Проблемы медицинского страхования в Российской Федерации

Работа сделана на высшем уровне, сразу же получилось получить отметку о допуске. ...

Введение
ГЛАВА 1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ 5
1.1 Характеристика отношений по обязательному медицинскому страхованию 5
1.2 Регулирование и организация обязательного медицинского страхования в России 13
ГЛАВА 2. ПРОБЛЕМЫ ОПЛАТЫ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Полное содержание при покупке товара.

Актуальность выбранной темы определяется тем, что обязательное медицинское страхование (ОМС) касается всех граждан России, независимо от возраста, социального положения и здоровья. Система ОМС строится на принципе общественной солидарности, когда здоровый платит за больного.
Главная особенность ОМС состоит в том, что проблема, возникшая в каком-либо из сегментов системы, с неизбежностью отразится на пациентах медицинских организаций, а в дальнейшем - и на здоровых членах общества.
Отчасти это обусловлено следующим обстоятельством: деньги, однажды попавшие в систему ОМС, по общему правилу, не могут ее покинуть, кроме как в виде расходов на оказание медицинской помощи.

Оговаривались только обязанности страхователя.В Федеральном законе от 28.11.2010 предусмотрены, как права, так и обязанности застрахованных лиц. Такие как:а) предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;б) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;в) уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;г) осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому местужительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.Законом от 28.11.2010 определен порядок обязательного медицинского страхования детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения, выбор или замена страховой медицинской организации застрахованным лицом, лицом достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия.Законодатель устанавливает преемственность обязательств государства в системе обязательного медицинского страхования. Принятие нового законодательного акта в данной области не должно нарушать права лиц, являвшихся застрахованными на основании Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Тем самым обеспечивается один из важнейших принципов социальной политики государства, а именно: принцип предсказуемости, который в том числе означает, что участники соответствующих правоотношений могли бы в разумных пределах предвидеть последствия своего поведения и быть уверенными в неизменности своего официально признанного статуса и действенности государственной защиты наполняющих его прав.Итак, можно сделать вывод, что в целом отношения с участием субъектов обязательного медицинского страхования - это отношения по предоставлению страховой защиты застрахованным лицам, а отношения, в которых задействованы участники обязательного медицинского страхования, связаны с непосредственным оказанием медицинской помощи (исполнением обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая), оплатой ее стоимости медицинской организации, а также контролем и надзором за качеством и стоимостью оказанной медицинской помощи.1.2 Регулирование и организация обязательного медицинского страхования в РоссииОдним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами, поэтому нормативно-правовая база, регулирующая соответствующие общественные отношения, не столько широка. Фундаментом государственного регулирования охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации. Конкретно, статья 41 Конституции закрепляет право каждого гражданина на медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и Закон РФ от 27.11.1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в свою очередь закрепляют основные принципы и механизм медицинского страхования в России. В 2015 году наблюдалось сокращение количества действующих страховых компаний. Так, в 2014 году на рынке действовало 414 компаний, а к концу 2015 года их осталось около 390. Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Большинство россиян имеют представление о том, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС). В российской правовой науке под обязательным медицинским страхованием понимают гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, а также мер по охране здоровья матерей с детьми и т. п.. Услуги по программе обязательного медицинского страхования предоставляются на основе полиса. В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. В базовую программу ОМС, согласно пункту 6 статье 35 Федерального закона, включены первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. То есть в рамках обязательного медицинского страхования можно получить минимальные гарантии предоставления медицинской помощи. Если же гражданин желает лично участвовать в формировании необходимой ему страховой программы, определять виды и объем медицинских услуг, он может стать участником добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона РФ от 27.11.1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Формирование средств ОМС, согласно статье 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», происходит в основном за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. За счет средств обязательного медицинского страхования, формируемых страховыми взносами, оплачивается предоставление первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, в случаях, предусмотренных законодательством. За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, и медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, и дополнительная медицинская помощь. Так же организуются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний). Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Но, несмотря на это, в настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС. Это мнение подтверждает мнение экспертов, считающих что на протяжении 2015 года на страховом рынке России наблюдались негативные тенденции. В условиях неблагоприятной экономической обстановки рост рынка отставал от темпов инфляции, а по добровольным видам страхования наблюдалась даже отрицательная динамика. По всем видам страхования в 2015 году было собрано 768,6 миллиарда рублей страховых премий, то есть эта цифра увеличилась на всего 3,6 % по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года, а выплаты составили 364,2 миллиарда рублей, увеличившись на 9,3 %. В рамках добровольного страхования наблюдалось сокращение собранных страховыми компаниями премий на 3,6 % до 587,3 миллиарда рублей, при этом выплаты выросли на 3,3 % и составили 264,3 миллиарда рублей. Данный факт можно подтвердить и частным примером. Так, в Республике Мордовия основным поставщиком страховых услуг является Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». По итогам 2014 года объем поступивших средств в распоряжение компании по ОМС составил 130,6 млрд рублей. При этом страховые выплаты составили 123,1 млрд рублей. Для сравнения, в 2013 году было собрано 52,24 млрд рублей, а выплаты произведены на сумму 67,82 млрд рублей. Анализ приведенных данных показывает, что объем страховых выплат увеличился почти вдвое, а сумма полученных компанией страховых премий увеличилась только на 60 %. Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования финансовой системы здравоохранения. Вопрос реформирования системы обязательного медицинского страхования изучался специалистами на протяжении долгого времени. В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо неукоснительное исполнение законодательства о медицинском страховании граждан органами исполнительной власти субъектов РФ. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40 %, а в некоторых территориях 10–20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС. Так же необходимо разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании. Таким образом, здоровье каждого человека и общества в целом зависит от качества медицинских услуг, которое в немалой степени определяется условиями финансирования здравоохранения. Итак, обязательное медицинское страхование затрагивает самую чувствительную сферу социальных интересов общества - здоровье нации. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Глава 2. Проблемы оплаты оказанной медицинской помощи и пути их решения2.1 Проблемы реализации страхования ОМССистема обязательного медицинского страхования - это важнейшее средство обеспечения прав каждого на социальную защиту в современном мире. Возможность участия в системе обязательного медицинского страхования - это получение доступа к такому жизненно важному для каждого и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь.В силу норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. признается не только право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12), но и право на участие в системе социального страхования (ст. 9).Медицинская помощь - важнейшее элементарное благо, доступность которого в силу предписаний ст. 41 Конституции Российской Федерации должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств и государственных механизмов. В виду этого наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования. Это приводит к обязательности участия в страховании и страхователей, и страхуемых, к установлению государством перечня страхуемых рисков, фиксированных ставок отчислений и т. д.Ранее чем в ряде других стран бывшего СССР в России переход к системе медицинского страхования произошел в 1990-х гг. В России 20 лет действовал Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный Закон от 28.06.1991). Несмотря на достаточно долгий период действия указанного закона и на внесенные в него многочисленные поправки (более 10 актов в целях улучшения системы регулирования) не был достигнут качественный уровень регулирования. Лишь разработка нового закона позволила системно решить многие проблемы, значительно повысить качество. Это коснулось детализации з2аконодательного регулирования жизненно важных для обязательного медицинского страхования институтов нормативного правового регулирования страховых механизмов обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.Несмотря на то, что становление системы современного законодательства и системы отношений в ОМС в России произошло в 2011 году, появление ныне действующей системы ОМС относится к 1 января 2013 г. и связано с переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Суть последнего заключается в том, что основное финансирование должно следовать по одному каналу: с использованием средств ОМС через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Г. Улумбекова отметила, что государственное здравоохранение в целом финансируется из трех «кошельков»: средства ОМС, федеральный бюджет, региональные бюджеты. При этом средства ОМС составляют основную часть. Размер денежных средств, которые в течение финансового года может получить медицинская организация из средств ОМС, определяется в тарифных соглашениях (ст. 30 Закона об ОМС).Критика данного подхода (финансирование системы здравоохранения страны преимущественно через систему ОМС), которая звучит со стороны медицинских работников, в первую очередь касается именно несоответствия тарифов объемам и качеству медицинской помощи, которую обязаны оказывать медицинские организации. В результате недостатка финансирования часто становятся возможными ситуации, когда страховые медицинские организации отказывают в выплате медицинским организациям затрат на оказание медицинской помощи, указывая на превышение выделенных в рамках соответствующего тарифного соглашения сумм на конкретное лечебное учреждение.Недостаток тарифа на медицинскую помощь (медицинские услуги) может выражаться в следующем: 1) стоимость медицинской помощи, оказываемой конкретной медицинской организацией, установлена ниже ее себестоимости; 2) стоимость медицинской помощи, которую может оказать медицинская организация пациентам, равна или выше себестоимости, однако количество случаев заболеваний при оказании медицинской помощи в стационарных условиях больше, чем может обслужить стационар. Также при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях может быть установлен завышенный подушевой норматив финансирования, в то время как тариф рассчитан на меньшее число случаев заболеваний (обращений).Стараясь остаться в имеющихся границах финансирования, медицинские организации прибегают к мерам, удешевляющим лечение, например:- сокращают срок лечения;- уменьшают количество необходимых процедур и (или) анализов в противоречие с установленными стандартами оказания медицинской помощи;- сокращают персонал, работающий по программе ОМС;- предоставляют бесплатные медицинские услуги за плату. Могут применяться и иные способы.Оставляя за скобками правовую оценку подобных действий со стороны администраций медицинских организаций, стоит отметить, что помимо поведения, включающего в себя применение вышеуказанных мер, у них небольшой выбор: либо в порядке административных процедур пытаться изменить тарифное соглашение, либо требовать признания случаев оказанного лечения страховыми случаями и, как следствие, требовать их оплаты в порядке арбитражного судопроизводства.В большинстве случаев медицинские организации стараются избегать судебных разбирательств и не обращаются в арбитражные суды, при том, что имеется положительная для них судебная практика.Материально-правовыми основаниями удовлетворения исковых требований медицинских организаций по данной категории дел являются условия, определенные законодательством:1. Наличие договорных отношений. Между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, следовательно иск об оплате лечения заболевания медицинская организация должна предъявлять к страховой медицинской организации. Тем более что в соответствии с частью 5 ст. 39 Закона об ОМС страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.2. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.3. Надлежащее качество медицинской помощи. Исходя из положений части 1 ст. 16, пункта 10 части 2 ст. 38 и части 8 ст. 39 Закона об ОМС, медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, и только в этом случае такая помощь подлежит оплате.