карта динамического наблюдения

Карта динамического наблюдения"черепно мозговая травма"
2014г. Ревда.
оценка 5 ...

II. Субъективное обследование
Жалобы пациента на момент поступления в стационар:
Сильная головная бльполученная в результате падения
Anamnesmorbi
Больная была доставлена 12.05.2014 СМП в хирургическое отделение из-за полученной травмы в результате падения .
Anamnesvitae

Перенесенные заболевания:отрицает
Вредные привычки: отрицает
Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает
Аллергологический анамнез спокоен.
Наследственность: отрицает.
Гемотрансфузий:отрицает
Духовный статус:

I. Паспортные данные
Ф.И.О.:Клинова М.И
Полных лет: 40
Настоящее место жительства: г. Первоуральск
Место работы:Домохозяйка
Отделение:Хирургическое
Кем направлен: Бригадой скорой помощи
Клинический диагноз:ЧМТ

05.14)- Цвет: соломенно-жёлтый- Прозрачность: прозрачная- Реакция: кислая - Удельный вес: 1000 м/м- Белок: отр- Сахар: отр- Лейкоциты: 3 в поле зрения (норма 1-3)- Эритроциты: 1 в поле зрения (норма 0-1)- Цилиндры: 1- Слизь: отр- Соли: отрЗаключение по данным лабораторного и инструментального исследования.Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (02.04.2013 лейкоциты - 16·109 /л) IV. Нарушенные потребности по Маслоу:Быть здоровым Нормально дышать Пить, естьВыделять ДвигатьсяПоддерживать температуру телаПоддерживать общениеСпать, отдыхать Одеваться, раздеватьсяБыть чистымИзбегать опасностиРаботать V. Сестринские проблемыНастоящие проблемы (до операции): гематома головного мозгаПриоритетные проблемы (до операции): гематома головного мозгаПотенциальные проблемы (до операции): гематома головного мозгаПотенциальные проблемы (после операции) : летальный исход.Планирование помощи, направленной на решение выявленных проблемКраткосрочная цель: убрать гематому.Долгосрочная цель: Выполнение плана сестринского вмешательства:Предоперационный период- Обеспечить пациенту постельный режим.- Выполнять все назначения врача.- Подготовить пациента к проведению исследований.- Провести гигиеническую ванну за 1 час до операции.- Провести широкое бритьё операционного поля за 2 часа до операции- Обеспечить пациента лёгким ужином не позднее 7 часов вечера перед операцией.- Помочь пациенту почистить зубы в день операции- Провести катетеризацию мочевого пузыря.- Провести премедикацию за 30 минут до операции.Послеоперационный период:- Транспортировка пациента из операционной в реанимационное отделение. ( Перекладывание пациента бережное профилактика шокогенных рефлексов)- Положение пациента в постели, лёжа на спине, без подушки, голова повернута на бок (профилактика аспирации рвотными массами), на область операционной раны, по назначению врача, пузырь со льдом (профилактика вторичного раннего кровотечения) - Строгий контроль за состоянием пациента в первые часы после операции.- Обеспечить пациенту строгий постельный режим до полного восстановления состояния.- Объяснить пациенту, что после операции вставать нельзя.Уход за швами:- Ежедневные перевязки.- Осмотр швов.- При покраснении или появлении выделений из раны немедленно позвать врача.- Обработка швов перекисью водорода, затем бриллиантовой зеленью или марганцем.- Сохранять стерильность материала.Оценка полученных результатов: состояние удавлетворительноеVI. Лист динамических наблюденийОсновные потребностиДни13.05.1413.05.14Общее состояниеУд.Уд.СознаниеясноеясноеЧДД1819Пульс7073АД100/60110/70ПоложениеВынужденное.вынужденноеЛичная гигиенаУдовлУдовл.Физ.активностьудудVII. Лист врачебных назначений1 ЦефтриоксонRp.: Sol. Ceftriaxoni 0,5 D.t.d. № 10 in amp. D. S. Для в/в инъекции 0.25 или 0.5 г растворяют в 5 мл, 0,9% NaClФармакологическое действие:Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий.  Отличается устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмовСостав и форма выпуска: порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введенияПоказания:  инфекции органов брюшной полости (перитонит, воспалительные заболевания ЖКТ, желчевыводящих путей, в т.ч. холангит, эмпиема желчного пузыря), инфицированные раны и ожоги. Профилактика послеоперационных инфекций.