Лечение ожоговых ран современными лекарственными средствами

Диплом написан о современных лекарственных средствах лечения ожоговых ран. Диплом сдан на отлично.
В дипломе присутствуют иллюстрации и ссылки на источники. ...

ВВЕДЕНИЕ.................................2
2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ............4
3 ОЖОГОВЫЕ РАНЫ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА....7
3.1 Классификация ожоговых ран...........7
3.1.1 По виду травмирующего агента.......7
3.1.2 По глубине поражения...............8
3.1.3 По фазам течения раневого процесса.9
3.2 Клиническая картина..................9
3.2.1 Местные процессы...................9
3.2.2 Общие процессы....................14
3.3 Диагностика.........................15
3.3.1 Определение площади и глубины ожогов...15
3.3.2 Формулировка диагноза при ожогах.......17
3.3.3 Прогнозирование тяжести и последствий ожогов.....17
4 АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН....18
4.1 Общая характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения ожогов....18
4.2 Современные лекарственные средства в лечении ожоговых ран....21
4.2.1 Антисептики.................................21
4.2.2 Препараты, стимулирующие заживление ран.....27
4.2.3 Композиционные средства.....................30
4.2.4 Раневые покрытия............................30
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................35
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ.....37

Актуальность: по данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место по частоте среди прочих травм, особенно резко их число возрастает в случае стихийных бедствий, военных конфликтов [1, 2].
Известно, что среди обожженных преобладают больные с поверхностными и ограниченными глубокими ожогами, составляя 75–80% [1]. Такие поражения не приводят к развитию ожоговой болезни, но требуют эффективного консервативного местного лечения, которое стимулировало бы регенерационные процессы в зоне раневого дефекта.
Согласно данным медицинской статистики в России ежегодно около 100. 000 пациентов обращаются за медицинской помощью по причине ожоговых травм. Значительно большее количество людей, получивших поверхностные ожоги в бытовых условиях, вообще не обращаются к врачу, самостоят ельно принимая решение: чем и как лечиться.

Поэтому, при данной степени ожогов современные комбустиологи рекомендуют проводить раннее оперативное лечение с одномоментными или этапными пластиками ожоговых ран [4].Ожог IV степени. Данный вид ожогов является самым тяжелым, независимо от площади поражения. Если он распространяется в пределах одного сегмента, это может стать причиной гибели пациента или потери конечности. Как показывает мировая практика, ожоги 4 степени локального характера в основном получают пламенем или горячим предметом, пребывая в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Возможны такие ожоги химическими соединениями кислотной или щелочной природы. Электротравма конечностей часто носит вид ожогов кисти и предплечья 4 степени, проявляясь полным обугливанием пальцев.В морфологическом отношении данный вид повреждений относится к глубоким. Разрушенными могут оказаться все слои кожи и подлежащие ткани: подкожная жировая основа, мышцы, связки и сухожилия, костные образования, сосуды и нервы. Возможно циркулярное распространение этих изменений вокруг пораженной конечности, что приводит к образованию плотной корки из некротизированных тканей и становится причиной сдавливания сохраненных элементов и нарушения адекватного кровоснабжения.В плане клинических проявлений эти ожоги ни с чем спутать нельзя. На месте разрушенных тканей определяется плотный толстостенный струп черного или коричневого цвета (рис.4). Общее состояние больных нарушается вплоть до шока и мозговой комы. Если площадь ожога велика, то времени на спасение жизни очень мало. Особо опасны циркулярные повреждения. Плотный струп, который образует каркас, с прогрессивным нарастанием отека тканей становится барьером к их растягиванию, что приводит к их компрессии и потере шансов на спасение. Наиболее актуальной является компрессия грудной клетки, которая приводит к нарушению витальных функций и быстрой гибели пострадавших в случае неоказания специализированной помощи.Рис.4. Ожог IV степениВ плане развития ожоговой болезни, то при ожогах 4 степени её проявления прослеживаются уже с первых часов после их получения. Если такие ожоги ограничены небольшими участками, прогнозы на полное излечение благоприятные. Это процесс может занять несколько месяцев. При обширных ожогах, если пострадавший выживает,восстановление длится долгие месяцы или даже годы, поскольку требует многочисленных пластических операций по замещению образованных дефектов [3,4].Общие процессыОбширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение.Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.Ожоговая болезнь протекает поэтапно:I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов.Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи.Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток.Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы - отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии).При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.ДиагностикаОпределение площади и глубины ожоговОпределение площади ожогов. Правильное определение площади и глубины ожогов является важным условием для назначения адекватного лечения. Площадь ожогового поражения - это соотношение площади ожоговой поверхности к общей площади тела, выраженное в процентах. В зависимости от роста и строения тела пострадавшего общая площадь поверхности тела взрослого человека колеблется от 16 500 до 19 ООО см2 (Б.Н. Постников, 1957). Чаще всего в практической деятельности используются следующие методы определения площади ожоговой поверхности.Правило "девяток" (Э. Уоллес, 1951). По этому правилу площадь отдельных участков тела составляет 9 %: головы и шеи - 9 %, верхней конечности - 9 %, передней поверхности туловища - 9x2 = 18 %, задней поверхности туловища - 9x2 = 18 %, бедро - 9 %, голени и стопы - 9 %, промежности - 1 %.Метод Вилявина. Расчет ожоговой площади производится путем вычерчивания на штампах (скицах) силуэтов уменьшенного в 10 раз человеческого тела среднего роста (170 см), нанесенного на квадратную сетку; сторона каждой ячейки квадрата которой составляет 5 мм, площадь - 25 мм2. Количество квадратных миллиметров на штампе соответствует количеству квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека. Сумма квадратов сетки на участках ожогов дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Пользуясь таблицей, высчитывают площадь ожога в процентах.Метод Долинина. В.А. Долинин (1983) для измерения площади ожога предложил резиновый штамп, на котором изображены силуэты передней и задней поверхности тела человека, разделенные на 100 участков. Передняя поверхность имеет 51, а задняя - 49 равных участков, каждый из которых соответствует 1 % поверхности тела. Площадь ожога обозначается зарисовкой соответствующих участков, после чего производится ее подсчет.Метод "ладони". Этот метод основан на том допущении, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % площади его тела.При ограниченных ожогах, особенно расположенных на разных участках тела, можно определить количество условно спроектированных на рану "ладоней" пострадавшего, покрывающих поверхность ожога.Метод Постникова. Поверхность ожога накрывается стерильной прозрачной пленкой, и ожог обводится по контуру бриллиантовым зеленым. Площадь ожога вычисляется с помощью миллиметровой бумаги. Этот метод наиболее точен, однако он требует значительных затрат времени, что в некоторых случаях недопустимо, поскольку тяжелообожженным требуется срочное проведение реанимационных мероприятий.Метод Ленда и Броудера. Этот метод применяется для определения по стандартным таблицам площади ожога у детей в соответствии с возрастным соотношением площади некоторых частей их тела. Так, у детей до года площадь головы и шеи составляет 21 % поверхности тела, в то время как площадь передней поверхности туловища - 16 %, задней поверхности туловища - 16 %, бедра - 5,5 %, голени и стопы - 8,5 %, промежности - 1 %. При достижении взрослого возраста площадь головы и шеи уменьшается до 9 %, а площадь передней поверхности туловища увеличивается до 18 %, задней поверхности туловища - до 18 %, бедра - до 9 %, голени, стопы – до 9 %, промежности - 1 %.Широкое практическое применение получил метод определения площади ожога у детей по Уоллесу.Определение глубины ожогов. Диагностика глубины ожогов осуществляется клиническими методами и базируется на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использовании некоторых диагностических проб.Формулировка диагноза при ожогахПравильная формулировка диагноза требует следующей последовательности:на первом месте - слово "ожог";на втором - этиологический фактор - пламенем, кипятком, паром, кислотой, щелочью и пр.;на третьем - глубина поражения римскими цифрами;на четвертом - площадь общего и глубокого поражения в процентах, при этом площадь глубокого ожога отмечается в скобках; на пятом месте перечисляются пораженные участки тела;далее фиксируются сопутствующие ожогам кожи поражения, вызванные с действием травмирующего агента (ожоги верхних дыхательных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отравление угарным газом или иными продуктами горения, общий перегрев);при распространенных поражениях отмечается наличие ожогового шока и степень его тяжести (или другое последствие ожога);указывается индекс тяжести поражения;перечисляются осложнения;перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.Прогнозирование тяжести и последствий ожоговПрогноз тяжести и последствий ожоговой травмы является вторым важным моментом после постановки диагноза.Последствия ожогов: полное выздоровление и полное восстановление функции поврежденного участка; заживление ожоговой раны с частичной или полной потерей трудоспособности; смерть обожженного.Принято рассматривать последствия ожога как состояние здоровья больного на момент выписки из лечебного учреждения. Последствия делятся на клинические и экспертные. Основными клиническими последствиями ожоговой болезни являются выздоровление или смерть.Прогноз последствий ожоговой болезни у взрослых ориентировочно можно определить по правилу "сотни": возраст больного + общая площадь ожогов в процентах: до 60 % - прогноз благоприятный; 61-80 % - прогноз относительно благоприятный; 81-90 % - прогноз сомнительный; 91 % и более - прогноз неблагоприятный.Более точным показателем, позволяющий прогнозировать течение ожоговой болезни, является индекс Франко. При его вычислении учитывается не только площадь ожога, но и его глубина. Вычисление индекса Франко основано на том, что при одинаковых по площади ожогах состояние больного при глубоком ожоге в три раза тяжелее, чем при поверхностном. Отсюда 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу тяжести ожога, а 1 % глубокого ожога - 3 единицы тяжести ожога. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франко.АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАНОбщая характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения ожоговИзучение специализированной литературы показал, что комбустиологи в практической деятельности используют большой ассортимент лекарственных форм для местного лечения ожогов (таблица 2).Таблицы 2Лекарственные формы для местного лечения ожоговЛекарственные формыЖидкиеРастворы: гипертонические, полимерные, антисептические, коллоидные и хлорсодержащиеМягкиеМази, пластыри, кремы, пленки, линименты, губки, пасты, гели, желеАэрозолиАэрозоли-растворы, аэрозоли-суспензии пленкообразующие аэрозоли, спреиТвердыеПорошки, гранулированные сорбентыЛекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс (таблица 3).Таблица 3 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ранАнтисептикиСредства на основе йода«Бетадин»«Вокадин»«Йодинол»Повидон йод («Йодопирон»)Препараты на основе серебра«Катапол»«Сильведерм»«Повиаргол»Лекарства, содержащие соли аммония«Катапол»«Этоний»«Роккал»Препараты на основе хлоргекседина«Гибитан»«Гексикон»«Себидин»Препараты, стимулирующие заживление ран«Пантенол»«Солкосерил»«Олазоль»«Эбермин»«Актовегин»Композиционные средства«Аргакол»«Олазоль»«Ампровизоль»«Левомеколь»«Микоран»Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислотКрасители«Диоксидин»Нитрофураны«Фурагин»«Нитазол»Раневые покрытия«Бидеспол»«Воскопран»«Бранолинд»«Активтекс»При поступлении в стационар лечение начинают в зависимости от стадии и фазы раневого процесса, поскольку подходы к местному лечению ожогов зависят от стадии и фазы раневого процесса. Первая стадия раневого процесса (фаза экссудации): применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с антисептиками. Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя. Вторая стадия раневого процесса (фаза пролиферации): наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.Третья стадия раневого процесса (фаза рубцевания): на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент, используют также мази на жировой основе для исключения (предотвращения) травмирования молодого эпидермиса. Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.При поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения в первую неделю лечения целесообразно для обработки ожоговых ран применять кремы на основе сульфадиазина серебра (фламазин, дермазин, альгосульфан и др.). В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками. Алгоритм лечения ожоговых ран в зависимости от степени ожога: II степень ожога – повязки с мазями на жировой или эмульсионной основе (дермазин, фурацилиновая, синтомициновая и др.) с первых суток до эпителизации; смена повязок через 2-3 суток; IIIА степень ожога - хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение ступа при смене повязок. Повязки на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь) или с растворами до удаления струпа, затем противомикробные мази на полиэтиленгликолевой, жировой и эмульсионной основе, стимулирующие регенерацию, смена повязок через 2-3 суток; IIIБ степень ожога - до операции некрэктомии повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации, смена повязок ежедневно; при ограниченном ожоге и невозможности выполнить некрэктомию осуществляют наложение кератолитической мази (салициловой) на 2-3 суток для отторжения струпа; после некоэктомии в ранние сроки применение раствора или мазей на полиэтиленгликолевой (левосин), затем мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского), стимулирующие регенерацию; при развитии грануляций применяют мази содержащие кортикостероиды.Современные лекарственные средства в лечении ожоговых ранАнтисептикиСредства на основе йодаРис. 5. Бетадин (Betadine)Действующее вещество: повидон-йод (Povidone-iodine).Фармакологическое действие. Антисептический и дезинфицирующий препарат. Высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном при контакте с кожей и слизистыми, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов (Рис. 5). Оказывает быстрое бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии (за исключением Mycobacterium tuberculosis). Эффективен в отношении грибов, вирусов, простейших [5].Рис.6. Вокадин (Wocadine)Действующее вещество: повидон-йод (Povidonum-Iodum).Фармакологическое действие. Концентрация активного йода в препарате равна 0,1-1%. Вокадин оказывает антипротозойное, дезинфицирующее, противогрибковое и антисептическое действие (Рис. 6). Кроме того, лекарство может блокировать различные аминогруппы клеточных белков. Активен Вокадин и по отношению к бактериям (например, золотистому стафилококку и кишечной палочке), вирусам и грибкам. Действующее вещество, которым является йод поливинилпирролидон, относится к йодофорам, связывающим йод. Во время контакта со слизистыми оболочками и кожей йод равномерно и постепенно высвобождается, а, значит, оказывает эффективное бактерицидное действие на различные микроорганизмы [4,5]. На том месте, на котором применялся Вокадин, остаётся окрашенный, очень тонкий слой, сохраняющийся до окончательного высвобождения всего количества йода.Рис. 7. Йодинол (Iodine+Potassium iodine)Действующее вещество: Йод + [Калия йодид + Поливиниловый спирт] (Iodum+ [Kalii iodidum+Spiritus polyvinylicus])Фармакологическое действие. Элементарный йод обладает выраженными противомикробными свойствами (Рис. 7). Для препаратов элементарного йода характерно выраженное местнораздражающее действие на ткани, а в высоких концентрациях - прижигающий эффект. Местное действие обусловлено способностью элементарного йода осаждать тканевые белки. Препараты, отщепляющие элементарный йод, оказывают значительно менее выраженное раздражающее действие, а йодиды обладают местнораздражающими свойствами только в очень высоких концентрациях.Характер резорбтивного действия препаратов элементарного йода и йодидов одинаков. Наиболее выраженное влияние при резорбтивном действии препараты йода оказывают на функции щитовидной железы. При недостаточности йода йодиды способствуют восстановлению нарушенного синтеза тиреоидных гормонов. При нормальном содержании йода в окружающей среде йодиды ингибируют синтез тиреоидных гормонов, снижается чувствительность щитовидной железы к ТТГ гипофиза и блокируется его секреция гипофизом. Влияние препаратов йода на обмен веществ проявляется усилением процессов диссимиляции. При атеросклерозе они вызывают некоторое снижение концентрации холестерина и бета-липопротеидов в крови; кроме того, повышают фибринолитическую и липопротеиназную активность сыворотки крови и замедляют скорость свертывания крови [5,6].Накапливаясь в сифилитических гуммах, йод способствует их размягчению и рассасыванию. Однако накопление йода в туберкулезных очагах приводит к усилению в них воспалительного процесса. Выделение йода экскреторными железами сопровождается раздражением железистой ткани и усилением секреции. Этим обусловлены отхаркивающее действие и стимуляция лактации (в малых дозах). Однако в больших дозах препараты йода могут вызывать угнетение лактации.Средства на основе серебраРис. 8. Катапол (Catapolum)Действующее вещество: Бензалкония хлорид (Benzalkonium chloride) + Повидона сополимер кротоновой кислотой.Фармакологическое действие.