацию или протяженный стеноз пищевода) позволило определить протяженность сужения.