Расследование несчастных случаев

расследуется несчастный случай ...

протокол опроса очевидцев

об охране труда

И. , 15,04,2015г.(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)9. Протокол опроса должностного лицаФорма 6ПРОТОКОЛопроса должностного лицаГ.Южно-Сахалинск «15» апреля 2015г.(место составления протокола) Опрос начат в 11 ч 00мин Опрос окончен в 11 ч 30минМною, членом комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Начальника Филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ__________________________________________________________(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)председателем профсоюзного комитета Познахаревой Н. И.______________(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)в помещении терапевтического отделения произведен опрос(указать место проведения опроса)пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):__________________________________________________ (нужное подчеркнуть)1) фамилия, имя, отчество Дудиловская Наталья Алексеевна2) дата рождения 04,04,1952г.3) место рождения п. Мильцево, Курловсккого р-на Владимирской обл., РФ.4) место жительства и (или) регистрации г. Южно- Сахалинск, ул.Комсомольская д.167-а, кв 13.телефон ---5) гражданство РФ6) образование среднее, специальное7) семейное положение, состав семьи: не замужем, иждивенцев не имеет.8) место работы или учебы Филиал № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ9) профессия, должность мл. м/с по уходу за больными терапевтического отделения10) иные данные о личности опрашиваемого Дудиловская Н. А.(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)Иные лица, участвовавшие в опросе: специалист по охране труда Кириллова Л.Б(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств нет_______________________________________________________________ (каких именно, кем именно)По существу несчастного случая произошедшего 10.04.2015г. с Соколовой Надеждой Михайловной, мл. м/с по уходу за больными, могу показать следующее:________________________________________________________(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) 10.04.2015г. примерно в 16 часов 30 минут я находилась в ординаторской терапевтического отделения и через окно видела, как Соколова Н. М. шла от приемного отделения по направлению центрального входа главного корпуса. Я видела, как она поскользнулась и упала на спину примерно в 2-3 метрах от крыльца. Пыталась подняться, но не могла. Я сообщила о происшедшем Карпенко С. А., оказалось, что она уже об этом знает. Карпенко С. А. с двумя пациентами занесли Соколову Н. М в палату, вызвала дежурного хирурга.___________________________________________________________________________(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)Вопрос: Просила ли вас младшая медсестра Соколова Н.М. передать палатной медсестре Карпенко С.А, о том, что она выходит из терапевтического отделения в приемное отделение за больным.Ответ: Да, но я забыла передать палатной медсестре Карпенко С.А. ____________Дудиловская Н. А., 15,04,2015г. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц заявлении не поступали_______________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) (поступали, не поступали)Содержание заявлении________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Познахарева Н. И. , 15.04.2015г (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Кириллова Л.Б.. , 15.04.2015г.(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)С настоящим протоколом ознакомлен Дудиловская Н. А., 15.04.2015.(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)Протокол прочитан вслух Познахаревой Н. И. 15.04.2015г (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)Замечания к протоколу нет_________________________________________(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)Протокол составлен Познахарева Н. И. , 15.04.2015г (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)10. Протокол осмотра места происшествияПРОТОКОЛосмотра места несчастного случая происшедшего10.04.2015 г. с Соколовой Надеждой Михайловной, младшей медицинской сестрой Филиал № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» Министерства Обороны РФ. Составлен: Филиал № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, Южно-Сахалинск, ул. Чехова, 41, 13 апреля 2015 года Осмотр начат в 10 час. 00 мин.Осмотр окончен в 11 час. 00 мин.Мною, членом комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом Начальника Филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» Министерства обороны РФ № 154 от 12 апреля 2015 г., Кирилловой Л.Б. специалист по охране труда филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ по мед. части Произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в филиале № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ.Осмотр проводился в присутствии членов комиссии - Познахаревой Н.И..В ходе осмотра установлено:Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра не изменилась.Несчастный случай произошел:На внутренней открытой территории филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, примерно в 2-3-х метрах от крыльца Центрального входа главного корпуса, на ровной поверхности, предназначенной для передвижения людей. Территория была расчищена от снега после снегопада мехлопатой, не обработана песком. Уборку и содержание территории филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ осуществляет ОАО «Славянка» (госконтракт №202/3А/2013/ДРГЗ от 06,03,2013г.). Территория госпиталя имеет ограждение. Освещение естественное. Температура +4Со. Средств индивидуальной защиты-не предусмотрено.К протоколу осмотра прилагается схема места происшествия.Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц заявления не поступили. ______________________Кириллова Л.Б. ______________________Познахарева Н.И.Протокол прочитан вслух Познахарева Н.И, 13 апреля 2015 г.Замечания к протоколу-нет.Протокол составлен Кириллова Л.Б., 13 апреля 2015 г11. Выписка из инструкции по охране трудаВыпискаиз журнала регистрации инструктажа на рабочем местеДатаФамилия,имя, отчество инструктируемогоПрофессия,должность инструкти-руемогоВид инструктажа (первичный, повторный, внеплановый, целевой) или стажировкаКраткое содержание инструктажа, наименование программы, причина внепланового инструктажа или отметки о стажировке (стажировку прошел, без стажировки),допуске к работе (знания проверил, допуск к работе произвел)Фамилия,инициалы, должность инструктирую-щего или руководителя стажировки, допускающего к работе Подпись Инструкти-рующего или руководителя стажировки, допускаю-щего к работе Инструкти-руемого или прошед-шего стажировку 1 2 3 4 5 6 7 8 13.11.2007Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестрапервичныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2006 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С.. 14.12.2008Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2006 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..15.11.2009Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2006 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..12.10.2010Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2006 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..13.11.2011Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2010 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работе15.10.2012Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2010 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..12.12.2013Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2010 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..15.10.2014г.Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестраповторныйИнструкция по охране труда на рабочем месте для младших медицинских сестер ИОТ-филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2010 годаИнструктаж усвоен, работник допускается к дальнейшей работеСтаршая медсестра Медведева Т.С..Специалист по охране труда Кириллова Л.Б.Выписка верна: начальник административного отделения В. РожковаВыпискаиз журнала регистрации вводного инструктажа по охране трудаДатаФамилия,имя, отчество инструктируемогоПрофессия,должность инструкти-руемогоВид инструктажа (первичный, повторный, внеплановый, целевой) или стажировкаНаименование производственного отделения, в которое направляется инструктируемыйФамилия,инициалы, должность инструктирую-щего или руководителя стажировки, допускающего к работе Подпись Инструкти-рующего или руководителя стажировки, допускаю-щего к работе Инструкти-руемого или прошед-шего стажировку 1 2 3 4 5 6 7 8 13.11.2007Соколовой Надеждой МихайловнойМладшая медсестравводныйфилиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕСпециалист по охране труда Кириллова Л.Б. Специалист по охране труда Кириллова Л.Б.Выписка верна: начальник административного отделения В. Рожкова12. Медицинское заключение о степени тяжести пострадавшегоМ.п.МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕо характере полученных повреждений здоровья в результатенесчастного случая на производстве и степени их тяжестиВыдано: Филиалу № 6 «ФГКУ 301 ВКГ МО Российской Федерациио том, что пострадавший: Соколова Надежда Михайловна, 64 года, младшая медицинская сестра по уходу за больными терапевтического отделения, поступила в хирургическое отделение Филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ МО РФ» в 12часов 10минут 11.04.2015г_________________________________Диагноз и код диагноза по МКБ-10: Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. Код МКБ-10 –М 48.4.____________________________________Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве приказа Минздрава и соцразвития России №160 от 24.02.2005 года, указанное повреждение относится к категории __________________________легкая___________________________Заведующий отделением ____________________________Зотов М.В.___Лечащий врач _______________________________________Ким К.В.____13.04.2015 г. М.П.13. Акт формы Н-1УТВЕРЖДАЮ_______________О. Салманов17 апреля 2015г. М.П.ФОРМА Н-1Акт №___о несчастном случае на производстве1. Дата и время несчастного случая 10 апреля 2015 года в 16 часов 30 минут, 9 часов от начала работы(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)2.Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший: Филиал №6 ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, расположенный по адресу: г. Южно-Сахалинск, улица Чехова 41, телефон 42-55-55 (наименование, местонахождения, юридический адрес,_______________Медицинская помощь населению______________________ ведомственная и отраслевая__________________________________________________________________ принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; ________начальник филиала Салманов Осман Солманович____________ фамилия, инициалы работодателя— физического лица)Наименование структурного подразделения Терапевтическое отделение3.Организация, направившая работника Филиал №6 ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ____________________________________________________________(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: (фамилия, инициалы, должности и место работы)Перфильев А.Г. – начальник медицинской части филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, Познахарева Н.И. – Председатель профсоюзного комитета филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, Кириллова Л.Б.. – специалист по охране труда филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ. 5. Сведения о пострадавшем:Фамилия, имя, отчество Соколова Надежда Михайловна_________________пол(мужской,женский)______Женский_________________________________дата рождения: 09 декабря 1949 годапрофессиональный статус: служащийпрофессия (должность): младшая медицинская сестра по уходу за больнымистаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 7 лет 9 месяцев__________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 7 лет 9 месяцев______________________ (число полных лет и месяцев)6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж____12 ноября 2007 года__________________________ (число, месяц, год)Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть)по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________15 октябрь 2014 года___________________(число, месяц, год)Стажировка: не требуется____________________________________________Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 13 ноября 2007 года по 15 октября 2014 года___________________________________________________________ (если не проводилось - указать)Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________не требуется________________________________ (число, месяц, год, № протокола)7.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_______ На внутренней открытой территории филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, примерно в 2-3-х метрах от крыльца Центрального входа главного корпуса, на ровной поверхности, предназначенной для передвижения людей. Территория была расчищена от снега после снегопада мехлопатой, не обработана песком. Уборку и содержание территории филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ осуществляет ОАО «Славянка» (госконтракт №202/3А/2013/ДРГЗ от 06,03,2013г.). Территория госпиталя имеет ограждение. Освещение естественное. Температура +4Со .Средства индивидуальной защиты-не предусмотрено._____________________________________________________(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протокол осмотра места несчастного случая)Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)8.Обстоятельства несчастного случая_______________________________10 апреля 2015г в 16 часов 30 минут, младшая медицинская сестра по уходу (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших за больными терапевтического отделения Соколова Н.М., следуя по несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, внутренней территории филиала № 6 «ФГКУ 301 ВКГ» МО РФ, не обработанной песком нарушение ОАО «Славянка» (госконтракт №202/3А/2013/ДРГЗ от 06,03,2013г____________________________________ связанных с несчастным случаем и другие сведения, установленные в ходе расследования) об уборке и текущем содержании территории), в резиновых тапочках, так как забыла надеть уличную обувь, тем самым нарушила должностные инструкции младшей медицинской сестры по охране труда ИОТ - филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ-№067 от 15.01.2010года пункт 34.1 Приложение 2, согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к спецодежде»: В спецодежде (медицинской форме и резиновой обуви) запрещается, находится вне отделения), без разрешения медицинской сестры для перевода пациента из приемного отделения в терапевтическое (нарушила должностные инструкции младшей медицинской сестры по охране труда ИОТ - филиала №6 ФГКУ «301 ВКГ» МОРФ- №067 от 15.01.2010 года пункт 35 Приложение2), поскользнулась и упала на спину в 2-х метрах от крыльца Центрального входа главного корпуса, подвернув при этом левую ногу в коленном суставе. Самостоятельно передвигаться не смогла, поступающий больной первую помощь оказать не мог, так как не знал, что нужно делать. Очевидец Карпенко Снежана Александровна и пациенты доставили ее в терапевтическое отделение, где Соколова Надежда Михаиловна была осмотрена дежурным хирургом. Полученная травма относится к разряду легких_____________________________________________________________Вид происшествия Падение на поверхности одного уровня в результате проскальзывания, ложного шага или спотыкания (код 0212).Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. Степень тяжести травмы: средней тяжести. Код МКБ-10 –М 48.4.8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения Нет, протокол медицинского освидетельствования б/н от 11,04,2015года________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)8.4. Очевидцы несчастного случая Дудиловская Наталья Александровна, место жительства: г. Южно- Сахалинск, ул. Комсомольская д.167-а, кв 13.