Роль медицинской сестры при работе с пациентами на программном гемодиализе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результатом проведенного исследования стало достижение поставленной цели – была изучена роль медицинской сестры в работе с пациентами на программном гемодиализе. Достижение цели было реализовано путем решения поставленных задач исследования. В результате, были сформулированы следующие выводы:
1. Роль медицинской сестры в работе с пациентами на программном гемодиализе заключается в его подготовке к постановке диализного доступа, уходе за доступом и обучении пациента правилам жизни с ним, наблюдении за пациентом во время пребывания его в отделении, контроле за его состоянием перед началом процедуры диализа, во время и после ее проведения, информировании пациента о его состоянии и сущности процедуры гемодиализа, рекомендациях и консультировании по поддержанию диеты и питьевого ре ...

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РАБОТЕ С ПАЦИЕНТАМИ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ 5
1.1 Общие представления о гемодиализе 5
1.2 Особенности деятельности медицинской сестры в работе с пациентами на программном гемодиализе 8
ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ РОЛИ МЕДСЕСТРЫ ПРИ РАБОТЕ С ПАЦИЕНТАМИ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ 20
2.1 Материал и методы исследования 20
2.2 Характеристика базы исследования 21
2.3 Анализ результатов анкетного опроса медицинских сестер отделения экстракорпоральной детоксикации 24
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 31
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 34
ПРИЛОЖЕНИЯ 36

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Хроническая болезнь почек является важ¬ной современной медицинской и социальной проблемой [5, 7]. На сегодняшний день уже ясно, что распространенность дисфункции почек значительно больше, чем предполагалось ранее, и дости¬гает 5-11% в общей популяции а некоторые исследователи полагают, что наблюдающийся в настоя¬щее время прогрессивный рост числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью приобретает характер пандемии [14]. В целом, на начало ХХI века более 42% взрослого населения имело повышенный риск развития хронической болезни почек [15].
В связи с увеличением числа людей со стойким снижением функции почек, возрастает потребность в дорогостоящих и сложных методах лечения, среди которых одним из наиболее эффективных считается программный гемодиализ [10]. Однако, его эффективность в немалой степени зависит от правильности проведения процедуры, а также от ухода за пациентом и соблюдением им основных правил жизнедеятельности – диеты, ухода за сосудистым доступом и т.д. В этом процессе важнейшая роль принадлежит среднему медицинскому персоналу, который принимает непосредственное участие в осуществлении процедуры гемодиализа, уход за пациентом во время пребывания его в стационаре и должен осуществлять разъяснительную работу по поводу основных аспектов и правил жизни на программном гемодиализе.
Между тем, роль медсестры в работе с данным контингентом пациентов остается малоизученной. Современные публикации, посвященные работе с пациентами на гемодиализе, в основном содержат информацию по особенностям их диеты, медикаментозной терапии, психотерапии, основным осложнениям, оценке качества жизни и т.д. Однако, именно от кчества работы медсестры с пациентами на программном гемодиализе зависит не только непосредственно эффективность проводимых процедур, но и частота осложнений, достижение комплаентности пациента, его психоэмоциональное состояние и т.д. Это и определяет актуальность проведенного исследования.
Цель исследования – изучить роль медсестры при работе с пациентами на программном гемодиализе.
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты роли медицинской сестры в работе с пациентами на программном гемодиализе.
2. Проанализировать практическую реализацию роли медсестры при работе с пациентами на программном гемодиализе.
3. Разработать рекомендации по повышению роли медсестры при работе с пациентами на программном гемодиализе.

Велика роль медицинской сестры и в проведении непосредственно самой процедуры гемодиализа. Следует отметить, что до начала программного диализа необходимо создать сосудистый доступ.При этом до начала операции по его созданию медсестре следует хорошо проинформировать пациента о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления. Роль медсестры в послеоперационном уходе за фистулой и протезом состоит, прежде всего, в том, что тотчас после хирургического вмешательства, а затем регулярно (поначалу каждые полчаса) область операции следует осмотреть для выявления:•    избыточного кровотечения;•    отека;•    теплой кожи конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;•    наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле.Обо всех выявленных отклонениях медсестра должна немедленно сообщить врачу. С целью предотвращения тромбоза медсестра должна следить за тем, чтобы артериальное давление пациента поддерживалось на приемлемом уровне и не возникала дегидратация. Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека конечности. Поскольку хороший уход за фистулой или протезом позволяет поддерживать сосудистый доступ в рабочем состоянии, то медсестра должна обучить пациента обращению с доступом, что является для него жизненно необходимым. Медсестра обязана объяснить пациенту относительно доступа следующее:•    Проверять доступ на наличие трели или шума не реже одного раза в день.•    Не носить на руке украшений, тугих ремешков или сдавливающей руку одежды.•  На фистульной руке не носить тяжелых предметов.•    Фистульную руку не подвергать воздействию избыточного тепла или холода.•    Никогда и никому не разрешать измерять на фистульной руке кровяное давление, пунктировать вены или вводить какие-либо препараты.• Не спать на фистульной руке.•    Можно выполнять фистульной рукой легкие упражнения для кисти и руки для ускорения созревания фистулы и более легкой её доступности.•  Доступ использовать только для гемодиализа.•    Перед гемодиализом кожу над доступом следует вымыть водой с мылом.•    Фистульная рука всегда должна быть чистой. Необходимо осматривать доступ на наличие признаков инфекции, боли, отека, покраснения, уплотнения или гноя.•    О наличии симптомов инфекции или отсутствия трели или шума немедленно сообщать в отделение гемодиализа. Промедление даже в течение пары часов может привести к тому, что фистулу уже невозможно исправить [2].Во время проведения процедуры гемодиализа медсестра, находящаяся около больного, безотрывно контролирует его состояние, каждые 15 мин измеряет частоту пульса и дыхания, артериальное давление, полученные данные сразу заносит в карту гемодиализа. В целом оценка пациента медсестрой при выполнении гемодиализа включает:•    Клиническую оценку пациента, включая сухой вес, степень гидратации и витальные показатели•    Рассмотрение вопросов, связанных с гемодиализом: доступ к циркуляции, прескрипцию, результаты анализов крови, диализатор, соединение, скорость кровотока, антикоагуляцию, состав диализата, объем удаляемой жидкости, время гемодиализа•    Обзор анализов крови, определение необходимости назначения препаратов крови или медикаментов•    Психологическая поддержка пациента и его родственников  В течение всего гемодиализа медсестра следит за состоянием и стерильностью артериовенозного шунта. Постоянно осуществляется контроль за свертывающей системой крови, в обязанности медсестры входит и периодическая отправка крови на анализ в лабораторию. Непосредственно перед диализом и после него больного взвешивают на специальной кровати-весах. В обязанность медсестры, проводящей гемодиализ, входит также обработка шунтов после их извлечения (вначале проточной водой, затем в течение суток в 6% растворе перекиси водорода, после чего вновь промывание проточной водой и кипячение в течение 20 мин).Особо тщательного ухода требуют больные после гемодиализа. В течение первых суток после него медсестра должна не реже чем каждые 3 ч (а при необходимости и чаще) измерять больному частоту пульса, артериальное давление, температуру тела. Необходимо также пристально следить за повязками, наложенными в месте установки артериовенозного шунта, чтобы не пропустить кровотечения из него [5].Также при обслуживании гемодиализного пациента медсестра должна уделять внимание нутриционной поддержке и советам по диете, которым он должен следовать на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Правильное питание является важной частью при лечении гемодиализом, поскольку между процедурами в организме накапливаются токсические продукты обмена, которые могут существенно ухудшить самочувствие и состояние здоровья пациента. Поэтому пациент ежедневно должен обращать внимание на потребление белков, фосфора, калия, натрия и ограниченного количества жидкости, а также дополнительно потреблять витамины и препараты с минеральными веществами. Белки – пациентам рекомендуется потреблять натуральное мясо, мясо домашней птицы, яйца. При этом следует избегать употребления мясных продуктов в вакуумной упаковке, печени, плавленых сыров, рыбных консервов и рыбы с мелкими костями. Несмотря на то, что перечислены продукты также являются источниками белка, в них высокое содержание фосфора. Между тем, накопления фосфора в организме может проявиться в виде такого неприятного для пациентов симптома как распространенный зуд кожи. Уремический зуд наблюдается у многих пациентов, получающих хроническую диализную терапию при ТПН  [8, 12]. Зуд сам по себе не представляет угрозы для жизни, однако его симптомы отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов, страдающих уремией [10, 11]. Заболевание является источником серьезного беспокойства, как для пациента, так и для лечащего врача, поскольку до сих пор не найдено эффективное средство для уменьшения зуда. В связи с тем, что приступы уремического зуда чаще всего приходятся на ночное время, ожидается, что зуд может оказывать отрицательное влияние на качество сна и в конечном счете сказываться на физической и психической деятельности [7]. С этим заболеванием связывают слабые результаты лечения и повышенный риск смертности, который, вероятно, связан с расстройством сна.Рекомендуется ограничить и потребление продуктов богатых калием, потому что излишний калий в организме может быть причиной серьёзных нарушений ритма сердца, которые могут привезти даже к остановке сердца. С этой целью пациентам следует избегать таких продуктов как некоторые фрукты (бананы, виноград, авокадо), сухофрукты (шиповник, урюк, курага), горох, бобы, орехи и шоколад. Желательно использовать консервированныеили замороженные фрукты. Следует также ограничить потребление овощей – до 200 гр. в день.Пациентам на программном гемодиализе необходимо ограничить потребление поваренной соли – до 2-3 гр. в день. Кроме того, медсестра должна акцентировать внимание пациента на необходимости ограничивать потребление жидкости. При этом больной должен ежедневно контролировать свой вес – между сеансами гемодиализа прибавка массы тела не должна превышать 2 кг. В тех случаях, когда сам пациент или медицинский персонал отмечает отклонения от рекомендованного водного режима (увеличивается междиализная прибавка в весе, нарастает гипертония, одышка, отеки), следует в течение нескольких дней провести тщательный учет всей потребляемой жидкости. При этом необходимо заполнить «водные дневники», составляемые по типу пищевых. При подсчете суточного потребления жидкости больной должен учитывать не только все напитки, но также йогурты, супы, бульоны и т.д. Помимо тех ограничений, которые накладывает сама почечная недостаточность, на характер питания могут повлиять часто наблюдающиеся у многих больных жажда, тошнота, рвота, снижение аппетита, извращения вкуса, поносы или запоры. Однако правильно выбранная частота приема пищи, особенности приготовления блюд, предпочтение или, наоборот, отказ от тех или иных продуктов нередко помогают уменьшить эти симптомы. Уменьшению выраженности тошноты и рвоты способствует соблюдение следующих правил: необходимо есть малыми порциями, но часто, чередуя прием сухой и жидкой пищи; утром, лежа в постели, целесообразно съесть несколько крекеров, или других продуктов, содержащих сухие углеводы; переходить к приему жидкой пищи тогда, когда сухая пища не вызвала значительного усиления тошноты или других неприятных явлений; при первых ощущениях голода немедленно начинать прием пищи; необходимо избегать употребления жиров и жирной пищи; не следует использовать блюда с большим количеством приправ. Снижение или даже потеря аппетита и изменения вкуса, появляющиеся у многих пациентов, тоже поддаются диетической коррекции. Пациент должен стараться есть как можно чаще, но малыми порциями – даже тогда, когда этого не хочется. На фоне приема пищи аппетит может улучшиться. По возможности, следует отложить прием пищи, когда больной чем-то расстроен, нервничает или угнетен. Способствовать повышению аппетита у ряда пациентов может использование приправ и пряностей. Для больных с ХПН нередко характерен неприятный вкус во рту. Попытаться уменьшить эти ощущения можно с помощью полоскания рта, чистки зубов и языка, использования жевательной резинки, леденцов и карамели (лучше с привкусом лимона). Можно также попробовать пососать ломтик лимона или наоборот - прополоскать рот слабым раствором питьевой соды. Важным направлением деятельности медсестры по уходу за пациентами на программном гемодиализе является его консультирование по психологическим проблемам, касающимся трудоспособности, потере доходов, здоровью, потере сексуальной функции, снижению самооценки, депрессии. Пациент должен знать, что такие реакции как раздражительность, рассеянность, забывчивость, нарушение сна, депрессия, гнев и повышенная утомляемость могут быть результатом накопления токсинов. Но совершенно нормальным является и если пациент продолжает испытывать подобного типа ощущения даже после начала диализа и удаления токсинов из крови. При этом пациенту рекомендуется осознавать, прорабатывать и выражать те чувства, которые мешают ему жить обычной жизнью, так как делая это, ему будет легче адаптироваться. Также пациенту рекомендуется посещать психотерапевта или психолога – это может быть наиболее эффективным путем к улучшению эмоционального состояния. Также следует обсуждать свои чувства с членами семьи, лечащим врачом, другим медицинским персоналом, пациентами.  Медицина на сегодняшнем этапе располагает большим арсеналом современных антидепрессантов и других психотропных средств, которые быстро облегчат Ваше состояние при минимуме побочных эффектов.В целом, медицинская сестра, информируя пациента о его заболевании и потребности лечения, обучая его методике взвешивания, оценки суточного объема мочи, ведения «водного дневника», составления диеты и т.д. должна, по мере возможности, вовлекать пациента в процесс ухода за ним самим, чтобы обеспечить в какой-то степени самообслуживание и независимость.Таким образом, деятельность медсестры при работе с пациентом на программном гемодиализе весьма многообразна. Она включает подготовку пациента к постановке диализного доступа, уход за доступом и обучение пациента правилам жизни с ним, регулярное наблюдение за пациентом во время пребывания его в отделении, контроль за состоянием пациента перед началом процедуры диализа, во время и после ее проведения. Кроме того, медсестра должна предоставить пациенту информацию о его состоянии и сущности процедуры гемодиализа, дать ему советы по поддержанию специфической диеты и питьевого режима, оказывать психологическую поддержку как самому пациенту так и его родственникам, обучить их методам самоконтроля за состоянием больного на гемодиализе.ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ РОЛИ МЕДСЕСТРЫ ПРИ РАБОТЕ С ПАЦИЕНТАМИ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ2.1 Материал и методы исследованияС целью изучения роли медсестры в работе с пациентами на программном гемодиализе было проведен исследование в отделении экстракорпоральной детоксикации ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. Материалами исследования служили результаты анкетного опроса медицинских сестер отделения с помощью специально разработанной анкеты (приложение 1). В опросе приняли участие 10 медицинских сестер. Возраст опрошенных варьировал от 25 до 47 лет и составил в среднем 35,29±1,11 г. Распределение медсестер в соответствии со стажем работы представлено на рисунке 2.Рис. 2 Распределение опрошенных медсестер в соответствии со стажем работыИз данных диаграммы следует, что практически половина опрошенных медсестер (40,0%) имели стаж 5-7 лет. А целом доля медсестер чей стаж работы превышал 5 лет, составила 50,0%.Распределение медсестер в соответствии с квалификационными категориями представлено на рисунке 3.Рис. 3 Распределение опрошенных медсестер в соответствии с квалификационными категориямиНа рисунке видно, что у подавляющего большинства медсестер отделения (80,0%) имелась квалификационная категория. При этом у 300% из них категория была первой, а еще у 30,0% - высшей.Для обработки результатов исследования использовались методы вариационной статистики. В ходе статистической обработки использовались следующие показатели:Для качественных признаков – доля (р), соответствующая частоте выявления признака в выборке (в процентном выражении).Для количественных признаков – среднее (М), ошибка среднего (m),Таким образом, в исследовании приняли участие медсестры отделения экстракорпоральной детоксикации. Их характеристики свидетельствуют о том, что они являются квалифицированными специалистами с достаточно большим стажем работы, что повышает надежность полученных результатов.2.2 Характеристика базы исследованияОтделение экстракорпоральной детоксикации ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ было организовано в 1993 г. и является единственным в республике Татарстан детским отделением гемодиализа. Отделение развернуто на 5 диализных мест, но в дальнейшем планируется его расширение.  В отделении оказывается помощь всем детям РТ, страдающим острой и хронической почечной недостаточностью. В задачи отделения входит:оказание специализированной реанимационно-детоксикационной помощи больным, поступающим в ДРКБ из г. Казани, районов республики с тяжелой соматической и хирургической патологией – хроническая и острая почечная недостаточность, экзо- и эндогенные отравления, аутоиммунные заболевания и т.д.;проведение специализированной и заместительной терапии в комплексном лечении больных онкогематологического, соматического и хирургического профиля с применением гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, перитонеального диализа, плазмафереза, лечебного и донорского лейкоцито- и гранулоцитофереза, донорского тромбоцитофереза, ультрафиолетового облучения крови; оказание неотложной специализированной и консультативной помощи больным детям в районах РТ по линии санитарной авиации; плановая консультативная и лечебно-методическая помощь в г. Казани и районах РТ.За годы работы в отделении пролечено более 520 пациентов от 0 до 15 лет, проведено около 16 000 процедур.В структуре заболеваний пациентов, поступающих в отделение, преобладают больные с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом (рис. 4). Рис. 4 Нозологическая структура контингента пациентов отделения экстракорпоральной детоксикацииПри анализе данных диаграммы было выявлено, что наибольшую долю в структуре нозологий составляют случаи хронического гломерулонефрита – 61,83%. На втором месте в структуре находится хронический пиелонефрит, а остальные заболевания встречаются в единичных случаях.Виды осложнений, выявленных у пациентов на программном гемодиализе, представлена на рисунке 5.Рис. 5 Виды осложнений, выявленных у пациентов на программном гемодиализеИз данных диаграммы следует, что наиболее частым осложнением у пациентов на программном гемодиализе являются анемия и артериальная гипертензия – они выявляются практически у всех больных. Также довольно часто – у пятой части пациентов – отмечается хронический вирусный гепатит В. Остальные осложнения диагностируются в единичных случаях.В отделении работает 1 врач и 10 медсестер.С 1998 г. отделение полностью работает на бикарбонатном концентрате, который является более физиологичным, чем распространённый сейчас в России ацетатный диализный концентрат. Приготовление и контроль электролитного состава готового концентрата проводится в лаборатории отделения гемодиализа. Сосудистый доступ у большинства больных осуществляется через артериовенозную фистулу, сформированную, как правило, в нижней трети недоминирующего предплечья. У вновь поступивших больных процедуры гемодиализа сначала проводятся посредством артериовенозного шунта, а затем - на сформированной артериовенозной фистуле. последние годы все чаще в качестве острого сосудистого доступа используется установка двухпросветного подключичного катетера с последующим формированием артериовенозной фистулы.