сестринский процесс при ложном крупе у детей.

Структура дипломной работы: введение, три главы, заключение, список использованной литературы и приложение.всего стр. 57 ...

ВВЕДЕНИЕ……………...…………………………………………………....….3
1. Общие понятия и особенности ложного крупа……………………………..6
1. Этиология и патогенез ложного крупа……..….……………….…......6
1.2 Классификация ложного крупа ………………….….………….…..11
1.3 Клиническая картина……...………………….…………………..…12
1.4 Диагностика ……………………………………….……………..….15
1.5 Дифференциальная диагностика ложного крупа …………….…...17
1.6. Лечение и осложнения ложного крупа у детей…….………..……22
1.7 Профилактика………………………………………………………..27
Вывод…………………………………………….………………...……..28
2. Сестринский процесс при ложном крупе………………………………..…29
2.1 Особенности сестринского процесса…………………………...….29
2.2 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой…………..…..30
Вывод…………………………………………………………………..…35
3. Анализ исследования статистических данных ложного крупа у детей
набазе ИРКБ г.Назрань……………………………………………….36
3.1 Цель, материалы и методы исследования статистических данных ложного крупа на базе ИРКБ г. Назрань …………………………...…36
3.2 Клиническое наблюдение за больным с ложным крупом на
базе детского инфекционного отделения ИРКБ г. Назрань…………40
3.3 Практические рекомендации……………………………………..…48
Вывод………………………………………………………...…...………49
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………..….…....50
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………….……..….52
ПРИЛОЖЕНИЯ

Острый ларинготрахеит, чаще именуемый ложным крупом – это острое респираторное вирусное заболевание. При этом, развивающийся в течение короткого времени, отек в области подголосовых связок вызывает сужение голосовой щели, чем и обусловлены шумный вдох (стридор) и «лающий» сухой кашель. Часто воспаление переходит на трахею и даже бронхи, легкие, что еще больше усугубляет тяжесть болезни – ларинотрахеита.
Актуальность проблемы острого ларинготрахеита обусловлена его высокой распространенностью при вирусных инфекциях у детей, развитием угрожающих для жизни состояний, частотой развития бактериальных осложнений
В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям . Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа.

Прямая ларингоскопия производится после этого уже с лечебной целью - для удаления папиллом, которые выглядят как цветная капуста розового цвета в просвете гортани (рис.3). Излюбленная их локализация – передние отделы голосовой щели.Эпиглоттит - острое воспаление надскладковых структур (рис.4)(воспаление надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей) является нередкой причиной стеноза гортани у детей в США.Возникновение его связывают с инфицированием гемофильной палочкой.Основные симптомы – затруднение глотания, дыхания, слюнотечение. Голос становится хриплым, тихим, но не до афонии, фиксированное положение головы (поза «принюхивания»), рот приоткрыт, может быть высунут язык, кашель часто отсутствует или сухой. При осмотре шпателем можно увидеть увеличенный отечный надгортанник и корень языка. Исследование глотки нужно производить осторожно, стараясь не трогать задние отделы языка и тем более надгортанник, чтобы избежать резкого увеличения стеноза гортани за счет спазма. Лечение направлено на эрадикацию возбудителя (амоксиклав, цефтриаксон), борьбу с отеком гортани, при выраженном стенозе гортани производят интубацию трахеи.Из редких причин, вызвавших острый стеноз гортани, можно назватьаллергический и травматический ее отек. При этом диагноз основан на данных анамнеза, а помощь должна заключаться во введении гормонов и антигистаминных препаратов. Механическая травма гортани может привести к асфиксии из-за повреждения каротидного синуса, перелома и дислокации хрящей гортани, редко происходит отрыв гортани от трахеи или от подъязычной кости, что требует экстренной трахеостомии и хирургического восстановления дыхательных путей. При термических, химических ожогах гортани, диагностируемых анамнестически, при фаринго и ларингоскопии видны отек, изъязвления и налеты на слизистой оболочке полости рта и верхних дыхательных путей. В гортань химическое вещество, которое ребенок начал пить, попадает в момент резкого вдоха из-за испуга, когда взрослый резко отбирает ядовитое вещество. Лечение в условиях реанимации предполагает проведение в первую очередь противошоковых мероприятий, последовательно обрабатывают преддверие рта, полость рта, глотки, гортаноглотки, затем гортани и/или пищевода нейтрализующими препаратами (при ожоге щелочами – слабым раствором уксуса, обильно промывают водой, при ожогах кислотами – содой, при ожоге марганцевокислым калием – аскорбиновой кислотой и т.д.). Потом проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния, восстановление работы почек, детоксикацию. Местное лечение будет заключаться в борьбе с отеком гортани, как при ложном крупе.Ларингоспазм отличается от ложного крупа своей молниеносностью. К моменту прибытия врачей приступ нередко проходит. Вызывается ларингоспазм рефлекторно попаданием раздражающих веществ детям в нос, глотку или гортань (распыление, закапывание и др.). Может происходить при вдыхании очень холодного воздуха, ароматов мяты, духов. Ларингоспазм развивается у детей с гиповитаминозом Д, при рахите, искусственном вскармливании, при недостаточном содержании кальция и калия в организме. Происходит остановка дыхания, кожа становится цианотичной. При своевременно оказанной помощи – шлепнуть по попке, растереть ушные раковины, несильно стукнуть между лопаток – приступ проходит. Иногда он затягивается, что может потребовать коникотомии или трахеостомии и искусственного дыхания. Чаще приступ самопроизвольно проходит, дальнейшее исследование гортани не выявляет отклонений от нормы. Профилактикой данного состояния должен быть категорический отказ от использования спреев и аэрозолей у детей до 2 лет, особенно имеющих в своем составе ментол и подобные раздражающие вещества.1.6 Лечение и осложнения ложного крупаЛечение детей больных ОЛТ проводят в специализированных ларингитных отделениях (в крупных городах) или в инфекционных отделениях, где есть возможность совместной работы педиатров, оториноларингологов и реаниматологов. Показанием к госпитализации в отделение является стеноз гортани в стадии неполной компенсации, реже – в компенсированной стадии (при неблагополучной домашней обстановке и уходе, при рецидивирующем стенозе, при наличии декомпенсации стеноза в анамнезе). При декомпенсации дыхания ребенка госпитализируют сразу в отделение реанимации. Сроки госпитализации в среднем до 8 – 10 дней. Шифр по Международной классификации болезней J 04.2.Неотложная помощь включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Она направлена, в первую очередь, на устранение стеноза гортани и устранение гипоксемии. Доврачебная помощь должна заключаться в успокоении ребенка, так как плач, истерика усиливают спазм гортани и гипоксию. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха – открыть форточку или, закутав ребенка, выйти с ним на улицу. Если нет высокой температуры, можно попарить ему ноги, дать теплое щелочное (минеральная вода без газа, молоко) питье. Паровые ингаляции (над кастрюлей с содовым раствором из расчета 1 чайная ложка на 1 литр горячей воды) могут быть эффективны.Этиотропное лечение включает противовирусные препараты: циклоферон – индуктор интерферона (10 мг/кг/сут. внутрь натощак или в/м по схеме: 1, 2, 4, 6 дни); виферон в свечах – рекомбинантный интерферон; альгирем (0,2% сироп по 10 мл: в 1-ый день 3 раза, во 2 –3 дни – 2 раза, в 4 день – 1 раз в день) или ремантадин (не более 5 мг/кг/сут), афлубин, арбидол. Применяются ингаляции ДНК-азой. Антибактериальная терапия показана при 3 варианте течения ОЛТ и при волнообразном течении заболевания (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, макролиды – детям с аллергией в анамнезе).Патогенетическое лечение направлено на снятие спазма, уменьшение отека в гортани и на разжижение и уменьшение количества мокроты. С этой целью используют антиспастический порошок:Rp: Atropini sulfatis 0,0001 Papaverini hydrochloridi 0,002 Luminali 0,01Paracetamoli 0,1Glucosae 0,1 M. ut fiat pulveris DS: По 1 порошку 3 – 4 раза в день детям с 2 лет По ½ порошка 3 – 4 раза в день детям до 2 лет.Эффективны при ОЛТ ингаляции с адреналином (5 капель адреналина на 2 мл воды или физиологич. р-ра), раствором соды 2%, соли 3%. При сочетании с бронхоспастическим компонентом (одышка смешанного характера) ингаляции проводят с беродуалом. При затяжном течении заболевания, обилии вязкой мокроты эффективны ингаляции флуимуцила-антибиотика. Использовавшиеся для ингаляций раньше протеолитические ферменты применяются все реже из-за возможного развития аллергических реакций. Есть положительный опыт применения внутрь эреспала при подостром течении ложного крупа. Действует он антагонистически на Н1 рецепторы гистамина, на 1-адренорецепторы, снижает факторы хемотаксиса и тем самым уменьшает миграцию воспалительных клеток и снижает их число, уменьшает патологическую бронхиальную секрецию, увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта.Применяются отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны (при отсутствии повышения температуры тела), горчичники на икры. Не потерял своей актуальности и согревающий компресс на гортань с димексидом (25% раствор) или спиртом (20 –40% раствор) 3 – 4 раза в день на 30 – 40 минут. Физиолечение возможно только при отсутствии гипертермии: поляризующий свет на гортань (лампа Биоптрон).Из фитопрепаратов используют отхаркавающие сборы, включающие корень алтея, фиалки трехцветной, сосновых почек. Эффективно использование препарата Тонзилгон Н, в состав которого входят: корень алтея, цветы ромашки, хвощ, тысячелистник, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Экстракты этих растений усиливают внутриклеточное разрушение фагоцитированных микробов вследствие повышенного образования бактерицидных кислородных метаболитов.Полисахариды и эфирные масла композиции оказывают противовоспалительное действие, уменьшают отек слизистой оболочки дыхательных путей. Кора дуба, богатая танинами, обладает антивирусной активностью. Назначают детям от 6 месяцев до 5 лет по 1 капле на 1 кг массы тела 5 – 6 раз в сутки. У больных, получавших Тонзилгон Н, отмечено достоверное повышение числа В- лимфоцитов крови, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, т. е.иммуностимулирующее действие препарата.При плохом откашливании мокроты можно использовать осторожное раздражение корня языка шпателем во время осмотра глотки, что приводит к рефлекторному усилению кашлевого рефлекса. Этой манипуляции следует категорически избегать при подозрении на эпиглоттит. Эти средства используют при ОЛТ без стеноза и при стенозе гортани в стадии компенсации.В стадию неполной компенсации назначают: 1. увлажненный кислород. 2. инфузионную терапию, включающую гипертонические растворы хлористого кальция (10% 1 мл/год жизни), глюкозы (20% 10 – 20 мл), аскорбиновую кислоту (5% 1 мл/год жизни), глюкокортикостероидные препараты - преднизолон (1 – 3 мл/кг) или дексаметазон 0,6 мг/кг, эуфиллин (2,4% - 0,2 мл/кг). 3. седативные препараты (димедрол 1% - 0,2 – 0,5 мл при отсутствии вязкой мокроты в бронхах; реланиум, седуксен 0,1% - 0.5 – 1,0 2 –3 раза в сутки; оксибутират натрия 50 – 120 мг/кг в/в). 4. ультразвуковые ингаляции с адреналином и гидрокортизоном (небулайзерная терапия) каждый час. 5. коррекцию кислото-щелочного состояния, кардиотоники, диуретики, жаропонижающие средства. При переходе стеноза в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент, под которым создается высокая концентрация лечебных препаратов (парокислородные ингаляции). При отсутствии эффекта в течение нескольких минут, показана продленная назотрахеальная интубация. Проводить ее нужно при стенозе гортани в стадии декомпенсации дыхания, появляющейся характерными симптомами, описанными выше, и если есть:1. гипертермия, не поддающаяся медикаментозной коррекции. 2. беспокойство ребенка, не купирующееся седативными препаратами. 3. прогрессирующее нарастание частоты дыханий. 4. напряжение кислорода в крови менее 50 мм. ртутного столба, а углекислоты – более 70 мм рт. столба.Интубацию необходимо производить под наркозом с помощью термопластичных специальных трубок, соответствующих возрастным размерам голосовой щели ребенка, но с учетом имеющего отека – немного меньшего диаметра. Возрастную норму ширины просвета гортани (диаметра предполагаемой интубационной трубки) можно примерно вычислить по формуле:Д= возраст/4 + 4,5 мм. Во время интубации при ложном крупе необходимо брать трубку диаметром на 1 – 1,5 мм меньше возрастной. Желательно предварительно обрабатывать гортань ватником с анестетиками и адреналином для нетравматичной интубации. После выхода из наркоза ребенок постепенно адаптируется к трубке и может самостоятельно кушать. Длительность интубации не должна превышать 2 –3 суток, в течение которых проводится терапия ОЛТ и стеноза гортани, включая антибактериальную терапию. Ребенка планово экстубируют, проводят ингаляции, наблюдают. При отсутствии явлений стеноза гортани - переводят из реанимации в инфекционное боксированное отделение.При отсутствии эффекта от интубации в течение 7 – 10 суток показана нижняя трахеостомия, которая должна проводится под наркозом. Для профилактики образования рубцов на фоне длительной интубации трахеи используется оксид азота (NO), подающийся в просвет гортаноглотки по катетеру, нормализующий микроциркуляцию, оказывающий бактерицидное действие. Важным профилактирующим рубцы гортани средством является грамотная коррекция кислотно-щелочного состояния крови, борьба с гипоксией ларингеальных структур, использование глюкокортикостероидных гормонов (местно и системно). При появлении на слизистой оболочке гортани фибринозных наложений из-за длительной интубации следует произвести трахеостомию.Осложнением ложного крупа наиболее часто является обструктивный бронхит. При тяжелом стенозе гортани развивается гнойный ларинготрахеобронхит (у 1/3 пациентов) и пневмония.Присоединение бактериальной флоры может вызвать: отит, синусит, ангину, гнойный конъюнктивит и т.д. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном ларинготрахеите.1.7 ПрофилактикаПрофилактические мероприятия ложного крупа, как инфекционного, так и воспалительного заболевания, заключаются в укреплении иммунной системы ребенка. Решающим значением является поддержание у ребенка функции дыхания в пределах физиологических норм. Этому способствуют регулярные занятия физкультурой и спортом (виды, где есть контроль функции дыхания),процедуры закаливания организма. Приступать к этому желательно с раннего возраста.Если уже было заболевание ложный круп у детей, лечение должно быть доведено до конца, так как в случае преждевременного завершения курса – это может стать причиной ларинготрахеита хронической формы.В качестве профилактики ложного крупа проводятся с детьми занятия обучающие контролировать дыхание. На них ребенок учится контролировать и понимать свое дыхание применительно к разным ситуациям. Нормализация дыхания не допустит переохлаждения или загрязнения органов дыхания, а значит, не даст повода развития инфекции.Вывод:- ложный круп у детей является особо опасным заболеванием, так как в силу меньшего размера гортани, возникает опасность сильного сужения голосовой щели и угроза остановки дыхания, что без своевременной медицинской помощи может привести к смерти ребенка.Риновирус приживается в полости носа и носовых пазухах, парагрипп поражает полость носа, заднюю стенку глотки, гортань (ринофарингит, ларингит). Аденовирус – все дыхательные пути, лимфоузлы, бронхи.- Патогенез ложного крупа как синдрома ОРВИ связан с воздействием вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей, в результате возникает ее отек и инфильтрация, спазм мышц гортани, скопление густого слизистого или слизисто-гнойного экссудата в просвете дыхательных путей.Это самые важные три звена патогенеза приводят к обструкции просвета гортани.- Первая помощь при крупе включает:• Паровые ингаляции с помощью ингалятора (можно и в домашней бане).• Ножные (ручные) ванны.• Проветривание комнаты.• Дача жаропонижающих средств.• Теплое, частое, щелочное питье.2. Сестринский процесс при ложном крупе2.1 Особенности сестринского процессаСестринский процесс является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Как и любая другая организационная структура, сестринский процесс имеет свои характеристики: цель, организацию сестринского процесса и творческие способности. Сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента. Цель сестринского процесса включает в себя: идентификацию потребностей пациента в уходе, так как именно сестра должна решить - в чем нуждается пациент в первую очередь.Принято выделять потребности универсальные, то есть присущие всем больным данной возрастной группы, такие как потребность есть, пить, быть чистым, поддерживать температуру тела, одеваться, раздеваться, спать, бодрствовать и так далее. Как правило, вычленение универсальных проблем не представляет проблемы, так как они вытекают из представлений об особенностях развития в различные периоды детства (понятие о рациональном питании, система номенклатурных столов, понятие о питьевом режиме, коррекция нарушений сна, личная гигиена больного, понятие о рациональной одежде и т. д.). При организации сестринского процесса в педиатрии, помимо определения проблем пациента необходимо провести и определение состояния знаний и представлений родственников ребенка о его потребностях. Не так уж и редки семьи, в которых перед появлением первенца родители не прочитали ни одной научно-популярной книги, или не прошли систему педиатрического консультирования по вопросам развития и воспитания малыша.Основу философии сестринского дела составляет сестринский процесс как метод организации и оказания помощи и ухода больным и здоровым пациентам. При работе с детским населением нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями, обусловленными прежде всего тем, что сестринский персонал педиатрических служб силой обстоятельств вынужден работать не столько с пациентом, сколько с его окружением (родителями, бабушками, дедушками...). Это накладывает некоторую специфику этического поведения сестринского персонала. Именно при организации работы медицинских сестер различного уровня необходимо помнить, что психологический компонент деятельности по своему объему равен сугубо профессиональному, связанному со знанием анатомо-физиологических особенностей детского организма и условий протекания тех или иных заболеваний. 2.2 Манипуляции, выполняемые медицинской сестройПри первой степени стеноза, возможно лечение в домашних условиях, начиная со 2-ой – обязательная госпитализация в стационар.режим щадящий с удлиненным сномоксигенотерапия с обогревом и увлажнением вдыхаемого воздухавведение бронходилататоров: эуфиллин, солутан, бронхолитин и др.антибактериальная терапия (по показаниям)ингаляции с муколитикамивитаминотерапияантигистаминные препараты (при аллергических проявлениях)физиотерапия: УФО, озокеритовые «сапожки»при стенозе третьей и четвертой степени – интубация трахеи, ИВЛ Сестринский процесс при ложном крупе Возможные проблемы пациента:нарушение дыханиядефицит жидкости из-за гипервентиляции легких и недостаточности потреблениянарушения сна и аппетитариск возникновения тяжелых осложнений, угроза для жизни Возможные проблемы родителей:дефицит знаний о заболевании и уходенеадекватная оценка состояния ребенкаСестринское вмешательство Информировать родителей о причинах развития, клинике, профилактике, возможном прогнозе. Убедить родителей в необходимости срочной госпитализации ребенка для оказания срочной неотложной квалифицированной помощи и обеспечения благополучного исхода заболевания.Обучить уходу за больным ребенком, создать спокойную обстановку, обеспечить удлиненный сон, избегать громких звуков, яркого света.Оценивать жизненно важные функции: ЧДД, ЧСС, АД, сознание, цвет кожных покрововНаучить родителей различным методам увлажнения воздуха (аэроионизатором, влажными простынями). Создать в помещении «тропический климат»Санировать дыхательные пути (промывать носовые ходы физиологическим раствором, отсасывать содержимое носа баллончиком).Проводить паровые ингаляции с бронхо- и муколитиками.Чаще давать теплое щелочное питье и отхаркивающие настои из трав.Обеспечить ребенка легкоусвояемой полужидкой пищей в соответствии с возрастом.Своевременно выполнять назначения врача.Уметь оказать неотложную помощь при развитии крупа:срочно вызвать врачауспокоить родителейпомочь создать в квартире атмосферу высокой влажности – «тропический климат»применить методы отвлекающей терапии: горячие ручные и ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам при отсутствии аллергиипорекомендовать теплое, частое щелочное питьеЖаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам, агранулоцитоз, синдром Рея и др.).Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:температура тела выше 39°С;плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль и др.