рак желудка

Рак желудка в течение многих лет занимал первое место в структуре
злокачественных заболеваний. ...

Чаще всего встречается лимфогенное метастазирование. Лимфогенные метастазы
обнаруживаются у более 50% больных раком желудка (прежде всего в регионарных
лимфатических узлах).

Большой прорыв в диагностике рака желудка связан с разработкой и последующем
внедрением в широкую клиническую практику в 60-70-ых годах прошлого столетия
фиброволоконной эндоскопической техники. Определенные успехи достигнуты в
изучении вопросов канцерогенеза, предопухолевых заболеваний и состояний слизистой
желудка. Активно исследуется роль H.pylori в возникновении рака желудка. В подходах к
лечению рака желудка также происходят определенные изменения. Однако, как и раньше

В соответствии с ней выделяют двеосновные формы рака желудка - интестинальный и диффузный типы.Интестинальные раки возникают на фоне хроническоого гастрита с кишечнойметаплазией, дисплазией и атрофией слизистой оболочки желудка. Клеткиинтестинального рака формируют железы, хорошо дифференцированы. Чаще развиваетсяу мужчин пожилого возраста, в патогенезе большое значение придается факторамвнешней среды. Характерно лимфогенное метастазирование. Снижение уровня заболеваемости раком желудка происходит преимущественно за счет уменьшениязаболеваемости интестинальным раком.Диффузные раки характеризуются низкой дифференциацией клеток опухоли,отличаются слабым сцеплением клеток, для них характерно прорастание стенки желудкаи в окружающие ткани, имеют тенденцию к подслизистому распространению и раннемуметастазированию. Возникает в более молодом возрасте, чаще у женщин. Позднодиагностируется, характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом.Частота диффузного рака во всех странах постоянна, в патогенезе факторы внешнейсреды особого значения не имеют, поэтому его именуют эндемическим раком.При наличии большого объема стромы диффузные раки называют скиррозными, кинфильтративным опухолям с обширным подслизистым распространением применяюттермин linitis plastica.Несмотря на некоторую упрощенность подобной классификации, а также то, что ипри диффузном раке возможна кишечная метаплазия (что признавал и сам автор), онадостаточно широко используется в клинической практике, особенно на Западе, посколькуимеет прогностическое значение.Международная морфологическая классификация.1. Аденокарцинома:а) папиллярнаяб) тубулярнаяв) муцинознаяг) перстневидноклеточный рак2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак.4. Недифференцированный рак.5.Неклассифицируемый рак.Более 90% всех злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы, итермин рак желудка обычно относится к ней. Остальные формы рака встречаютсязначительно реже.По степени дифференцировки Международная гистологическая классификацияпредусматривает следующие виды рака. Высокодифференцированная аденокарцинома,представлена железистыми структурами, сходными по организации и строению сметаплазированным кишечным эпителием. Низкодифференцированная аденокарциномаимеет лишь с трудом обнаруживаемые железистые структуры.Умереннодифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное положениемежду двумя вышеперечисленными видами.Международная классификация по системе ТNМ.Т – первичная опухольТх – недостаточно данных для оценки первичной опухолиТ0 – первичная опухоль не определяетсяТis – carcinoma in situ, преинвазивная карцинома (без инвазии собственнойпластинки слизистой оболочки)Т1 – инфильтрация собственной пластинки слизистой или подслизистого слояТ2 – инфильтрация мышечной пластинки или субсерозного слояТ2а – инфильтрация мышечной пластинкиТ2b – инфильтрация субсерозного слояТ3 – инфильтрация серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии всоседние структурыТ4 – распространение на соседние структуры.N- регионарные лимфатические узлыК регионарным метастазам рака желудка относятся перигастральныелимфатические узлы вдоль большой и малой кривизны, узлы расположенные вдоль чревного ствола и его ветвей, лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке (вклассификации 1987 относились к отдаленным).Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузловN0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузловN1 – метастазы в 1-6 лимфоузлахN2 – метастазы в 7-15 лимфоузлахN3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлахМ – отдаленные метастазыМх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазовМ0 – нет признаков отдаленных метастазовМ1 – есть отдаленные метастазыКлиническая картинаЖалобы больного.Для РЖ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагнозбазируется на комплексе неспецифических признаков. При этом, чем раньше больнойобращается к врачу, тем труднее диагностика РЖ. Опухоли желудка часто возникают нафоне предшествующих хронических заболеваний желудка, поэтому клиническиепроявления РЖ маскируются симптомами этих заболеваний. Все это требует тщательноговыяснения для анализа жалоб больного.Местные проявления. Наличие болей - уточняют их локализацию, характер,иррадиацию, связь с приемом пищи. Для рака желудка характерны боли в эпигастральнойобласти. Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседниеорганы. В частности: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли вподжелудочную железу, типа стенокардии - часто бывают при прорастании опухоли вдиафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула – при прорастании впоперечную ободочную кишку.Наличие дисфагии, возникающей при приеме пищи, характерно для локализацииопухоли в области кардии.Сужение выходного отдела желудка проявляется появлением чувства тяжести вэпигастрии после еды, нарастанием его к концу дня, схваткообразными болями вэпигастрии вследствие усиления перистальтики желудка, вздутием живота в верхнейполовине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, рвотойнепереваренной и съеденной накануне пищей (необходимо выяснить частоту рвоты,объем рвотных масс).Общие проявления. К ним относятся: потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, (выясняют величину потери массы тела, и за какой срок), нарастающая слабость, утомляемость, иногда может быть отмечено отсутствие чувства насыщения (булимия), обусловленное зиянием привратника при опухолевой его инфильтрации.Общие расстройства при РЖ, такие как слабость, снижение аппетита, желудочныйдискомфорт, похудание, анемия, психическая депрессия, выделены А.И.Савицким в такназываемый "синдром малых признаков", однако данный симптомокомплекс какпроявление раннего РЖ встречается довольно редко, частота его увеличивается по мерепрогрессирования опухолевого процесса.Симптомы осложнений.Кровотечение проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением,утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью илижидкостью типа "кофейной гущи", меленой (дегтеобразным калом).Инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией.Для перфорации характерны "кинжальные" боли, усиление болей при движении,выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания.Симптомы метастазирования в другие органы.Желтуха, кожный зуд - при метастазах в печень, сдавлении внепеченочныхжелчных протоков опухолью или метастазами.Отмечаемое больным увеличение живота может быть следствием асцита,обусловленного карциноматозом брюшины и(или) сдавлением воротной вены. Нарушениедефекации свидетельствует о возможности метастаза Шницлера.Диагностика рака желудкаДиагностика рака желудка на современном этапе заключается в выявлении опухоли(первичная диагностика) и установления распространенности опухолевого процесса(вторичная диагностика или стадирование), как в дооперационном периоде, так иинтраоперационно.Из большого числа инструментальных методов исследования наибольшее значениев клинической практике имеют следующие.Первичная диагностика рака желудкаОсновными методами, позволяющими выявить опухолевое поражение желудка иподтвердить диагноз являются: рентгенологическое исследование верхних отделовжелудочно-кишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопия. Опухолевое поражениежелудка может быть также распознано при целенаправленном УЗИ органа. Применениедругих методов, таких как КТ(в том числе в режиме 3-D реконструкции), МРТ ипозитроно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для первичной диагностики рака желудка хотяи представляет определенный интерес, однако в настоящее время не являютсяальтернативой традиционным методикам в силу недостаточной чувствительности,особенно в начальных стадиях заболевания, и высокой стоимости исследований.Основным назначением этих методов является определение распространенностизаболевания. Малоэффективным оказалась и иммунологическая диагностика и выявлениерака желудка.Рентгенологическое исследованиеРентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария)включает в себя изучение рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемостиоргана, моторно-эвакуаторной функции. Начинают исследование желудка с дачибольному глотка густой бариевой взвеси для выявления наличия препятствия при входе вжелудок (опухоль кардии или нижней трети пищевода). Изучение рельефа слизистойоболочки проводится путем дозированной компрессии передней брюшной стенки послеприема 2-3 глотков взвеси сульфата бария, при этом могут быть обнаружены такиепризнаки РЖ, как утолщение складок, их ригидность, конвергенция, обрыв, бугристыйхарактер поверхности. Разрешающая способность рентгенологического исследованиязначительно повышается при использовании метода двойного контрастирования, прикотором после приема бариевой взвеси желудок раздувают воздухом через введенныйзонд, или с помощью "шипучих смесей". Полезную информацию можно получить, сделав на одну рентгеновскую пленку при одной позиции больного два снимка - при этомвыявляется зона отсутствия перистальтики. Изучение формы и положения желудка,характера его контуров достигается при тугом заполнении желудка контрастом. Для РЖхарактерна деформация желудка и наличие дефекта наполнения с изъязвлением или безнего. Одним из проявлений деформации желудка является стенозирование его просвета.При выявлении сужения выходного отдела желудка изучают степеньдекомпенсации его моторно-эвакуаторной функции, определяя остаток сульфата бариячерез 6, 12 и 24 часа после его приема. Эзофагогастродуоденоскопия.Современное эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптикизанимает ведущее место в диагностике РЖ. Кроме высококачественного визуальногоосмотра слизистой оболочки, оно дает возможность прицельной биопсии подозрительныхучастков слизистой оболочки для последующего цитологического и гистологическогоисследований. Широкое внедрение гастроскопии в клиническую практику позволилоповысить частоту выявления раннего РЖ до 30%. Однако возможности этого метода небезграничны, особенно при подслизистом и внутристеночном типе ростановообразования, когда часто непораженная над опухолью слизистая, являетсянепреодолимым препятствием для эндоскопического исследования. Более точномуопределению участков для прицельной биопсии способствует хромоскопия – методприжизненного окрашивания слизистой оболочки. Для этого используют различныекрасители - метиленовый синий, индигокармин и другие. При окраске одни красители(метиленовый синий) избирательно накапливается клетками, подвергшимися мета- идиспластическому или опухолевому перерождению; другие (индигокармин) ненакапливаются в тканях, но позволяют подчеркнуть структуру и рельеф слизистой, чтоделает возможным более прицельно взять биопсию. Из участков прокрашенной метиленовым синим слизистой (после отмывания красителя водой) берется прицельнаябиопсия. Хромоскопия улучшает качество диагностики, и, прежде всего раннего ракажелудка.