Роль медсестры в обучении пациента диете при профилактике и лечении желчекаменной болезни

Целью исследования было изучить особенности питания пациентов при желчнокаменной болезни в период обострения.
место защиты: КБМК им. Крутовского, оценка: отлично ...

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………….3
ГЛАВА I Теоретические аспекты диетотерапии при желчнокаменной болезни………………………………………………………………………………6
1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика желчнокаменной болезни………………………………………………………….6
1.2 Лечение и реабилитация пациентов с желчнокаменной болезнью…………………………………………………………………………….13
ГЛАВА II Анализ эффективности обучения пациентов особенностям питания при желчнокаменной болезни …………………………………………27
2.1 Изучение основных проблем, потребностей и уровня осведомленности об особенностях питания пациентов с желчнокаменной болезнью в период обострения ………………………………………………………………………….27
2.2 Анализ результатов обучения пациентов особенностям питания при желчнокаменной болезни в период обострения …………………………............35
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….43 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….46
ГЛОССАРИЙ………………………………………………………………….48
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………….50

Вопросам лечения желчнокаменной болезни посвящено большое количество исследований. Не вызывает сомнения необходимость применения медикаментозных методов лечения, однако многие вопросы, касающиеся использования немедикаментозных методов лечения заболеваний желчевыделительной системы, в том числе диетотерапии, недостаточно изучены. До настоящего времени остаются также недостаточно изученными вопросы диетической коррекции нарушенных процессов желчеобразования, желчеотделения и моторной функции билиарного тракта. Недостаточно изученными остаются вопросы лечебной эффективности различных модификаций диеты №5, в том числе при калорической редукции, включении в диету различных источников растворимых и нерастворимых пищевых волокон, а также эссенциальных фосфолипидов, в коррекции клинико-метаболиче ских показателей у больных заболеваниями желчевыделительной системы. Это обусловливает актуальность и значимость изучения особенностей диетотерапии при желчнокаменной болезни

В дальнейшем при хорошей клинической динамике диета расширяется за счет добавления нежирного протертого пресного творога, паровых рубленых изделий из мяса, рыбы, куры, отварной рыбы куском, сухарей из белого хлеба. Пища готовится без соли. При этом сохраняется режим частого дробного питания – 5–6 раз в день небольшими порциями. Количество свободной жидкости составляет 2–2,5 л в сутки.Если обобщить вышеприведенные рекомендации по диетотерапии при желчнокаменной болезни, то можно отметить, что через 5–6 дней после начала эпизода обострения назначают диету №5а по Певзнеру, а при стихании обострения, через 2–3 недели – диету №5.С целью профилактики прогрессирования заболевания важно добиваться стойких длительных ремиссий. В этой связи значение имеет полноценная восстановительная терапия в период ремиссии желчнокаменной болезни. Важным компонентом комплексной реабилитации пациентов с данным заболеванием является физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Среди физиопроцедур широкое применение нашли тепловые процедуры для коррекции гипертонуса желчного пузыря, противовоспалительного и обезболивающего действия. С этой целью применяют индуктотермию, электрическое поле УВЧ курсом 12-15 процедур, ежедневно. С целью стимуляции опорожнения желчного пузыря назначают импульсный ток низкой частоты. Для уменьшения дискинетических явлений рекомендуется электрофорез 5% новокаина, 2% папаверина. Для нормализации функционального состояния нервной системы применяют гальванический воротник по Щербакову, электрофорез с бромом. С этой же целью назначают хвойные, кислородные и углекислые ванны.Санаторно-курортное лечение показано не раньше, чем через 2-4 месяца после обострения. При желчнокаменной болезни высокоэффективно санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Боржоми, Белокурихе, Моршине, а также в санаториях и профилакториях местного значения.Комплексное лечение проводится на фоне правильно организованного охранительно-лечебного режима. Больным с желчнокаменной болезнью на весь период курортного лечения показан щадящий режим, который предусматривает ограничение двигательной активности. Упражнения при занятиях лечебной физкультурой сочетаются с глубоким медленным дыханием преимущественно диафрагмального характера (дыхание животом) с акцентом на продолжительном вдохе с небольшой задержкой дыхания после него. Упражнения выполняются плавно, в медленном темпе. Резкие движения, натуживания, подскоки, бег не допускаются. Помимо лечебной гимнастики назначается лечебная дозированная ходьба с частыми остановками.Из различных методов курортного лечения основное значение имеет лечение минеральными водами. При хронических заболеваниях билиарной системы показаны минеральные воды малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом). Сульфатные минеральные воды усиливают желчеобразование и желчеотделение, снижают уровень общего холестерина в крови, способствуют нормализации функционального состояния печени и кишок.При желчнокаменной болезни показаны термальные (40-42 оС) и высокотермальные (более 42 оС - 46-50 оС) воды, снимающие спазм гладких мышц, оказывающие болеутоляющее действие, усиливающие желчеобразование и желчевыделение. Оптимальный курс питьевого лечения минеральной водой - 3-4 недели; пить рекомендуется небольшими глотками, медленно. Принимают из расчета 3 мл воды на 1 кг массы тела больного перед едой за 1,5 часа и за 30 минут (дозу делят на два приема).Больным желчнокаменной болезнью рекомендуются прежде всего: Боржоми, Ессентуки № 4, Арзни, Смирновская, Славяновская. Для закрепления непосредственных результатов лечения следует провести повторные курсы питьевого лечения бутылочными минеральными водами в домашних условиях через 3-6 месяцев.Широко назначают тюбаж (беззондовый дренаж). При желчнокаменной болезни в фазе ремиссии применяют мало- или среднеминерализованные воды температуры 42-44 оС по 200 мл с применением грелки.В комплекс терапии, особенно при сопутствующих поражениях кишок, целесообразно включать ректальные методы введения минеральной воды - кишечное промывание (орошение), микроклизмы из минеральной воды. Промывания кишок проводят 1 раз в 2-3 дня, на курс лечения 3-5 процедур. Микроклизмы из теплой минеральной воды по 100-120 мл, настоев и отваров лечебных трав (ромашки, шалфея, зверобоя, дубовой коры), медикаментов (колларгол, бальзам Шостаковского, масло шиповника и др.) назначают утром или перед сном, ежедневно или через день на курс лечения 10-20 процедур.В комплексе санаторно-курортного лечения больных желчнокаменной болезнью с успехом используют минеральные ванны, особенно с добавлением хвойного экстракта, кислородные и азотные. Ванны назначают через день (35-37 оС) по 10-15 минут, на курс лечения 10-12 ванн.Наряду с применением минеральных вод важное значение в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью в фазе ремиссии имеет грязелечение (торфяные, иловые и сопочные грязи) на область правого подреберья и поясницы температуры 38-40 оС (одна процедура в 2-3 дня) по 15-20 минут, на курс лечения 6-8 процедур.Климатические факторы (пребывание на свежем воздухе, ночной и дневной сон на воздухе, местные и общие солнечные ванны) в частности и санаторно-курортное лечение в целом оказывают разностороннее влияние на организм больных с желчнокаменной болезнью, нормализуют его реактивность и функциональное состояние нервной системы, тренируют защитно-приспособительные силы организма, повышают эффективность других методов лечения.Фитотерапия — лечение лекарственными растениями — на данном этапе развития лечебной медицины является незаменимым, безвредным и эффективным способом противорецидивной терапии. Она не заменяет фармакотерапию — лечение лекарственными синтетическими препаратами дополняет ее.Целебные свойства растений человечество использовало давно. Сведения о применении лекарственных растений можно найти в памятниках древнейших культур: санскритской, китайской, греческой, латинской, европейской.Появившийся в последние годы интерес к фитотерапии позволяет судить об этом методе как достаточно эффективном, безвредном, практически не имеющим никаких противопоказаний.Лечение желчнокаменной болезни проводится с соблюдением диеты. Рекомендуется принимать пищу не менее 4–5 раз в сутки. Рацион должен быть разнообразным, но с исключением животных тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, продуктов, содержащих большие количества холестерина.Из пищевых продуктов для лечения желчнокаменной болезни применяют сок моркови (пьют по 1 стакану до еды) или отвар семян моркови (пьют по 3/4 стакана 3 раза в день: 3 ст. л. семян парят в течение 6 часов в 3 стаканах воды. От камней в почках, желчном и мочевом пузыре пьют настой кукурузных рылец (1 стакан кипятка и 1 ст. л. рылец настаивают в течение 2 часов; пьют по 1/4 стакана настоя 3 раза в день за 30 минут до еды).При мочекаменной и желчнокаменной болезни полезны чай и настой брусники, а также свежие ягоды брусники. Чай готовят из расчета: 2 ч. л. сухих ягод на 1 стакан воды, кипятят 5–10 минут. Настой или отвар брусники пьют по 1/2 стакана 3 раза в день (2 ст. л. измельченных листьев настаивают в 1/2 л воды в течение 8–9 часов, затем кипятят 10 минут в закрытой посуде, настаивают в течение 1 часа).Из растений сравнительно небольшое количество применяется в лечении желчнокаменной болезни:бессмертник (цветки); брусника (листья); горец змеиный (корень); земляника лесная (плоды); кукуруза (рыльца); марена красильная (корень); пырей (трава); репешок (трава); спорыш (трава); хвощ (трава); черника (листья); шиповник (плоды).Имеются указания, что с началом фитотерапии у многих больных отмечается обострение заболевания в виде появления боли в правом подреберье в течение первых 10–12 дней от начала лечения. Возможно, это связано с отхождением мелких камней и раздражением желчевыводящих путей. Такое объяснение подтверждается тем, что во время обострений и в первые 2–3 месяца ежедневного приема настоя у больных в отмытом кале обнаруживается большое количество крупного песка и мелких камней разной формы. Примерно через 6 месяцев выделение песка и камней прекращается.Лечение желчнокаменной болезни продолжается до 2-х, иногда 3–5-ти лет с кратковременными (2–3 недели) перерывами. Длительные наблюдения за больными (до 13 лет) показывают, что у многих из них сохраняется хорошее самочувствие, отсутствуют приступы боли.При желчнокаменной болезни могут быть рекомендованы следующие сборы:№ 1. Желчегонный чай.цветков бессмертника — 3 части; корней ревеня — 2 части; травы тысячелистника — 5 частей.5 г смеси заливают 1 стаканом кипятка, охлаждают до комнатной температуры, отжимают, принимают 1 раз в день по 200 мл перед ужином.№ 2. Листьев мяты, травы полыни горькой, цветков бессмертника, коры крушины, корней одуванчика — по 1 части, корней марены красильной — 4 части. 10 г смеси заливают стаканом кипятка, кипятят 15 минут, охлаждают, принимают по 100 мл 2 раза в день до еды.№ 3. Коры крушины, плодов фенхеля, травы тысячелистника — по 1 части, цветков бессмертника, листьев мяты, цветков календулы — по 2 части. 10 г смеси заливают 1 стаканом кипятка, кипятят 15 минут, охлаждают, принимают по 100 мл 2 раза в день до еды.№ 4. Плодов тмина, коры крушины — по 1 части, корней дягиля, листьев мяты и шалфея — по 3 части. 10 г смеси заливают 1 стаканом кипятка, кипятят 15 минут, охлаждают, принимают по 200 мл 2 раза в день до еды.№ 5. Травы зверобоя — 2 части, травы спорыша — 3 части, цветков бессмертника — 4 части, цветков ромашки, коры крушины — по 1 части. 20 г смеси заливают 1 л холодной воды, настаивают в течение 10 часов, кипятят 10 минут, отжимают, принимают 5 раз в день по 200 мл через 1 час после еды.№ 6. Земляника лесная — 1 ст. л. смеси (ягод и листьев) заваривают, настаивают в течение 20 минут, процеживают и принимают по 1/2–1 стакану настоя 3 раза в день 3 недели.№ 7. Отвар плодов укропа огородного: 2 ст. л. залить 2 стаканами кипятка, кипятить 15 минут на слабом огне, охладить и процедить. Пить по 1/2 стакана теплого отвара 4 раза в день. Курс 2–3 недели. Каждое утро натощак до приема отвара трав съедать одно из трех блюд: морковь со сметаной или растительным маслом, пареную с медом тыкву или свежую клубнику.№ 8. Чай с травой зверобоя. Зверобой тщательно измельчают деревянным пестиком в деревянной ступе и пьют с ним чай. Это прекрасное легкое желчегонное средство. В присутствии зверобоя любая трава заваривается лучше, чем без него.Таким образом, появившиеся в последние годы новые методы лечения больных желчнокаменной болезнью (медикаментозные препараты — урсофальк, урсосан, хенофальк, хеносан и ударноволновая литотрипсия) наряду с методами и средствами народной медицины значительно расширили возможность лечения желчнокаменной болезнью и позволяют добиться положительного эффекта даже у больных с крупными желчными камнями.Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов). Профилактика развития желчных колик при камненосительстве: •Нормализации массы тела. •Занятиях физкультурой и спортом. •Исключении жирной пищи и сладостей. •Регулярном приёме пищи (каждые 3-4 часа). •Исключении длительных периодов голодания. •Приёме достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день). В течение 5 лет после успешного растворения конкрементов частота рецидивов составляет приблизительно 10% в год, затем данный показатель начинает постепенно снижаться. Частота рецидивирования в определённой степени зависит от количества конкрементов перед началом терапии. У пациентов с первично одиночными конкрементами частота рецидивов за 5 лет составляет 30-35%, с первично множественными конкрементами - 50-55%. В 90% случаев повторно образующиеся конкременты бывают холестериновыми. Для контроля за процессом камнеобразования необходимо проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечения. Профилактика рецидивов образования конкрементов: •Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения конкрементов по данным УЗИ. •Снижение массы тела. •Отказ от приёма эстрогенов и фибратов. •Исключение длительных периодов голодания. •Приём пищи каждые 3-4 часа. •Приём жидкостей не менее 1,5 л в день. Однако указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования. Таким образом, лечение желчнокаменной болезни в период обострения преследует цель купирования обострений и предотвращение развития осложнений. Лечение включает в себя назначение постельного режима, диетотерапию и медикаментозную терапию. Последняя подразумевает назначение антибактериальных препаратов в качестве этиотропного лечения, а также желчегонных средств и нормализацию моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. Особое место в лечении желчнокаменной болезни занимает диетотерапия, основанная на принципах механического и химического щажения и частом дробном приеме пищи. Важное значение также имеет реабилитация пациентов после обострения желчнокаменной болезни, которая проводится как на амбулаторном этапе, так и в условиях санаторно-курортных учреждений. Реабилитация включат в себя использование методов физиотерапии, бальнеотерапии, пелоидотерапии, фитотерапии, а также нормализацию психоэмоционального состояния пациентов с желчнокаменной болезнью. Рациональный подход к лечению и реабилитации таких пациентов позволит продлить стадию ремиссии и предотвратить прогрессирование процесса.1.3 Сестринский процесс при желчнокаменной болезни. Проблемы пациента:А. Существующие (настоящие):Боли в правом подреберье.Тошнота, рвота.Горечь во рту.Слабость.Недостаток информации о сущности заболевания.Дефицит информации о самопомощи при желчной колике.Необходимость постоянно соблюдать диету и режим питания.Необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.Страх перед возможностью оперативного лечения.Б. Потенциальные:Механическая желтуха.Водянка желчного пузыря.Желчный перитонит.Цирроз печени.Сбор информации при первичном обследовании:А. Расспрос пациента о:1. Болевом синдроме (с чем связывает пациент его возникновение, локализация боли, ее характер, длительность, имеет ли боль иррадиацию, чем она купируется).2. Горечь во рту (с приемом какой пищи пациент связывает ее появление).3. Особенностях питания пациента (употребляет ли жирную, жареную пищу, соблюдает ли режим питания).4. Перенесенных заболеваниях (хронический холецистит, гипомоторная дискинезия).5. Длительности заболевания, частоте приступов желчной колики.6. Наблюдении у гастроэнтеролога и регулярности обследования - УЗИ, холецистография.7. Приеме лекарственных препаратов (какие лекарственные средства принимает, их доза, регулярность приема, переносимость).8. Жалобах в момент обследования.Б. Осмотр пациенты:Положение в постели.Цвет кожных покровов и видимых слизистых.Масса тела пациента.Измерение температуры тела.Цвет, влажность языка, наличие на нем налета.Поверхностная пальпация живота.Определение симптома Ортнера.Доврачебная помощь при приступе желчной колики:Вызвать врача.Успокоить и уложить пациента, при рвоте голову повернуть набок.Не кормить и не поить пациента.Положить пузырь со льдом на область правого подреберья.Контролировать пульс, АД, температуру тела.Подготовить медикаменты:Но-шпа (ампулы).Папаверин (ампулы).Платифиллин (ампулы).Димедрол (ампулы).Анальгин (ампулы).Сестринские вмешательства после купирования приступа желчной колики, включая работу с семьей пациента:Рекомендовать пациенту соблюдение полупостельного режима в течение 1-2 дней.Убедить пациента и его близких в необходимости строго соблюдать режим питания и диету № 5, разъяснив сущность этой диеты, а также рекомендовать проведение разгрузочных дней.Контролировать соблюдение диеты и режима питания.Осуществлять контроль за передачами пациенту родственниками и близкими.Оказывать доврачебную помощь при повторении желчной колики.Обучить пациента и его родственников первой помощи при приступе желчной колики, предупредив, что вызов врача обязателен!Контролировать массу тела.Информировать пациента о медикаментозной терапии (лекарственных препаратах - желчегонные, спазмолитики и пр. - их дозе, правилах приема, переносимости, побочных эффектах).Убедить пациента и необходимости регулярного приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, контролировать их прием.Рекомендовать постоянное наблюдение у гастроэнтеролога.Подготавливать пациента к дуоденальному зондированию, УЗИ органов брюшной полости, холецистографии.Обучить амбулаторного пациента к подготовке к дополнительным методам обследования.Подготовка пациента к дополнительным методам обследованияДуоденальное зондирование:1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.2. Получить согласие пациента.3. За 3 дня до исследования исключить продукты, вызывающие метеоризм (сырая капуста, молочные продукты, черный хлеб, бобовые).4. Накануне легкий ужин не позднее 19 ч.5. Исследование проводится натощак.УЗИ органов брюшной полости:1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.2. Получить согласие пациента.3. За 3 дня исключить газообразующие продукты (сырая капуста, молочные продукты, черный хлеб, бобовые).4. Не принимать таблетированные слабительные.5. При запорах очистительная клизма накануне вечером.6. При метеоризме по назначению врача прием активированного угля или настоя ромашки 2 раза в день.7. Накануне легкий ужин не позднее 19 ч.8. Исследование проводится не ранее 5 дней после рентгенологического исследования с применением контрастного вещества.9. Исследование проводится натощак.Холецистография:1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.2. Получить согласие пациента.3. За 3 дня до исследования исключить газообразующие продукты.4. Накануне исследования легкий ужин не позднее 19 ч.5. За 14-17 ч до исследования прием контрастного вещества (холевид, йопагност) дробными порциями в течение 1 ч через каждые 10 мин. запивая сладким чаем. Предупредить о возможности появления у пациента тошноты и жидкого стула после приема контрастного вещества.6. Попросить пациента освободить кишечник от содержимого естественным путем до исследования.7. Исследование проводится натощак.ГЛАВА II Анализ эффективности обучения пациентов особенностям питания при желчнокаменной болезни.2.1 Изучение основных проблем, потребностей и уровня осведомленности об особенностях питания пациентов с желчнокаменной болезнью в период обострения. Исследовательская работа проводилась мной на базе прохождения преддипломной практики в хирургическом отделении КГБУЗ «Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им Н.С. Карповича».С целью изучения основных проблем, потребностей, а также знаний об особенностях питания был проведен опрос 50 пациентов с желчнокаменной болезнью в период обострения с помощью специально разработанной анкеты (приложение 1).В результате анализа полученных данных было выявлено, что женщины в выборке было больше, чем мужчин 68% (34 чел.) и 32% (16 чел.), что отражает гендерную структуру заболевания в целом. Что касается возрастной структуры выборки, то среди пациентов преобладали лица старше 45 лет – они составили 80% (40 чел.) (рис. 1). Наименьшую долю составили пациенты до 35 лет – всего 4% (2 чел.) Рис. 1 Возрастная структура выборкиПри изучении длительности заболевания у опрошенных пациентов было отмечено, что в большинстве случаев (40% - 20 чел.) она составляла от 5 до 7 лет (рис. 2). Рис. 2 Длительность желчнокаменной болезни у опрошенных пациентовПри анализе данных диаграммы обращает на себя внимание, что наименьшую долю составили пациенты с небольшой длительностью заболевания (от 1 до 3 лет) – всего 6% (3 чел.).Частота обострений у респондентов колебалась от 1 до 5-6 раз в год (рис. 3). Рис.