Роль медсестры в профилактике осложнений сахарного диабета.

Сахарный диабет - часто встречающееся заболевание эндокринной системы - является одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено его высокой распространенностью и прогнозом дальнейшего роста, хро¬ническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи.
В России также наметилась тенденция "омоложения диабета", то есть рост заболеваемости в возрастной группе до 6 лет. Средний возраст развития диабета у детей в городе Москве составляет 6,61 лет. Среди вышеперечисленных стран высо¬кого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ...

Введение 3
Глава 1. Сестринский процесс при сахарном диабете 6
1.1. Уровень распространенности сахарного диабета, осложнения среди возрастных групп населения 6
1.2.Особенности и принципы, учитываемые при оказании помощи людям, страдающим сахарным диабетом 9
Глава 2.Роль и обязанности медсестры диабетологического профиля 12
Заключение 22
Список использованных источников 24

Актуальность. Сахарный диабет представляет важную проблему в организации здравоохране¬ния России, связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий: ранней инвалидизацией и смертностью. Его высокая медико- социальная значимость, как среди заболеваний эндокринной системы, так и среди всей группы неинфекционных заболеваний, послужила основанием для изучения нами динамики возникновения числа новых случаев сахарного диабета за последние десять лет в региональном и возрастном аспектах.
Несмотря на то, что эндокринная патология в структуре заболеваемости насе¬ления занимает около 1%, на основании полученных данных установлено, что заболе¬ваемость населения России эндокринной патологией с 1992 по 2002 годы выросла в среднем в 2,6 раза. Следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяже¬нии рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей и подростков (0-17 лет) возросла в 3,5 раза, у взрослых (18 лет и старше)- в 2,3 раза.
При этом обращает на себя внимание неуклонность роста показателей заболе¬ваемости в течение всего периода в обеих возрастных группах и их резкое повыше¬ние (на 100%) за последний год у детей. Связывая данный скачок показателей имен¬но у детей с происходившей в 2002 году всеобщей диспансеризаций детского населе¬ния, можно говорить о существовании реального недоучета заболеваемости населе¬ния России, как в отношении эндокринной, так и других видов патологии, истинные уровни которых выявляются только при наличии специальных исследований (Макси¬мова Т.М., 2002). С другой стороны, возникает вопрос - за счет каких именно заболе¬ваний произошло такое возрастание детской эндокринной патологии, и какая роль при этом отведена сахарному диабету?
Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в ми¬ре насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не ме-нее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахар¬ного диабета, независимо от его типа (Галстян Г.Р., 2004; Сунцов Ю.И. , 2004; Дедов И.И. ,2000).
Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия. В Нижегородской области показатель распространенности СД 1 типа среди детей до 15 лет в 2008 году составил 92,3 случая на 100 тысяч детского населения, темп прироста распространенности за 3 года составил 14,5% [1,2,3].
Указанные тенденции обуславливают ежегодное увеличение численности диспансерной группы у эндокринологов, в основном, за счет больных диабетом, что приводит к высокой нагрузке врача на приеме, не позволяющей уделить достаточного внимания элементам терапевтического обучения.
По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью самоконтролю заболевания [4,5]. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов (ТОП) в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией [6,7,8].
Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствии заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.
Цель исследования: Изучить роль медсестры в профилактике осложнений сахарного диабета.
Объект исследования: сестринский процесс.
Предмет исследования: сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Изучить уровни распространенности сахарного диабета и его осложнений среди различных возрастных групп населения и выявить эпидемиологические особенности заболеваемости, инвалидности и смертности в современных социально-экономических условиях.
2. Рассмотреть сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
Степень научной разработанности проблемы: особенный вклад в разработку проблемы совершенствования системы помощи больным с сахарным диабетом внесли Дроздова, Е.А. «Организация диабетологической помощи населению Амурской области», Манаков, Л.Г. «Обучение больных сахарным диабетом как неотъемлемая часть диабетологической помощи», Платонов, А.В. «Современные аспекты заболеваемости сахарным диабетом населения» Дроздов, Е.А. «Информационно-аналитическая система эпидемиологического мониторинга в диабетологии».

Она ставила следующие цели: снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России по причине сахарного диабета и его осложнений, организацию профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения этой группы больных, повышение продолжительности и улучшение качества их жизни. Эффективность программы, прежде всего, будет определяться активной ее реализацией на региональном уровне. В большинстве регионов уже введены в действие аналогичные территориальные программы (в Карелии, Астрахани), на некоторых территориях только начата их разработка.[17]Обязательным компонентом профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений сахарного диабета является обучение больных методам самоконтроля за содержанием сахара и самовведения лекарственных средств. Прежде эти знания,от которых часто зависела жизнь человека, больные могли получить только индивидуально, и, конечно же, количество обучаемых всегда было в значительной степени ограниченным. Для того чтобы улучшить прогноз заболевания, очень важно начать обучение пациентов сразу после установления диагноза. Сегодня в России работает уже около 500 школ для больных диабетом. Обучение в них ведется по унифицированным программам и наглядным пособиям, которые позволяют подготовить больного так, чтобы он вполне самостоятельно мог адаптировать себе дозу инсулина или таблетированных препаратов, знал, что делать при высоком или низком уровне сахара, т.е. был бы готов к длительному поддержанию стойкой компенсации своего заболевания.Обучение должно включать в себя информацию о заболевании и о том, как с ним жить. У пациента должна сформироваться заинтересованность участвовать в процессе лечения и регулярно посещать врача для обследования. Только таким путем можно достичь наилучшего прогноза. Именно поэтому школа для пациента должна предусматривать в своей работе определенные программы, направленные на психологическую реабилитацию пациента (а в ряде случаев и родственников) и обучению навыкам психологии активности, в первую очередь, общения с собой. Надо не только "снять" трудные состояния, но и научить пациента самоконтролю, самообладанию, самоуправлению настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае с учетом исходного состояния здоровья, менталитета, интеллекта и возраста. Внедрение принципов самоконтроля с учетом психоэмоционального статуса пациентов в практику диабетологии позволит больным большую часть жизни находиться в состоянии стабильной компенсации заболевания, что приведет к повышению эффективности затрат здравоохранения и улучшению качества жизни каждого конкретного пациента.[16]Решение первоочередных задач в отношении сахарного диабета не ограничивается одним созданием программы и организацией школ пациентов. В каждом регионе существуют свои определенные проблемы, касающиеся как организации медицинской помощи, так и других вопросов, разрешение которых требует индивидуального подхода и на данный момент является затруднительным из-за отсутствия внятных эпидемиологических данных, выявленного нами при изучении литературы. Учитывая это, мы посвятили наше исследование подробному анализу сложившейся на российских территориях обстановки относительно заболеваемости и инвалидности сахарным диабетом, а также изучению субъективной оценки больными сахарным диабетом качества оказываемой им медицинской и социальной помощи, для четкого и правильного формирования политики здравоохранения, направленной на корректировку или устранение сложившихся неблагоприятных ситуаций.Глава 2.Роль и обязанности медсестры диабетологического профиляГАУЗ ДРКБ МЗ РТ города Казани - многопрофильная лечебно-профилактическая медицинская организация, предназначенная для осуществления прикрепленному населению своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ имеет 4 этажа, построено по типовому проекту. Рассчитано на 1250 посещений пациентов в день, здесь же на втором этаже находится и женская консультация на 100 посещений пациенток в день.В состав ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ входит 9 отделений: отделение медосмотров, 2 терапевтических (участковой и цеховой (промышленной) медицины), эндокринологическое, лаборатория, рентгенологическое, отделение функциональной диагностики, стоматологический кабинет, отделение реабилитационно – восстановительного лечения.Эндокринологическое отделение на 60 коек было создано в 1971 г. В отделении работает опытные медсестры: трое из них имеет высшую, двое – первую квалификационную категорию.В 1996 г. на базе отделения была создана школа по самоконтролю сахарного диабета, обучение пациентов в которой проводят врачи отделения и клинические ординаторы. С 2001 г. на базе отделения работает кафедра эндокринологии и диабетологии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. С октября 2005 г. на базе  эндокринологического отделения открыт и активно работает кабинет «Диабетическая стопа». В обязательном порядке проводится профосмотр и лечебные манипуляции больных с сахарным диабетом 1,2 типа. При необходимости проводится Эхо-КГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, АД – мониторирование, ХолтерЭКГ, суточное глюкозомониторирование с помощью CGMS.На базе эндокринологического отделения постоянно проводится исследование сахароснижающих препаратов (ПССП, инсулинов). Совместно с сотрудниками кафедры эндокринологии ФУВ РГМУ для улучшение качество работы реанимационных отделений (БИТ, ОРО, нейрореанимация) по выведению больных из состояния кетоацидоза и ком, разработаны и внедрены схемы дозированного введения инсулина с помощью инсулиновых дозаторов и внутривенного введения растворов. Нами проведено исследование изучение уровня знаний, навыков, мотивации на самоконтроль сахарного диабета 1 типа у детей 7-14 лет, а также исследование готовности медицинских сестер к организации и проведению обучения пациентов для обоснования и разработки сестринской организационной модели ТОП.Материал и методы. Уровень знаний, навыков, мотивации детей оценивались по специальной анкете, разработанной автором с участием эндокринолога, педагога, психолога. По данной анкете было опрошено 222 ребенка с СД 1 типа в возрасте 7-14 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы. Исследование готовности сестринского персонала к ТОП проводили по составленной анкете у студентов факультета высшего сестринского образования НижГМА с 1 по 5 курс и интернов, обучающихся по специальности «управление сестринской деятельностью» - 211 респондентов.Обработка данных. Обработка полученных показателей проводилась на персональном компьютере типа IBM PC (Pentium 4) в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р). Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Взаимосвязь между переменными, измеряемыми в ранговой шкале, определялись путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена.В работе использовалось графическое сопровождение полученных данных, созданное при помощи программ Microsoft Word, Microsoft Exсel из пакета Microsoft Office-2003.Результаты и обсуждение. В результате исследования уровня знаний о своем заболевании у детей с СД 1 типа зарегистрирована недостаточная информированность по вопросам, влияющим на адекватный самоконтроль: 46,9% опрошенных не в полной мере владеют знаниями об основных правилах питания; 64,0% детей о возможных причинах наступления гипогликемии; об основных правилах ухода за стопами - 74,2%; характеристиках инсулина короткого действия соответственно 82,0% пациентов с диабетом.Уровень знаний по вышеуказанным вопросам у школьников среднего звена достоверно выше, чем у младших (р<0,01). По большинству вопросов не обнаружено достоверной разности между уровнем знаний у детей с различным стажем заболевания.Анализ вопросов, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, выявил обратное: соблюдение режима питания и постоянное ведение дневника самоконтроля чаще присуще младшим школьникам по сравнению со старшими (78,5% и 52,2%, 42,8% и 27,7% соответственно).Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижаются навыки самоконтроля диабета. Постоянное ведение дневника отмечают около трети опрошенных детей, причем доля школьников достоверно снижается от 41,6% в первые 3 года от начала заболевания до 13,4% со стажем более 7 лет. Соблюдение режима питания свойственно 64,5% школьников со стажем 1 -3 года и 44,2% с длительностью заболевания более 7 лет.Изучение уровня знаний по шкалам карты экспертной оценки показал, что в целом удовлетворительного уровня знаний достигли 83,7% школьников с диабетом. Установлено, что общий балл по карте экспертной оценки увеличивается с возрастом респондентов.Обнаружена прямая корреляционная связь между возрастом детей и уровнем знаний по блокам: общие вопросы по СД 1 типа (r=0,252, р<0,0001), физическая нагрузка (r=0,151, р<0,024), осложнения при СД (r=0,182, р<0,006).Необходимо отметить, что по мере увеличения длительности заболевания повышается уровень знаний по общим вопросам заболевания (r=0,166; p<0,014), а по вопросам техники введения и действия инсулинов снижается (r=-0,180; зависимости от возраста, пола и стажа заболевания, %Рисунок 1. Распределение пациентов с разным уровнем мотивации вp<0,038).Результаты исследования мотивации детей с СД 1 типа на самоконтроль заболевания показали, что только у половины пациентов зарегистрирован высокий уровень мотивации. В соответствии с возрастом обнаружено следующее распределение детей по уровням мотивации: у 57,1% детей в возрасте 7-10 лет и 50,5% возрастной группе 11-14 лет выявлен высокий уровень мотивации. У девочек достоверно выше, чем у мальчиков доля лиц с высоким уровнем мотивации (58,5% и 44,2% соответственно, р<0,03) (рисунок 1). С увеличением стажа диабета средний уровень мотивации на самоконтроль снижается: у детей с длительностью диабета 1-3 года составил 7,0 баллов, со стажем более 7 лет - 5,9 балла (р<0,04).Уровень знаний по всем блокам карты экспертной оценки, за исключением общих вопросов, коррелирует с уровнем мотивации, что свидетельствует о зависимости уровня знаний от сформированных мотивационных характеристик больных.Важнейшей целью лечения СД 1 типа является достижение близкого к нормальному уровня гликемии, что значительно снижает риск развития осложнений. Основным параметром адекватного самоконтроля является гликированный гемоглобин (HbA1c). Средний уровень гликированного гемоглобина у детей исследуемой группы составил 8,51 ±0,12%. Обращает на себя внимание тот факт, что только треть детей с сахарным диабетом 1 типа имели адекватный (по критериям Международной Диабетической Федерации) гликемический контроль (HbA1c до 7,5%).При изучении влияния осведомленности пациентов на адекватный самоконтроль было установлено следующее. Среди детей с недостаточным уровнем знаний о продуктах, содержащих углеводы, а также придерживающихся режима питания, достоверно выше доля больных с показателем метаболического контроля больше 9,0%.При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что среди детей, постоянно ведущих дневник самоконтроля доля школьников с приемлемым уровнем показателя метаболического контроля (до 7,5%) составила 36,7%, против 32,4% пациентов группы ведущих дневник не постоянно.Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день 35,1% опрошенных больных. В этой группе детей отмечено, что показатели до 7,5% имеют 33,3%, а у пациентов, проводящих измерения реже у 29,8%.Низкая доля детей с адекватными значениями гликированного гемоглобина обуславливает высокий уровень распространенности поздних осложнений сахарного диабета - 41,0 на 100 пациентов исследуемой группы. В структуре осложнений на первом месте диабетическая нейропатия. С увеличением возраста респондентов и стажа заболевания достоверно увеличивается распространенность поздних осложнений.Рисунок 2. Сестринская модель терапевтического обучения детей с СДВторой стороной процесса обучения является обучающий персонал. С целью определения уровня знаний и практических навыков медицинских сестер по организации и проведению терапевтического обучения пациентов с СД 1 типа, предпринята экспертная оценка анкет медсестер эндокринологического отделения.Таблица 1.Экспертная оценка анкет медсестер эндокринологического отделенияВопросы анкетыДо занятийПосле обученияДостоверностьКакие из составных частей пищи повышают сахар крови?95,8100,00,08За какое время до еды вводится инсулин короткого действия?55,591,60,001Продукты, быстро повышающие сахар крови.84,797,20,01В каких органах чаще всего проявляются осложнения диабета?48,697,20,001Инсулин вводится подкожно.55,598,60,001Выберите из ниже перечисленных продуктов, те которые повышающие сахар крови.34,790,20,001Какие из перечисленных продуктов содержат 1ХЕ.26,348,60,01Регулярная физическая нагрузка желательна для пациентов с диабетом?62,5100,00,002У каждого ли человека есть сахар в моче?61,197,20,01Необходимо отметить, что только около одной трети медицинских сестер, участвующих в анкетировании имеют приемлемый уровень знаний по терапевтическому обучению пациентов. Обнаружены статистически достоверные положительные корреляционные связи между уровнем знаний по карте экспертной оценки и длительностью обучения, стажем и возрастом респондентов (p<0,05).При изучении готовности сестринского персонала, занимающего различные должности, было выявлено следующее. Главные и старшие медицинские сестры более подготовлены к проведению ТОП, по сравнению с рядовыми медсестрами по вопросам возрастной психологии - 27,0% и 11,6% (р<0,01); терапевтического обучения пациентов - 39,1% и 17,5% соответственно (р<0,002).В результате исследования обнаружено, что у респондентов со стажем работы в профессии более 10 лет достоверно выше уровень знаний в вопросах медицинской психологии (11,3% и 3,4% р<0,02), клинических аспектов СД (39,8% и 20,4%, р<0,003), по сравнению с лицами со стажем работы менее 10 лет.Обучение пациентов и семьи является одним из компонентов сестринского процесса, в связи с ростом распространенности хронических заболеваний в нашей стране, приобретает особый смысл, и должно стать важной частью ежедневной работы сестринского персонала, основного кадрового ресурса системы здравоохранения [22].Обоснованием привлечения сестринского персонала с высшим медицинским образованием к терапевтическому обучению пациентов служат следующие аргументы:Нормативная база: пропаганда медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения является одной из функций медицинских сестер;Содержание подготовки менеджера. В программу обучения входят клинические и психолого-педагогические дисциплины;Зарубежный и немногочисленный отечественный опыт доказал эффективность проведения терапевтического обучения медицинскими сестрами;Дефицит врачебных кадров. В Нижегородской области минимальная диспансерная группа больных сахарным диабетом составляет 650 человек, а в отдельных районах области на одного эндокринолога приходится до 2754 больных сахарным диабетом;Экономический эффект при подготовке кадров. Стоимость подготовки врача равна стоимости подготовки 4 медицинских сестер с высшим образованием.Нами разработана и апробирована сестринская модель терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями (на примере сахарного диабета) (рисунок 3), которая включает:Раздел подготовки сестринского персонала. В НГМА реализуется элективный курс «Медицинская сестра - организатор терапевтического обучения».