Особенности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при ущемлении грыжи

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или ...

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА…………………………………………
1.1. ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ…………………………………………...
1.2. ЭТИЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ………………
1.3. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ ГРЫЖ…………………


ГЛАВА 2. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ УЩЕМЛЕНИ ГРЫЖИ
2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ И РАСПОЗНАНИЕ СИМПТОМ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ………………………………………………………
2.2. МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ УШЕМЛЕНИЯ ГРЫЖИ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. «Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций»

Данная работа посвящена изучению наиболее распространенного и опасного заболевания – ущемленной грыже, а также мерам первой помощи на догоспитальном этапе.
Актуальность темы исследования – массовое поражение населения вследствие данного осложнения, требующего немедленной, неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Теоретическая значимость темы исследования заключается в рассмотрении факторов и особенностей проявления грыжи, подверженных данному осложнению частей тела, а также оказанию базовых, экстренных медицинских мероприятий по оказанию доврачебной помощи пострадавшему.
Практическая значимость работы заключается в освоении оказания практической медицинской помощи пациенту на месте происшествия и быстрой транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение.
На сегодняшний день служба скорой помощи непрерывно развивается и совершенствуется. Медицинские учреждениях населенных пунктов и городов Российской Федерации оснащены современным оборудованием, позволяющем оказать первую помощь пострадавшим. Улучшение результатов хирургического лечения ущемленных грыж тесно связано с необходимостью соблюдения общих принципов подхода к данной проблеме. Лечение ущемленной грыжи требует четких и коротких путей к достижению главной цели – спасению жизни больного и ликвидации грыжи. Использование рациональных протоколов диагностики позволило улучшить средние показатели лечения в Москве. Общую и послеопрерационную летальность при ущемленной грыже удалось снизить в два раза.
Проблемой исследования является рассмотрение «ургентности» ситуаций и выработке четкого короткого пути к спасению больного. Во многих случаях неправильное оказание первой помощи страдающему грыжей приводит к смертельному исходу . При ущемленной грыже насильственные действия, направленные на вправление грыжи противопоказаны.
Гипотеза - Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации.
Цель исследования – теоретически и эксперементально обосновать значение оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при ущемлении грыжи, создание благоприятных условий для снижения воспалительного процесса.
Объект исследования – бессрочно оказание медицинской помощи больному;

В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М. И. Ростовцева, в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Миккеля происходит в паховых и бедренных грыжах. ВЫВОДГрыжа – это выпячивание внутренних органов через отверстия в мышцах брюшной стенки под кожу. Кроме пупочных и паховых известны грыжи послеоперационные. Они-то и являются самыми распространенными – возникают у 32% пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. Причина появления таких грыж – в слабости соединительной ткани. Ожидать подобного осложнения после хирургического вмешательства можно тем, кто страдает ожирением или грыжевой болезнью – недугом, при котором у человека уже есть и паховая, и пупочная грыжи или сочетание любой грыжи и варикозного расширения вен.До поры до времени грыжа может не беспокоить больного. Да и визуально выпячивание часто заметно лишь при надавливании или напряжении мышц. Однако даже «молчаливая» грыжа опасна. Особенно, если произойдет ее ущемление. Его причина – сдавливание кровеносных сосудов. Всего нескольких часов задержки кровообращения достаточно, чтобы в тканях стала развиваться гангрена, а это может стоить больному жизни. Единственный выход в такой ситуации – немедленная операция. По статистике, ущемляется около 10–12% пупочных, паховых и бедренных грыж. Часто это случается после поднятия тяжестей.Для профилактики грыжи следует избегать чрезмерных нагрузок, в первую очередь – поднятия тяжестей. Важно нормализовать стул: запоры способствуют появлению грыж. При нарушениях в работе кишечника поможет диета, богатая растительной клетчаткой. Также необходимо тщательно следить за собственным весом.И конечно, нельзя забывать о физкультуре. Рыхлая, растянутая брюшная стенка – одна из основных причин образования пупочной и паховой грыж. Чтобы укрепить мышцы живота, ежедневно качайте пресс, в течение 5–7 минут делайте упражнение «велосипед». Полезно делать упражнения для укрепления мышц тазового дна – попеременно расслаблять и напрягать мышцы ануса. Это поможет укрепить нижний отдел брюшной стенки.ГЛАВА 2ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ УЩЕМЛЕНИ ГРЫЖИНеотложная медицинская помощь и госпитализация является единственным решением при ущемлении грыжи. Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или была кем-то вправлена, подлежат госпитализации. Вправление ущемленнной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимо. Однако, правильное оказание помощи на догоспитальном этапе может спасти жизнь человеку или снизить острую боль до приезда врачей. В данной главе будут рассматриваться эффективные медицинские методы оказания неотложной помощи больным от ущемления грыжи, а также противопоказания и запрещенные действия. Существует два вида грыж: вправимые и невправимые. Не зависимо от этого, необходимо помнить о смертельной опасности ущемления грыжи, в процессе которой происходит гангрена органа. Она продолжается первые 4-6 часов от начала заболевания. Если неожиданно возникает острая, стойкая, тянущаяся боль в одном из внутренних органов, необходимо немедленно занять лежачее положение на ближайшей поверхности и вызвать скорую помощь. Если данное состояние наблюдалось ранее или признаки выпячивания были замечены ранее, ситуация несколько упрощается. ГЛАВА 2.1ОБСЛЕДОВАНИЕ И РАСПОЗНАНИЕ СИМПТОМ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИКлиническая диагностика необходима на раннем этапе одного лишь подозрения на грыжу. Основным, типичным признаком ущемления грыжи являются резкая боль, невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка, напряжение грыжевого выпячивания. Основным симптомом является не прекращающаяся стойкая боль, возникающая в момент физического напряжения. У больного наблюдается побледнение кожных покровов, болевой шок, сопровождающийся тахикардией и снижением артериального давления. Иррадиация в центре живота и эпигастральной области наблюдается при ущемлении брыжеек. Продолжительность боли длится в течении нескольких часов до возникновения некроза ущемленного органа и гибели интрамуральных нервных элементов. В некоторых случаях боль принимает схваткообразный характер. Например, в случаях начальной паховой грыжи.Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. Как отмечают больные «ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным» (мед. Лекция стр 6). Ущемления как вправимой, так и невправимой грыжи сопровождается напряжением грыжевого выпячивания и увеличением его размеров, что является важным признаком при распознавании ущемления. Обычно выпячивание сопровождается резкими болезненными ощущениями. Признаком ущемления также считается отстутствие передач кашлевого толчка в область выпячивания, что объясняется разобщением грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, образуя изолированное образование. С этим связано наличие отрицательного симптома кашлевого толчка и повышение внутрбрюшного давления, происходящего в момент кашля и не передающегося в полость грыжевого мешка. На начальной стадии ущемления наблюдается рефлекторная рвота, затем она принимает токсический характер в связи с некрозом ущемленного органа. Рвотная масса на поздней стадии ущемления приобретает зеленовато-бурый цвет и выделяет неприятный запах, что может свидетельствовать о гангрена ущемленнной клетки. При ущемлении кишечника развивается высокая кишечная непроходимость, в противоположности толстой кишке, имеющей низкую кишечную непроходимость. В случае с тонкокишечной непроходимостью наблюдается выражение болевого синдрома, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, а также наличие кобовидного вздутия клетки выше места препятствия(синдром Валя), отсутствие выраженного метеоризма.В случае с толстокишечной непроходимостью бельевой синдром и рвота выражены слабее, однако наблюдается обильно выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Расширение ампулы прямой кишки и атониии анального сфинктера также свидетельствует о толстокишечной непроходимости. Ущемление толстой или слепой кишки в паховой грыже сопровождается усиленными болями, а также учащенными позывами к стулу (тенезмы). Как говорилось в медицинской статье на тему ущемления грыж " частичное же ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже также сопровождается дизурическими расстройствами : учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематургией". Флегмон грыжевого мешка может проявляться в повышении температуры, интоксикации или характерными местными принаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания. В итоге длительные ущемления перерастают в воспалительный процесс брюшной полости , сопровождающийся растяжением и истончение приводящего отдела ущемленнной кишки. В данных случаях необходима диагностика ущемленнной грыжи. Это происходит следующим образом:1. Выявление наличия грыжи у больного, учитывая предшествующие действия физического напряжения, подъема тяжестей, бега, прыжков, акта дефекации и т.д.2. Фикальное обследование , включающее осмотр "слабых" мест брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.3. Локальный осмотр, при котором хорошо заметны очертания грыжевого выпячивания при изменении положения больного. 4. Обзор рентгеноскопии брюшной полости в котором заметно наличие кишечной непроходимости и уровня жидкости в петлях кишечника.5. Экстренная цистоскопия, проводящаяся при подозрении ущемления мочевого пузыря.6. Дифференциальный диагноз, проводящийся учитывая ряд патологических состояний грыжевого выпячивания.Распознавание ущемленнной грыжи - трудный процесс. Как объясняет Воскресенский Н.В и Горелик С.Л, ошибки в диагностике ущемленных грыж достигает 3,5-18%.Если ущемлена петля кишечника, проявляются выраженные признаки кишечной непроходимости:- сильные схваткообразные боли;- задержка газов;- рвота;- выраженная усиленная перистальтика кишечника периодического характера;Если ущемленным органом оказывается сальник, симптоматика меняется:болевой синдром выражен слабее;рвота носит рефлекторный непостоянный (чаще всего однократный) характер;Пупочная грыжа представляет собой расположенное в околопупочной области под кожным покровом болезненное плотное выпячивание.Поскольку образование изолировано от брюшной полости, при натуживании оно не увеличивается в размерах.Еще одной особенностью защемленной грыжи является утрата способности передавать толчок при кашле.В первые несколько часов после защемления внешний вид покрывающей грыжевое выпячивание кожи не меняется. В случае позднего обращения за помощью (через 2-3 дня) в околопупочной области могут развиться явления флегмоны:инфильтрация пораженных тканей;гиперемия кожного покрова;резкая болезненность;повышение местной температуры;лихорадочное состояние.Перечисленные симптомы являются следствием некроза ущемленной кишечной петли и распространения инфекции на расположенные рядом ткани грыжевого мешка и покрывающей его кожи.Необходимо принять во внимание, что при наличии многокамерного грыжевого мешка возможно развитие ущемления в одной камере. Опасностью при этом является проявление так называемого симптома ложного вправления, при котором происходит вправление содержимого в одну из камер, а не в брюшную полость.При этом может создаваться видимость истинного вправления, что нередко приводит к задержке оперативного вмешательства.Поэтому при таких симптомах, как нарастание боли, увеличение выпячивания и признаки непроходимости кишечника, требуется срочная госпитализация больного и принятие необходимых экстренных мер.В случае невправимых грыж больших размеров постоянное травмирование находящихся в грыжевом мешке кишечных петель может спровоцировать образование спаек, что приводит к спаечной кишечной непроходимости.Клиника такого осложнения аналогична клинической картине ущемленной грыжи. Их можно отличить лишь во время операции.2.2 МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ УШЕМЛЕНИЯ ГРЫЖИ"Все больные ущемленной грыжей и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной, медицинской помощи по хирургии в условиях стационара" объяснялось в одной статье по описанию проблемы ущемления грыжи [стр 1. МБК 10 К. 43.0] На догоспитальном этапе необходимо проведение следующего ряда процедур: проведение целенаправленного осмотра на наличие грыжи, если предположение подтверждается больной подлежит экстренной госпитализации и хирургическому вмешательству. Противопоказано насильственное вправление ущемленной грыжи, а также применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода. Госпитализация пациента проводится на носилках в положении лежа на спине. В качестве первой помощи необходимо создать больному покой, а также положить на живот пузырь со льдом или холодной водой. Противопоказано кормление, употребление напитков больному, применение слабительных средств, запрещено ставить очистительные клизмы, промывать желудок, что может усилить воспалительный процесс. Применение наркотических средств также категорически запрещено , так как это может послужить причиной затруднения в установлении диагноза и клинической картины заболевания в целом.На стационарном этапе оказания первой медицинской помощи предпринимаются следующие действия :1. Определение напряженного, болезненного и не вправляющегося грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке, а также налчия острой кишечной непроходимости.2. Определение температуры тела и кожи в области грыжевого выпячивания. При выявлении признаков местного воспаления проводится дифференциальная диагностика флегмонного грыжевого мешка относительно других заболеваний. Следующие рекомендации направлены на устранение острого спазма: Больному следует занять положение лежа на спине с опущенными вдоль руками и закрыть глаза. В случае боли в паху следует слегка согнуть ноги больного, а не стараться выпрямить выпячивающий участок. Далее помочь больному занять наиболее удобное положение туловища. При наличии выпячивания положить на него пальцы и слегка прогладить, чтобы направить мышцы к расслаблению. Однако единственный метод лечения - это немедленная операция, которая должна быть произведена как можно раньше, так как это обеспечит меньший объем грыжесечения и безопасность.В случае с невозможностью госпитализации при ущемлении паховой или бедренной грыжи больного указывают в положение с приподнятым тазом и на область грыжи кладут пузырь льда - отмечает в своей статье А.Н. Великорецкий. Борьба с интоксикацией осуществляется при помощи вливания физиологического раствора, в другом случае 5% раствора глюкозы. А также запрещается прием каких-либо спазмолитических препаратов.В процессе диагностики врач проверяет ущемления являются по трем показателям:- наличие острой боли;- болезненность и уплотнение невправимого выпячивания;- отсутствие реакции грыжи на кашлевой толчок.Если в грыжевом мешке располагается сальник, при перкуссии определяется притупление.Если там находится часть кишки с газами, то можно определить тимпанит. В основном диагностика не связана с какими-либо сложностями. Почти все пациенты знают о наличии грыжи и информируют врача о том, что после появления острой боли вправление выпячивания оказалось невозможным.Определенную трудность представляет диагностика ущемления грыжи у людей пожилого возраста со сниженной реактивностью. У таких пациентов болевой синдром в области защемления не отличается выраженностью. В основном жалобы касаются болей в животе и рвоты.Ущемление трудно распознать также при небольших размерах образования и наличии у больного лишнего веса. В этом случае жировые складочки нередко скрывают выпячивание. При появлении болей в животе тщательный осмотр области пупка и пальпация являются обязательной частью обследования.Защемление грыжи следует дифференцировать от наличия давнего невправимого выпячивания. Такое образование по сути является грыжевым мешком, сращенным с расположенными внутри него органами. И в этом случае, даже при указании пациента на стабильное состояние выпячивания и неизменность его размеров, развитие болевого синдрома может указывать на ущемление расположенных внутри органов. В этом случае также необходима срочная госпитализация.Срочные меры при ущемленииЕдинственным выходом в случае ущемления как для детей, так и для взрослых, является операция. При первых же признаках ущемления больных госпитализируют в хирургическое отделении, поскольку нарушение кровообращения в защемленных частях органов очень быстро прогрессирует. От своевременной диагностики зависит вид проводимой операции:при срочном принятии мер жизнеспособность сдавленных петель сохраняется, и вмешательство заключается в том, что ущемленное кольцо рассекается, а петля освобождается; в случае промедления высока вероятность омертвения сдавленных частей – следовательно, требуется их резекция. Запрещается пытаться самостоятельно вправить ущемленную пупочную грыжу: это может привести к травме сдавленного органа вплоть до разрыва.Даже в случае самопроизвольного вправления защемленной грыжи сохраняется вероятность развития перитонита. Поэтому такие пациенты также должны немедленно обратиться к врачу. Применение спазмолитических препаратов не показано.Опасность самостоятельного вправления не стоит прибегать к шаманствуНезависимо от особенностей грыжи, длительности ее развития и размеров, при ущемлении требуется операция.Попытки вправления выпячивания недопустимы, поскольку существует вероятность попадания некротизированного органа в брюшную полость.Исключением могут быть пациенты в очень тяжелом состоянии, с сопутствующими патологиями, при длительности ущемления не более часа. В подобной ситуации операция связана с определенным риском. Поэтому врач может попытаться осторожно вправить выпячивание.Вправление допустимо также у маленьких пациентов, поскольку их мышечно-апоневротическая структура отличается большей эластичностью, поэтому вероятность необратимых изменений в ущемленных частях органов минимальна.Порой имеющие опыт вправления грыжи пациенты делают попытки (порой очень грубые) самостоятельно справиться и на этот раз. В итоге нередко развивается так называемое “состояние мнимого вправления”. Это одно из тяжелейших осложнений данной болезни. Оно может наступить и вследствие недостаточной компетентности врача.Результатом такого состояния могут стать:- перемещение сдавленных органов из одной камеры многокамерной грыжи в другую (более глубокую);- отделение грыжевого мешка от окружающих его тканей и вправление с защемленным содержимым обратно в брюшную полость (иногда – в предбрюшинную клетчатку); возможен даже отрыв шейки от тела грыжевого мешка, после чего измененные в результате сдавливания органы вправляются в брюшную полость; грубые действия могут привести к разрыву ущемленных кишечных петель. В результате “мнимого” лечения характерная клиническая картина исчезает, что существенно затрудняет диагностику, которая в случае ущемления базируется на резком болевом синдроме и данных о попытках самостоятельного решения проблемы со стороны больного.При любых сомнениях вопрос решается в пользу немедленной операции. При наличии синдрома ложного ущемления, который является следствием других патологий, выполняется обязательная операция, после чего — герниопластика (при отсутствии симптомов перитонита). (См. приложение Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности:1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще);2) опорожнение мочевого пузыря;3) промывание желудка зондом;4) очистительная клизма теплой водой;5) горячая ванна.Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.Различают следующие формы «мнимого вправления» 1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.3. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость.5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости.