Острый панкреатит

Доклад по хирургии 4-5 курс, актуально будет для занятий по внутренним болезням. Ответил на 5. ...

Процесс протекает двухфазно:
1-я фаза трипсиновая (протеолитическая) – активированный трипсин проникает из канальцев па¬ренхимы железы, высвобождается калликреин, который вызывает отек ПЖ и кровоизлияния. Адсорбируясь венозной кровью и лимфой, они поступают в ток крови, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, диапедез, стаз эритроцитов и их гибель с осво-бождением цитокиназ.

Активизации ферментов могут способствовать:
1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопро¬вождаются спазмом сфинктера Одди, особенно калькулезный про¬цесс – камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха.

Развиваются отек и геморрагическое пропитывание железы;2-я фаза – липазная – при прогрессировании процесса из разрушенных клеток железы освобождаются липазы, которые активизируются трипсином и желчными кислотами. Липазы эмульгируют жиры, вызывают жировой некроз поджелудочной железы, (жир расщепляется на глицерин и жирные кислоты, которые с кальцием образуют мыла, а с тирозином – кристаллы, что обусловливает появление пятен жирового или стеаринового некроза.Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к химическому, асептическому, ферментативному перитониту (в 67% случаев) При присоединении инфекции наступают абсцедирование, гнойное рас- плавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы ОП сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности (ПОН).Клиническая картина.Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.• Боли – по локализации соответствуют расположению ПЖ - в эпигастрии(99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите – вправо; опоясывающие (50%). Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт. Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.• Рвота – почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.• Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости.• Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).• В тяжелых случаях – цианоз (цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера) в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности.• Язык обложен, сух.• Запах ацетона изо рта.• Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.• АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение.• Психосоматические расстройства – делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).• Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.• В анамнезе погрешности в диете – жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.Осмотр живота:• вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непроходимость кишечника;• цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей-Тернера (7%);• пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка – симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона,• отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ – симптом Воскресенского;• перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки положительны по всему животу;• притупление в боковых отделах живота – при перитоните;• исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот»;• симптомы ПОН. 12. Рентгенологические исследования: а) увеличение тени ПЖ (мягкими лучами) - прямой признак; б) развернутая подкова ДПК; в) реактивный выпот в синусе; г) вздутие поперечной-ободочной кишки. Косвенные признаки: д) ограничение подвижности диафрагмы; е) смазанность контуров левой большой поясничной мышцы (симптом Пчелкиной).13. Ультразвуковая диагностика – изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).14. Компьютерная томография (при возможности).15. Лапароцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.16. Лапароскопия – пятна стеаринового некроза, желчное пропитывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.Лапароскопия – один из наиболее ценных методов неотложной диагностики острого панкреатита. Она позволяет уточнить форму и вид данного заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, сопутствующие заболевания (деструктивный холецистит), а также выполнить некоторые лечебные мероприятия и определить показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита. К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отек малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, может быть небольшое количество серозного выпота в правом подпеченочном пространстве.