Диплом. Гистоплазмоз.

Теория. Гистоплазмоз. ...

ГЛАВА ПЕРВАЯ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИСТОПЛАЗМОЗА

1.1. Этиология, эпидемиология и патогенез гистоплазмоза
1.2. Клиническая картина при гистоплазмозе

ВВЕДЕНИЕ

Гистоплазмоз (histoplasmosis; синонимы: болезнь Дарлинга, цитомикоз Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз) – хронический системный, преимущественно эндемический микоз, возбудителями которого являются грибы Histoplasma capsulatum или Histoplasma duboisii, паразитирующие внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы. Это глубокое грибковое поражение организма человека, начинающееся с поражения бронхо-легочной системы, при этом возбудитель инфекции мигрирует по крови и поражает кожные покровы, слизистые оболочки, печень, селезенку и костный мозг.
У иммунокомпетентных лиц гистоплазмоз протекает в виде самоограничивающейся инфекции дыхательных путей. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от легких и латентных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся смер тью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза. Заболевание не контагиозно.
Гистоплазмоз впервые описан американским патологоанатомом С. Дарлингом (1905, 1906), который ошибочно отнес возбудителя болезни к простейшим ввиду его сходства с лейшманиями. Грибковая природа гистоплазмы установлена Э. Роша-Лимой в 1913 году; культура возбудителя получена в 1934 году Де Монбреном. В 1941 году Ван-Пернис с сотрудниками приготовили так называемый гистоплазмин из культуры Histoplasma capsulatum; в 1949 году Эммонс выделил возбудителя из почвы. Это позволило проводить клинико-эпидемиологические исследования, установить эндемическое и географическое распространение болезни. В 1945 году Пальмер и Христи установили связь между чувствительностью к гистоплазмину и образованием множественных кальцинатов в легких у людей, не болевших туберкулезом, но перенесших гистоплазмоз, даже бессимптомный.
Гистоплазмоз выявлен в странах всех континентов (Приложение 1) в виде спорадических случаев, эндемичен в США, Канаде, большинстве стран Южной Америки, на Филиппинских островах, все чаще выявляется в Африке, Азии, Австралии. Не так много случаев описано в Европе (Австрия, Англия, Болгария, Венгрия, Италия, Испания, Румыния, СНГ и другие). В США, например, инфицировано около 40 000 000 человек, ежегодно инфицируется около 500 000 человек, сотни больных нуждаются в госпитализации, смертность – 75 человек в год, наибольшая среди детей и стариков.
К началу ХХІ века гистоплазмоз был зарегистрирован почти в 90 странах всех континентов, кроме Антарктиды, тогда как из почвы (среда обитания гриба в естественных условиях) патоген выделен более, чем в 20 странах. В период дождей гистоплазма размножается в почве, после окончания периода дождей споры рассеиваются во внешней среде. В странах СНГ достоверные случаи гистоплазмоза – «завозные». Описаны заболевания среди работников лабораторий. В России первые случаи гистоплазмоза были описаны A.M. Ариевичем и З.Г. Степанищевой.
Гистоплазмозом чаще всего болеют дети младше двух лет и старики после 60-ти лет, выделяют также группу риска, т.е. группу здоровых людей наиболее подверженных к инфицированию, в первую очередь фермеры, строительные рабочие, спелеологи.
Кроме этого, заболеванию гистоплазмозом подвержена группа людей, которые имеют хронические заболевания: ВИЧ-инфицированные, онкобольные, больные сахарным диабетом, лица после трансплантации органов.
Если инфекция распространилась по всему организму без адекватного лечения 80% больных погибают в течении года, при наличии сопутствующего хронического заболевания летальность достигает 100%. При своевременной правильной диагностике и лечении гистоплазмоза наступает выздоровление. Выздоровление от гистоплазмоза сопровождается развитием стойкой невосприимчивости.
Эти факты, а также многообразие клинических проявлений, трудности диагностики позволяют полагать, что гистоплазмоз встречается, по-видимому, не так редко, как диагностируется.
В последнее время гистоплазмоз стал более распространенным заболеванием на территории Российской Федерации, поэтому актуальность исследования этой болезни немаловажна.
Целью данного исследования является изучение и анализ особенностей гистоплазмоза как заболевания.
Исходя из цели, задания исследования следующие:
1) изучить этиологию, эпидемиологию и патогенез гистоплазмоза;
2) рассмотреть клиническую картину протекания основных форм гистоплазмоза;
3) провести анализ и изучить статистические данные по данному заболеванию за 2012–2014 гг.
4) охарактеризовать основные методы диагностики и лечения, а также тенденции выздоровления при использовании данных методов.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ заболеваемости гистоплазмозом за последние три года, а также изучены методы его диагностики, лечения, оценена их эффективность.
Теоретическое и практическое значение работы
Изложенные в работе материалы могут быть использованы в теоретической медицине, в частности в микробиологии, эпидемиологиии.
Результаты данных исследований можно использовать при работе в медицинских здравоохранительных учреждениях, а также при преподавании медицины в медицинских училищах, колледжах, школах.
Объект изучения – гистоплазмоз.
Предмет изучения – особенности протекания гистоплазмоза и методы его лечения.
Методы, которые были использованы при написании данной работы: анализ литературных источников и источников сети Internet, анализ заболеваемости гистоплазмозом за 2012–2014 гг. и методов его диагностики и лечения.

В очаге поражения тканевые формы окружены гранулемой, богатой гигантскими многоядерными клетками, содержащими паразитов.Гистоплазмоз – природно-очаговая болезнь. Гистоплазма обитает в почве, особенно унавоженной пометом птиц (домашних и диких, например, куры, скворцы) и летучих мышей. Заражение людей, а также животных, в том числе грызунов, происходит аэрогенным путем – вдыхание пыли со спорами гистоплазмы.Гистоплазмоз не контагиозен, передачи от человека человеку и от животных человеку не наблюдается. Болеют чаще сельские жители, земледельцы, рабочие птицеферм, трактористы, шахтеры, строители дорог, геологи и другие, а также спелеологи, туристы, посещающие пещеры, населенные летучими мышами. В распространении болезни играют роль тип почвы, ветры, песчаные бури. Наиболее крупные очаги гистоплазмоза находятся в долинах рек.Патогенез определяется свойством гистоплазмы избирательно поражать ретикулоэндотелиальную систему и размножаться внутри клеток, вызывая их разрушение, что при гематогенном распространении обусловливает образование очагов некроза в различных органах и тканях. Большое значение, особенно в патогенезе диссеминированного гистоплазмоза, имеют иммунологическая реактивность, сопутствующие болезни (туберкулез, диабет, болезни крови, ретикулоэндотелиальной системы). Имеют значение пол и возраст: мужчины болеют вдвое чаще женщин, дети вдвое чаще взрослых. У детей, по данным некоторых авторов, возможно первичное поражение желудочно-кишечного тракта, что, однако, оспаривается другими исследователями. Гистоплазмоз нередко сочетается с другими болезнями ретикулоэндотелиальной системы – саркоидозом, лейкозами, ретикулезами и с туберкулезом.Клеточный иммунитет является важным фактором возникновения заболевания, поскольку тяжелое диссеминированное заболевание чаще наблюдается у детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией, больных с лимфомами и лейкемией.Инкубационный период составляет 5–18 суток, при распространенном (диссеминированном) гистоплазмозе – не меньше 2х месяцев. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.H. capsulatum не может быть выявлен в культуре или гистологически в поражениях, существующих более 6 недель, так как в патогенезе заболевания главную роль играют клеточный и, в меньшей степени, гуморальные механизмы иммунитета.Гистоплазмоз имеет морфологическое сходство с туберкулезом, при гистоплазмозе наблюдаются все формы воспалительной реакции тканей, вплоть до некроза, фиброза и кальцинации, в зависимости от локализации очага, массивности инфекции, реактивности организма. Гистоплазмы быстро внедряются в легочную ткань, вызывая формирование первичного легочного очага. Возбудитель размножается в клетках макрофагальной системы. Далее гриб может диссеминировать в лимфатические узлы средостения, вызывая в них воспалительный процесс, а оттуда – в печень и селезенку, где образуются инфильтраты-гранулемы. Последние некротизируются, изъязвляются или петрифицируются. Микроскопически отмечается гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов, в протоплазме которых содержатся грибы. Признаки гнойного воспаления, как правило, отсутствуют.Первичный аффект в легком имеет вид плотного очага размером 2×3 см, треугольной формы. На разрезе видны мелкие серовато-белые узелки с обызвествлением в центре, расположенные перибронхиально. Первичный легочный комплекс сопровождается поражением прикорневых лимф, узлов, где образуются такие же узелки. При массивной инфекции преобладает экссудативная реакция. В тяжелых случаях, при вторичном, диссеминированном гистоплазмозе легких, в центре пневмонических очагов развивается казеозный некроз, в регионарных лимфатических узлах – эпителиоидные бугорки с некрозом в центре. Нередко встречается сочетание пневмонических очагов, экссудативного плеврита и каверны. Лимфогенно-гематогенная диссеминация гистоплазмы часто наступает уже при формировании первичного легочного комплекса, такие же гранулематозные очаги развиваются в других внутренних органах, коже, слизистых оболочках. Исходом очагов гистоплазмоза в легких и других органах является их обызвествление, которое выражено более интенсивно, чем при туберкулезе.У детей наблюдается формирование очагов кальцификации в лимфоузлах корня легкого или в легком, у взрослых может формироваться фиброзный очаг.У небольшой части больных возможно формирование хронической фиброкавернозной пневмонии, а также гематогенной диссеминации гриба по всему организму с поражением многих органов (маленькие дети, иммуносупрессированные и больные СПИДом). Процесс быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к аллергической перестройке организма и выработке специфических антител (что выявляется при внутрикожной пробе с гистоплазмином).Гистологически наблюдают три типа поражений: 1) наличие гистиоцитов с дрожжевидными клетками гистоплазмы внутри (без реакции окружающей ткани); 2) некротические изменения вокруг гиперплазированных ретикулоэндотелиальных клеток в селезенке (рис. 3), печени, лимфатических узлах, костном мозге с элементами гистоплазмы внутри; Рис. 3. Микропрепарат селезенки: стрелкой указаны дрожжевидные клетки Histoplasma capsulatum, расположенные внутриклеточно (окраска реактивом Шиффа).3) преимущественное поражение тканей в виде гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток, отдельных гигантских клеток типа клеток Лангханса, в которых обнаруживаются клетки гистоплазмы.1.2. Клиническая картина при гистоплазмозеТяжесть заболевания гистоплазмозом определяется количеством попавших в легкие возбудителей и иммунным статусом человека. Среди иммунокомпетентных лиц только у 1% пациентов, вдохнувших небольшое количество возбудителей, развиваются симптомы заболевания, в то время как у людей, подвергнувшихся массированному воздействию возбудителя, симптомы появляются в 50–100% случаев; прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз обнаруживается только в одном из 2000 случаев острой инфекции.Исходя из путей заражения, наиболее часто встречающиеся формы гистоплазмоза – первично легочные, кожные, реже – пищеварительного тракта; другие формы заболевания являются результатом диссеминации возбудителя из первичного очага. При диссеминации возможно поражение любых органов и тканей, в том числе и глаз.По клиническому течению выделяют следующие формы:• Острый гистоплазмоз легких (встречается чаще всего): а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные формы (легкая, средней тяжести, тяжелая).• Хронический прогрессирующий (кавернозный) гистоплазмоз легких.• Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий).• Хронический диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи).В международной классификации соответственно выделяют следующие формы гистоплазмоза (табл. 1)Таблица 1. Классификация гистоплазмозов по МКБ-10Классификация МКБ-10Пример формулировки диагнозаВ39 ГистоплазмозВ 39.0 Острая легочная инфекция, вызванная Histoplasma capsulatumПервичный острый легочный гистоплазмоз с поражением нижней доли и плевры правого легкогоВ 39.1 Хроническая легочная инфекция, вызванная Histoplasma capsulatumХронический легочный гистоплазмоз с поражением средних и нижних отделов обоих легких, пневмофиброз средней доли, спленомегалия, поражение слизистой гортаниВ 39.3 Диссеминированный гистоплазмозГистоплазмоз с диссеминацией в легкие, гепатоспленомегалия, поражение слизистой рта, кожи. ВИЧ-инфицированностьВ 39.4 Гистоплазмоз неуточненныйГистоплазмоз без точного указания формы или локализацииВ 39.5 Инфекция, вызванная Histoplasma duboisiiПервичный острый легочный гистоплазмоз с поражением правой верхней доли, вызванный Histoplasma duboisiiВ 39.9 Гистоплазмоз неуточненныйПервичный внелегочный гистоплазмоз наблюдается очень редко, поражения кожи, слизистых оболочек, кишечника представляют обычно проявления диссеминированного гистоплазмоза.Различают два основных типа: первичный гистоплазмоз легких – часто встречающийся, доброкачественный, и вторичный диссеминированный прогрессирующий гистоплазмоз – редкий, тяжелый, часто смертельный тип болезни.Первичный гистоплазмоз легких у 80% инфицированных протекает бессимптомно. Первичный легочный комплекс по величине и форме очень похож на первичный туберкулезный комплекс, выявляется в виде небольшого ограниченного субплеврального очага чаще всего в нижней и средней долях легких. Первичный гистоплазмоз легких распознается обычно лишь методом внутрикожной пробы с гистоплазмином, но, несмотря на бессимптомное течение, у многих больных через 3–5 лет в легких развиваются множественные мелкие кальцинаты (обызвествление бугорков), иногда обнаруживаемые в суставах, печени и селезенке (рис. 4). У 20% инфицированных первичный гистоплазмоз легких сопровождается общими симптомами различной тяжести.Рис. 4. Микроскопическая картина экссудата из коленного сустава: Histoplasma capsulatum в лейкоцитах указана стрелками.При легких формах самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3–4 дня), а общая длительность лечения составляет 2–3 недели. Часто у детей легкая форма протекает по типу гриппозной инфекции с симптомами простуды, острого легочного заболевания, характеризующегося лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечными болями, болью в груди и непродуктивным кашлем. Длится несколько недель и имеет тенденцию к самоизлечению, но возможны рецидивы.В легко протекающих случаях у взрослых клиническая картина проявляется катаром верхних дыхательных путей с небольшим повышением температуры тела, кашлем, головной болью в течение недели. В более тяжелых случаях наблюдается лихорадка ремиттирующего типа, озноб, пот, кашель с гнойной мокротой, иногда с кровью, головная боль, слабость, анорексия. В легких – инфильтраты одиночные и множественные по типу бронхопневмонии, лобулярной, лобарной пневмонии с регионарной лимфаденопатией. Физикальные данные минимальны; клиническая и рентгенологическое картина сходны с атипической пневмонией, туберкулезом легких; инфильтрат при гистоплазмозе локализуется в нижних и средней долях легких, позднее инфильтрат рассасывается или обызвествляется. Течение болезни – несколько недель, месяцев. Тяжелые случаи острого первичного двустороннего гистоплазмоза легких наблюдались во время вспышек инфекции в эндемических очагах.Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40–41 °С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки – 2–6 недель.