Диплом Мошенничество в страховании

в приложении статистика и матералы судов ...

Введение
Глава 1. Правовая сущность страхового мошенничества
1.1. Страховое мошенничество: история и современность
1.2. Причины и условия мошенничества в сфере страхования………………...
1.3. Понятие и виды страхового мошенничества………………………………..
1.4. Разграничения гражданско-правовых и уголовных правонарушений в сфере страхования
Глава 2. Мошенничество в сфере личного страхования
2.1. Страхование от несчастных случаев
2.2. Страхование жизни
2.3. Добровольное медицинское страхование
Глава 3. Мошенничество в сфере имущественного страхования
3.1. Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (ОСАГО)
3.2. Страхование автотранспортных средств (автокаско)
3.3. Страхование имущества от огня и других опасностей
Заключение
Список использованных источников
Приложения………………………………………………………………………

Проблема мошенничества в сфере страхования является одной из наи-более обсуждаемых сегодня в кругу специалистов российского страхового рынка. По оценкам экспертов на рынке страховых услуг, потери российских компаний от страхового мошенничества превышают 400 млн. долл. в год . А представители государственных органов отмечают высокую латентность данного вида преступлений (по оценкам экспертов МВД России, она дости-гает 95% ).
Масштабы этого явления диктуют необходимость поиска различных способов его пресечения, что подтверждает актуальность данного исследова-ния.
Актуальность работы видится в следующем: услуги страхования одни из самых распространенных, каждый гражданин или юридическое лицо хотя бы один раз прибегали к услугам страховщика. Распространенность стразо-вых услуг влечет повышени я риска мошенничества в данной сфере. Серьез-ных теоретических исследований в этой сфере в нашей стране долгое время не проводилось, и только в последние годы стали появляться единичные мо-нографии отечественных авторов, которые подходят к вопросу, опять же, с сугубо практической точки зрения и ориентированы в основном на разреше-ние каких-либо частных, пусть и наиболее часто встречающихся, случаев. Теоретических исследований правовой (равно как и экономической) стороны страхового мошенничества в России явно недостаточно, не представлено на-учно обоснованных методов выявления, предупреждения и наказания стра-ховых мошенничеств. Это говорит о необходимости и своевременности дан-ного исследования, которое призвано объединить и проанализировать все лучшее, что было наработано специалистами-практиками, и восполнить про-бел в теоретическом обобщении информации по этому вопросу. Вышеска-занным обосновывается необходимость провести комплексное исследование страхового мошенничества.
Объект исследования - общественные отношения, возникающие в сфе-ре страхового мошенничества.
Предмет исследования - мошенничество в страховании.
Цель работы - на основании изученных нормативных и литературных источников провести комплексное исследование вопросов мошенничества в страховании.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Рассмотреть правовую сущность страхового мошенничества.
2. Охарактеризовать возможные виды мошенничества в личном стра-ховании и имущественном страховании.
Теоретическую основу работы составили положения гражданского за-конодательства РФ о страховании, нормы уголовного законодательства о мошенничестве, комментарии к действующему страховому законодательст-ву, учебная литература, монографии, а также публицистические материалы.

В страховании жизни объектом страховой защиты является жизнь застрахованного, и страховое покрытие складывается, как правило, из одного из следующих событий (или их комбинации): дожитие до оговоренного в договоре срока или смерть застрахованного лица. "Дожитие" мошенников интересует мало, а вот выплаты по смерти застрахованного - достаточно криминогенная область (многие действия сходны с рассмотренным выше страхованием от несчастных случаев).
Приведем пример. Страховая компания "С." заключила договор страхования с гражданином М., застраховавшим жизнь другого гражданина З., не состоявшего с ним ни в родстве, ни в каких-либо деловых отношениях. Выгодоприобретателем по данному договору гражданин М. назначил себя. Вскоре застрахованный гражданин погиб, и органы, занимавшиеся расследованием его смерти, выявили связь между ней и фактом страхования. Милицией совместно со страховой компанией преступник, виновный в убийстве ради получения страховки, был разоблачен.25
На наш взгляд, анализ ситуации показывает следующее. Во-первых, сотрудники страховой компании в определенном смысле спровоцировали преступление, так как они не предусмотрели проверку достоверности подписи застрахованного лица на заявлении о его страховании. Согласно ст. 934 ГК РФ "договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица". Согласие подтверждается подписью застрахованного на заявлении о страховании (или в списке застрахованных лиц, если их несколько). В нашем случае за застрахованного расписался сам злоумышленник. Если бы операционистка, выдавшая полис, попросила, чтобы застрахованный расписывался на полисе в ее присутствии, преступления не было бы. Естественно, подпись впоследствии может быть оспорена, однако жизнь человека это уже не вернет.
Во-вторых, любой "нетипичный" договор страхования должен вызывать сомнение и проходить дополнительную проверку, особенно если речь идет о страховании на случай смерти по любой причине на очень большие суммы. А в современной России, где спрос на реальное страхование жизни до сих пор близок к нулю, у страховщика должен был возникнуть вопрос, что побудило гражданина застраховать лицо, от которого не зависят его материальные интересы.
Меры пресечения мошенничества в страховании жизни и от несчастного случая можно предложить следующие:
1. Сам факт заключения договора с более чем сомнительным наличием страхового интереса у страхователя уже должен настораживать страховщика. К сожалению, в силу особенностей страховой деятельности это сложно проверить на стадии заключения договора, да и персонал, оформляющий договор (и, как правило, получающий с него процентное вознаграждение), не заинтересован в этом. Зато когда происходит страховой случай, страховая компания начинает тщательно расследовать все обстоятельства, и если они позволяют - попытается признать договор недействительным. Возможно, доказывание отсутствия страхового интереса в заключении договора страхования - это очень эффективный метод борьбы с мошенничеством в имущественном страховании, но в личном страховании он не работает, особенно если речь идет о смерти и тяжких телесных повреждениях застрахованного. Ни заключение договора в отсутствие страхового интереса, ни двойное страхование в личном страховании не запрещено. Даже если потом удастся доказать неправомерность заключения договора или фиктивность сделки и избежать тем самым страховой выплаты, жизнь и здоровье человека это не вернет. Поэтому для профилактики такого рода случаев представители страховщика должны четко информировать клиентов о нормах ст. 934, 963 ГК РФ и уголовного законодательства о том, что неправомерные действия не просто наказуемы, но и легко раскрываемы и в любом случае сопровождаются отказом в выплате. На практике страховщик к этому не стремится, поскольку ему важно, чтобы клиент, которого бывает довольно сложно "уговорить", заключил договор и уплатил взнос. Поэтому страховщик, заинтересованный в привлечении клиента, избегает обсуждения подобных вопросов, надеясь, что при наступлении страхового случая он сможет выявить мошенника.
2. Широко используемые на Западе ограничения по страховой сумме в договорах личного страхования дают свой эффект. За рубежом страховой полис до определенной суммы можно купить у агента, по Интернету или даже в специальном автомате, свыше ее - только в офисе страховщика, с условием подробных ответов на вопросы, касающиеся физического состояния застрахованного лица (часто - с обязательным медицинским осмотром врачом компании), наличия у страхователя и выгодоприобретателя страхового интереса, страхования в других компаниях, профессиональной деятельности застрахованных лиц и иных факторов степени риска. Мошенничество кажется выгодным только тогда, когда страховая сумма (в конкретной компании или по совокупности договоров с несколькими компаниями) велика, следовательно, для профилактики мошенничеств ее размер нужно контролировать. Наиболее оправданным сейчас для России является популярный простой метод: страховая сумма - не более чем пятикратная величина официального дохода застрахованного лица за год.
3. При наступлении страхового случая требуется тщательная проверка всех документов, предъявляемых при обращении за выплатой. Их внимательное изучение, а также при необходимости запросы в медучреждения, на место страхового случая и т.п. позволят выявить противоречия в предоставленных сведениях и разоблачить обман. Иногда для обнаружения несоответствия бывает достаточно подробно расспросить "пострадавшего" об обстоятельствах страхового случая или попросить описать их в заявлении на выплату. Кроме того, можно назначить независимую медицинскую экспертизу.
4. При страховании с включением риска "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" имеет смысл устанавливать франшизы, "отсекающие" выплаты по мелким страховым случаям (в рублях, днях нетрудоспособности или процентах от страховой суммы). Если выплаты ведутся по таблице выплат, целесообразно не включать в нее мелкие травмы, устанавливать по ним более низкие проценты и т.п.
2.3. Добровольное медицинское страхование
Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.
В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.
При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Дзержинском районе г.Новосибирска обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно. Как показало проведенное следствие медперсонал выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п.26 Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.
Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:
Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.
Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.27
По экономико-правовому содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.
Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании можно предложить следующие:
1. Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.
2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.
3. В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.
4. Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.
5. Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.
6. Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений.
Глава 3. Мошенничество в сфере имущественного страхования
3.1. Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (ОСАГО)
ОСАГО, несмотря на относительно недавнюю свою историю в России, по числу мошенничеств моментально опередило все остальные виды страхования. Специфику задают два принципиальных обстоятельства: 1) всеобщий характер страхования; 2) это страхование ответственности (т.е. выплаты осуществляются не страхователю, а потерпевшим третьим лицам). Поэтому водители-страхователи направляют свой умысел на уклонение от страхования всеми возможными способами, включая использование поддельных или недействительных бланков полисов. В свою очередь и получатели выплат по страхованию ответственности часто инсценируют или провоцируют повреждение их машин застрахованными автомобилями с целью получения ущерба, сумма которого также, как правило, значительно завышена28.
Возникающие в секторе ОСАГО ситуации крайне многообразны, однако наиболее популярными видами мошенничеств специалисты страховых компаний "Росгосстрах" и "Ингосстрах" считают следующие 12:
1. Использование похищенных бланков полисов.
2. Намеренная порча бланков и их списание - "полис напрокат".
3. Занижение агентом суммы премии по полису.
4. Использование поддельных бланков и печатей.
5. Внесение в полис дополнительных водителей без уведомления страховой компании.
6. Фальсификация обстоятельств ДТП или пострадавшего автомобиля (замена водителя или номерных знаков, фальсификация акта о ДТП, фальсификация времени ДТП, замена исправных деталей на поврежденные и проч.).
7. Инсценировка аварий.
8. Провокация ДТП ("подстава").
9. Двойное страхование и двойное возмещение.
10. Оформление полисов после ДТП.
11. Фальсификация результатов технической экспертизы.
12. Фальсификация результатов медицинской экспертизы29.
Надо сказать, что структура мошенничеств в страховании ответственности автовладельцев с переходом на обязательное страхование существенно изменились. Если сейчас основной вред наносят манипуляции с документами на выплату и бланками полисов, то раньше "лидировала" провокация ДТП (не потерявшая актуальности и сейчас).
Злоумышленники на машине, как правило, престижной иномарке, с внешне незаметными повреждениями провоцируют ДТП (так называемая подстава), виновником которого "становится" клиент страховой компании. Якобы полученный в результате такого ДТП ущерб, который заявляется в страховую компанию, составляет значительные суммы. Однако серьезная техническая экспертиза характер повреждений во многих случаях идентифицирует. Тем не менее для осуществления такого "бизнеса" преступники проводят серьезные подготовительные действия по все более усложняющимся цепочкам, вплоть до ввоза "битых" машин из-за рубежа.
По простым случаям, когда злоумышленник - выгодоприобретатель по реальному ДТП просто завышает сумму выплаты, страховые организации уголовный состав выявить не стараются, а сами отказывают ему в излишней части выплаты, определив сумму по своей калькуляции. О мошенничестве как таковом речь начинает идти только в подозрительных случаях, к примеру когда есть основания считать, что представлены подложные документы и т.п.
Например, владелец автомобиля ВАЗ-21063 гражданин Р. заключил договор ОСАГО с филиалом страховой компании, указав единственное лицо, допущенное к управлению автомобилем, - себя. В период действия договора он доверил управление автомобилем другому гражданину, который незаконно дописал себя в полис. Аварийные комиссары страховой компании обнаружили подделку в полисе и передали второго водителя работникам милиции. Суд общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска признал его виновным в подделке документов и назначил условное наказание с шестимесячным испытательным сроком.30
В ОСАГО практически крайне мало преступлений, совершаемых в одиночку. Большинство мошенничеств имеют квалифицированный состав, как совершаемые группой. В сговор входят как сотрудники страховых компаний, так и эксперты внешних служб, должностные лица компетентных государственных органов, страховые агенты и др. Чтобы представить в страховую компанию необходимый для выплаты комплект документов, "потерпевший" оплачивает услуги целой индустрии злоумышленников.
Еще одна специфическая особенность ОСАГО - преступление может вообще не иметь целью получение страховой выплаты. Обогащение возможно и за счет неосновательного сбережения страхователем суммы взноса, который он по закону должен заплатить по обязательному страхованию. Чтобы уклониться и от уплаты полного взноса, и от штрафов на дорогах, водитель за небольшую плату приобретает поддельный страховой полис и стикер, либо настоящий бланк, оформленный должным образом, но без ответственности страховщика. Таким образом, он не получит выплаты (вернее, его "партнер" по ДТП), но сэкономит на взносе. Поскольку автовладелец в курсе, что покупаемый им полис "не настоящий", он является не жертвой, а соучастником преступления.
К сожалению, масштабы торговли "неофициальными" полисами достаточно велики, чтобы считать их единичными преступлениями отдельных "продавцов". "Утратить" и списать такое количество бланков без ведома менеджеров страховой компании вряд ли было бы возможно. Агенты и сотрудники также выступают соучастниками незаконного вписывания в полис дополнительных лиц после страхового случая.
Кроме того, агент часто "идет навстречу" клиенту, невзначай "ошибаясь" при подсчете страхового взноса (как бы "неправильно" определив факторы тарификации). Причем ответственность страховщика по такому полису есть, а выплаты по ОСАГО производятся потерпевшему, следовательно, от последствий "ошибки" пострадает сам клиент, если будет перезаключать договор в той же страховой организации. Поэтому наказывать будут, скорее, агента, даже если тот добросовестно заблуждался, не смог профессионально определить искажение фактов и обман со стороны страхователя.