Вход

Программы обязательного медицинского страхования

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Дипломная работа*
Код 261357
Дата создания 10 июля 2015
Страниц 40
Мы сможем обработать ваш заказ (!) 29 марта в 12:00 [мск]
Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа.
1 590руб.
КУПИТЬ

Описание

Программы обязательного медицинского страхования, МУГУ 20.05.2016 ...

Содержание

Для того, чтобы выполнить задачу, поставленную в данной выпускной квалификационной работе, необходимо изучить понятие программы обязательного медицинского страхования. Также, нужно изучить понятия государственной программы и понятие обязательного медицинского страхования.
Начнем с понятия государственной программы. Шаихатдинов В.Ш. считает, что она представляет собой комплекс планов по осуществлению различных действий (социального, организационного и другого характера), на осуществление которых установлены сроки. В свою очередь Каудман А.А. дает другое определение: «Государственная программа - это инструмент государственного регулирования экономики, обеспечивающий достижение перспективных целей» , а Адриановская Т.Л. считает, что Госпрограмма - это увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производственных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих эффективное решение целевых задач и требующих государственной поддержки. Все эти определения в чем-то отличаются, в чем-то схожи, но все являются правильными, объединив их можно получить полное и точное определение

Введение


Каждый человек в своей жизни проходит различные сложные этапы. Это может быть связанно с болезнью или травмой. Российская Федерация как развитое социальное государство помогает своим гражданам преодолеть такие этапы. Для этого была создана система обязательного медицинского страхования Российской Федерации, которая вместе с государственным бюджетом является источником финансирования системы здравоохранения России. Страхование в любой развитой европейской, азиатской и других странах играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства. Медицинское страхование в Российской Федерации - это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее и соответственно с этим имеющая определенное количество проблем, часто становящаяся предметом споров и критики. Наличие этих проблем, споров и огромное значение медицинского страхования для каждой страны, в том числе и нашей, делает тему данной выпускной квалификационной работы актуальной на сегодняшний день

Фрагмент работы для ознакомления

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования как орган, непосредственно работающий в сфере обязательно медицинского страхования, издает некоторые разъяснительные, но иногда и распорядительные акты. Эти акты хоть и обладают самой низкой (низшей) юридической силой, но также влияют на разработку и реализацию программ обязательного медицинского страхования.Среди судебных актов будут использованы:1) Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 10.02.2015;2) Постановление ФАС Уральского округа N Ф09-11571/13.Эти акты будут использованы для выявления проблем в существующей системе обязательного медицинского страхования.Выводы по главе 2. Подводя итог нужно сказать, что программы обязательного медицинского страхования представляют собой реализацию государственной политики России в сфере обязательного медицинского страхования. Они создаются для помощи и поддержки граждан Российской Федерации, так как именно в них указана та медицинская помощь, которая оказывается бесплатно. Поддержка и помощь своим гражданам – это цель любого социального государства. Российская Федерации в статье 7 Конституции провозгласила, что она является таковой, поэтому она должна заниматься данной сферой. Вопрос программ обязательного медицинского страхования является довольно сложным как для изучения, так и понимания. Для того чтобы исправить эти недочеты государству, возможно, стоит разместить больше информации по данной теме, в газетах или сети Интернет. Конечно, для юристов существуют нормативно-правовые акты, но обычному человеку, не имеющему юридического образования довольно сложно в этом разобраться. Нельзя не отметить пожилых граждан, для которых это еще сложнее. Большое количество информации помогло бы в обучении будущих юристов, они смогли бы полно и цельно изучить все вопросы, связанные с программами обязательного медицинского страхования и всей системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в целом. Преподавателям было бы проще находить материалы для лекций и семинаров. Все это в итоге привело бы к тому, что новое поколение юристов было бы более компетентным и квалифицированным.Подводя итог нужно отметить, что законодательство, регулирующее различные аспекты программ обязательного медицинского страхования является обширным, разнообразным и исчерпывающим. К сожалению, изучить и понять этот материал довольно сложно. Поиск занимает много времени, а изучение вдвое больше. Возможно, если собрать все эти нормативно-правовые акты в один кодекс или какое-то собрание актов по определенной теме, то изучать и понимать данный вопрос стало бы легче и проще.2 «Виды программ обязательного медицинского страхования»2.1 «Базовая программа обязательного медицинского страхования»В соответствии с законодательством Российской Федерации базовая программа обязательного медицинского страхования является: «составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Базовая программа обязательного медицинского страхования – это официальный документ, в котором установлены: перечень страховых случаев, структуру тарифов на оплату медицинской помощи, виды и способы её оплаты, а также критерии качества и доступности этой медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам. Также в базовой программе определяются и устанавливаются требования к условиям, объёмы, нормативы оказания медицинской помощи (в расчете на одно застрахованное лицо), а также финансового обеспечения и финансовых затрат в данной программе (на единицу объема предоставления медицинской помощи и в расчете на одно застрахованное лицо). Эта программа строится (формируется) на основе стандартов медицинской помощи и уделяет особое внимание полу, возрасту и уровню заболеваемости населения. Базовая программа утверждается Правительством Российской Федерации. Ее финансовое обеспечение осуществляется за счет федерального бюджета, и в некоторых случаях за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Если базовой программой обязательно медицинского страхования установлены права на бесплатное оказание медицинской помощи, то они являются едиными на всей территории России, в ней установлены требования к территориальным программам медицинского страхования, такие как:- условия и порядок реализации прав граждан на выбор врача и внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан;- перечень лекарственных препаратов и порядок обеспечения ими граждан Российской Федерации;- перечень медицинских организаций, реализующих территориальную программу субъекта Российской Федерации;- список профилактических и оздоровительных мероприятий обязательных к проведению;- доступность и качество медицинской помощи (их целевые критерии)- другие требования;Говоря проще, базовая программа обязательного медицинского страхования является перечнем медицинских услуг гарантированных государством и предоставляемых всем застрахованным гражданам на территории Российской Федерации.Как говорилось выше, в базовую программу включена структура тарифов на оплату медицинской помощи. Нужно отметить, что она состоит из расходов на приобретения лекарств, медицинского оборудования, различного инвентаря, питания и заработную плату медицинских работников. Также, в нее включены расходы на услуги связи и транспорта, коммунальные услуги, расходы на аренду и программное обеспечение, социальное обеспечение медицинских работников и так далее.Медицинская помощь, оказываемая в рамках базовой программы делится на:1)Скорую медицинскую помощь;2)Первичная медико-санитарная помощь и профилактическая помощь;3)Специальная (специализированная) и высоко технологическая медицинская помощь;Также в ее рамках проходит диспансеризация, профилактические осмотры определенных граждан для выявления и предотвращения болезней.2.2 «Территориальная программа обязательного медицинского страхования»Территориальная программа обязательного медицинского страхования в отличие от базовой устанавливается субъектами Российской Федерации. В нее включены виды и условия предоставления медицинской помощи в определенном субъекте, но она не может нарушать требования, установленные базовой программой, наоборот она может улучшить и превысить нормативы, содержащиеся в ней. В территориальных программах также указываются перечни страховых случаев, методы лечения и перечень технических средств для оказания медицинских услуг. Так же она определяет способы оплаты и структуру тарифов оказания медицинской помощи, ее целевые критерии качества и доступности, содержит список организаций оказывающих эту помощь и условия ее оказания в них. Нужно отметить, что все расчеты в территориальной программе производятся в расчете на одно застрахованное лицо: нормативы объемов предоставление медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на эту единицу объема и нормативы финансовых обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования. Осуществление денежного (финансового) обеспечения происходит за счет платежей в территориальный фонд, которые вносят субъекты Российской Федерации. Данные платежи состоят из разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования. При этом численность застрахованных лиц в субъекте учитывается.Для создания территориальной программы медицинского страхования в каждом субъекте Российской Федерации создается специальная комиссия по ее разработке. В нее входят представители:1)Исполнительной власти субъекта (уполномоченный на это);2)Территориального Фонда;3)Различных медицинских организаций и страховых медицинских организаций;4)Некоммерческих медицинских организаций, их ассоциаций;5)Профессиональных союзов работников медицинской сферы;Данная комиссия осуществляет распределение объемов предоставления медицинской помощи содержащихся в территориальной программе обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, с учетом следующих факторов:-количество застрахованный лиц, их пол и возраст;-количество застрахованных лиц прикрепленных к медицинским организациям (оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь);-нужда (потребность) застрахованных лиц в медицинской помощи;Вести такое распределение крайне сложно, так как в помощи нуждаются многие, но кому-то она крайне необходима. В первую очередь помощь оказывается детям и больным, которым нужда срочная помощь. Во вторую очередь идут граждане пожилого возраста. В третью остальные граждане. Нужно отметь, что чем больше больных находится в медицинском учреждении, тем больше этому учреждению нужно лекарств и оборудования и это учитывается комиссией при их распределении. По данному вопросу есть возможность изучить судебную практику. Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Елец открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с заявлением о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Липецкой области, так как при распределении объемов медицинской помощи по страховым и медицинским организациям в рамках территориальной программы государственных гарантий на 2013 год учреждению здравоохранения вообще не были выделены объемы стационарной медицинской помощи на 2013 год, но ей было отказано, но в апелляционной инстанции заявление больницы было удовлетворено. Суд обязал Комиссию исправить установленные нарушения, целью их исправления Комиссия согласовала оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре больницы в 2013 году, в пределах объемов и финансового обеспечения, установленных заданием, в расчете на 15 коек с работой койки 340 дней в году, по профилям: терапия, неврология, хирургия. Но больница снова с ними не согласилась и обратилась в Арбитражный суд Центрального округа. Таким образом, решение Комиссии нарушает право больницы как медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере обязательного медицинского страхования, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусмотренное положениями Закона N 326-ФЗ, в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению. При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции по праву признал незаконным решение Комиссии, в части выделения для больницы на 2013 год объемов стационарной медицинской помощи в расчете на 15 коек с работой койки 340 дней в году и обязал Комиссию внести корректирующие изменения в решение с учетом фактического потребления медицинской помощи населением в НУЗ "Отделенческая больница на ст. Елец ОАО "РЖД". Как мы видим, в данной сфере есть проблемы, и Комиссия, утверждающая территориальную программу, не всегда правильно оценивает количество граждан нуждающихся в помощи в определенной медицинском учреждении.Стоит разобрать вторую судебную практику. Муниципальное бюджетное учреждение «Детская городская больница N 10» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области о признании недействительным решения ФФОМС в части возврата в бюджет фонда денежных средств израсходованных на приобретение дезинфекционных средств. Заявление было удовлетворено. В апелляционной инстанции решение было изменено «Признать решение ФФОМС не действительным», с которым согласились в кассационном суде. Решение апелляционного суда правильное так как «Дезинфицирующие средства относятся к прочим материальным запасам, непосредственно обеспечивающим условия осуществления медицинских услуг или технологически связанных с ней. Финансирование дезинфекционных средств, полностью потребленных в процессе оказания медицинской услуги, возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств обязательного медицинского страхования в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы обязательного медицинского страхования. При оказании гражданам бесплатной медицинской помощи медицинские организации вправе получать от фонда полную компенсацию своих расходов, включая стоимость приобретенных дезинфицирующих средств, непосредственно связанных с медицинской услугой, и полностью потребленных в пределах нормативной потребности в процессе оказания этой медицинской услуги, что соответствует законодательству. Проанализировав данную практику можно сделать вывод о том, что законодательство по обязательному медицинскому страхованию является запутанным и сложным настолько, что даже сам ФФОМС не до конца в нем разбирается.Нельзя не сказать, что конечная стоимость территориальной программы не должна превышать ассигнований на ее реализацию. То есть, если законом о бюджете территориального фонда установлена, определенна денежная сумма, то стоимость реализации территориальной программы не может быть больше этой суммы. Разработанные и утвержденные территориальные программы различных субъектов Российской Федерации можно найти на официальных сайтах органов исполнительной власти этого субъекта. Пользуясь этим, появляется возможность изучить территориальную программу обязательного медицинского страхования в городе Москве, который является городом федерального значения, одним из субъектов Российской Федерации.Территориальная программа обязательного медицинского страхования города Москвы устанавливает и содержит в себе: 1) Список видов бесплатной медицинской помощи и условий ее оказания, а также, в какой форме она оказывается;2) Список заболеваний, травм и т.д. (при которых помощь оказывается бесплатно);3)Нормативы объема медицинской помощи и нормативы затрат на единицу объема этой помощи;4)Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (порядок и структуру их формирования);5)Способы оплаты медицинской помощи;6)Порядок получения гражданами лекарственных препаратов, донорской крови, лечебного питания и т.п.;7)Перечень медицинских организаций (реализующих территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы);8)Доступность и качество предоставляемой медицинской помощи (целевые значения этих критериев);9)Другое;Нужно отметить, что по территориальной программе медицинского страхования в городе Москве бесплатно оказываются 4 вида медицинской помощи:1)Первичная медико-санитарная помощь. Та самая помощь, за которой большинство граждан обращается в поликлиники к свои врачам терапевтам. В ее рамках происходит профилактика, лечение и диагностика болезней. Она оказывается бесплатно и в амбулаторных условиях (в условиях дневного стационара);2)Скорая помощь. Это экстренная помощь, при травме, заболевании или несчастном случае. Машина скорой помощи приезжает и забирает пострадавшего в медицинскую организацию, по пути оказывая некоторую (первичную) помощь. Для вызова скорой помощи нужно позвонить 03 с городского или 103 с мобильного телефона;3)Специализированная медицинская помощь. Она оказывается специальными врачами (врачами-специалистами) при помощи специальных технических средств. Проводится она для профилактики, диагностики и лечения больных, а иногда и для их реабилитации.4)Паллиативная медицинская помощь. Такая помощь оказывается, когда больной (пострадавший) уже не может терпеть боль. Она проводится для облегчения последствий заболеваний или травм.Выводы по главе 2. Развитие современного общества предполагает наличие эффективной системы здравоохранения, важнейшим элементом которой является медицинское страхование, позволяющее аккумулировать значительные финансовые ресурсы на оказание медицинской помощи, включая оплату дорогостоящих операций. По существу, медицинское страхование защищает доходы населения от пиковых расходов в случаях тяжелых заболеваний, обеспечивая реальный доступ к качественному здравоохранению.Нужно сказать, что базовая программа обязательного медицинского страхования, это что-то общее. В ней заложены основы, распространяющиеся на все территорию Российской Федерации, и территориальные программы субъектов России не могут нарушать условия, объемы и все остальное, что установлено программой на федеральном уровне. Наличие базовой программы медицинского страхования очень важно, так как она гарантирует гражданам, что их права на бесплатную медицинскую помощь не будут нарушаться на всей территории России. Нужно отметить, что территориальные программы обязательно медицинского страхования выполняют ту же функцию, что и базовая программа обязательного медицинского страхования. Их отличие в том, территориальные программы регулируют предоставление медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, в котором они были разработаны. Но нужно сказать, что они не могут уменьшать объем или виды медицинской помощи, установленные в базовой программе. Это правильно, так как условия и нормы базовой программы обязательного медицинского страхования носят как обязательный так рекомендательный характер. Это означает, что в ней заложено то, что субъекты будут и должны улучшать и увеличивать объемы и качество медицинской помощи на субъектном уровне.Возникает вопрос: «Не нарушаются ли установленные базовой программой нормы для территориальных программ?». В этом видится один из недостатков системы медицинского страхования, да и политической системы России в целом, а именно отсутствие хорошего контроля. Проблема коррумпированности на разных ступенях власти стоит очень остро. Государство для защиты прав своих граждан (в частности прав в системе обязательного медицинского страхования) должно, усилить контроль над соблюдением законодательства Российской Федерации. Возвращаясь к теме данной выпускной квалификационной работы, нужно ежегодно осуществлять проверку действительности указанных в территориальных программах обязательного медицинского страхования сумм денежных средств, количество предоставляемых лекарств и других установленных программой цифр. Узнавать получила ли медицинская организация необходимые для его работы ресурсы, в полном ли размере. При несовпадении выясненных данных и данных, указанных в территориальной программе необходимо призывать к ответственности виновных в этом недочете лиц. В свою очередь стоит ужесточить наказание для данных лиц, и в краткие сроки осуществить предоставление медицинским учреждениям необходимых для работы ресурсов.ЗаключениеСистема обязательного социального страхования в Российской Федерации имеет ряд проблем нуждающихся в срочном их разрешении. Система ОМС является сложной с множественными взаимосвязями, что приводит к загруженности и трудоемкости. Систему документирования и документооборота без преувеличения можно назвать громоздкой, что приводит к непониманию системы, как со стороны работодателей, так и со стороны граждан. Вследствие этого нужно изменить, а если быть, точнее, упростить систему обязательного медицинского страхования. Как пример можно использовать систему пенсионного страхования, с четкой иерархией и с быстрым информационным и документационным обменом.Существует более простой и менее затратный вариант, включающий в себя: проведение собраний с гражданами и увеличения количества информации о работе системы обязательного страхования в СМИ и сети Интернет. При объяснении гражданам работы системы соответственно будут увеличиваться, и улучшаться их знания в этой области и гражданам будет проще в полной мере реализовывать гарантируемые государством права в данной сфере.

Список литературы

НПА, СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА, УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА, ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ
Очень похожие работы
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
bmt: 0.00367
© Рефератбанк, 2002 - 2024