Государственная система обязательного медицинского страхования в РФ

02.2016 сдана на оценку "5" ...

Введение 3
1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 6
1.1. Особенности современного состояния правового обеспечения обязательного медицинского страхования 6
1.2. Обязательное медицинское страхование, как составляющая реализации социальных прав граждан Российской Федерации 11
2. Анализ системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 20
2.1. Статистика обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 20
2.2. Проблемы юридической конструкции договоров в системе обязательного медицинского страхования 30
2.3. Пути совершенствования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 39
Заключение 42
Список использованной литературы 46
Приложение 1 49
Приложение 2 58

Актуальность темы исследования. С принятием Конституции РФ 12 декабря 1993 года Российской Федерации была провозглашена социальным, правовым и демократическим государством, главной направленностью внутренней политики которого является создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014, 2015, 2016 гг.
Год
Доходы
Расходы
2014
Объём доходов, тыс. руб.
1.240.1166.074,5
Объём расходов, тыс. руб.
1.240.116.074,5
В т.ч. за счёт межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
28.550.000 тыс. руб.
В т.ч. межбюджетные трансферты, передаваемые бюджету фонда социального страхования РФ
19.030.000 тыс. руб.
2015
Объём
доходов, тыс. руб.
1.452.03
2.467,1 тыс. руб.
Объём расходов, тыс. руб.
1.452.032. 467,1 тыс. руб.
В т.ч. за счёт межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
23.850.000,0 тыс. руб.
В т.ч. межбюджетные трансферты, передаваемые бюджету фонда социального страхования РФ
19.030.000,0 тыс. руб.
2016
Объём
доходов, тыс. руб.
1.521.25 3.067,1 тыс.руб.
Объём расходов, тыс.руб.
1.521.253.067,1 тыс. руб.
В т.ч. за счёт межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
25.950.0 00,0 тыс. руб.
В т.ч. межбюджетные трансферты, передаваемые бюджету фонда социального страхования РФ
19.030.000, 0 тыс. руб.
В 2011 г. на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования было израсходовано 581 млрд. руб. В 2012 г. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направил в регионы 641 млрд. руб., а в 2013 г. – 985 млрд. руб. В 2012 г. была продолжена реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Стоимость таких программ на 2011 и 2012 гг. за счет всех источников финансирования (субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средств бюджетов субъектов РФ и средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования) составила 664,2 млрд. руб., в том числе за счет субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования – 420 млрд. руб.
С 1 января 2012 г.:
разграничены полномочия Российской Федерации и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования. На региональный уровень делегируются полномочия по реализации базовой Программы обязательного медицинского страхования;
страховые взносы в размере 5,1% от страховых платежей аккумулируются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с последующей передачей их субъектам РФ в виде субвенций (табл.1).
субвенции рассчитываются по единой методике для всех регионов с целью создания условий выравнивания финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования по всем субъектам РФ.
При наличии собственных средств регионы имеют право вводить дополнительные виды и объёмы медицинской помощи, а также увеличивать финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования.
С 2013 года осуществляется переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы обязательного медицинского страхования. В два раза увеличилось число частных учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования по программе государственных гарантий. Доля их составляет 17,5% от числа всех медицинских организаций.
Целью совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, как и совершенствования качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения является снижение заболеваемости, сокращение смертности, повышение рождаемости.
Одним из направлений деятельности системы государственной статистики с 2012 г. в рамках подпрограммы «Формирование официальной статистической информации» является организация системы статистических обследований населения по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения.
Задачи статистического наблюдения в здравоохранении заключаются в описании происходящих в этой отрасли процессов, статистическом анализе влияния реформирования на уровень медицинской помощи и состояние здоровья населения.
Исходной базой статистического наблюдения является отчетность лечебно-профилактических учреждений системы министерства здравоохранения, других ведомств, а также негосударственных медицинских учреждений. В отчетности представлен широкий круг показателей, наиболее важные из них включаются в сводные итоги. Однако, в связи с незавершенностью реформирования здравоохранения, проблемами его финансирования и другими факторами, оказывающими непосредственное влияние на эту отрасль социальной сферы, совершенствование информационной базы затруднено.
В настоящее время интегрального показателя состояния здоровья населения не существует. Состояние здоровья оценивается по распространению отдельных видов заболеваний, которые характеризуются числом больных (случаев) с впервые установленным диагнозом по видам заболеваний и числом больных по отдельным заболеваниям, состоящих на учете в лечебно-профилактическом учреждении.
Дополнительной информацией о состоянии здоровья населения являются данные о временной нетрудоспособности работников, которая измеряется числом дней нетрудоспособности, подтвержденной больничными листками нетрудоспособности или другими документами.
Кроме показателей статистической отчетности (полученной от учреждений здравоохранения) в зарубежной и отечественной практике используются выборочные тематические обследования здоровья населения, доступности медицинских услуг и оценки их качества населением. При этом желательно проводить обследование состояния медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях, куда обращалось обследуемое население.
Уровень медицинского обслуживания характеризуется такими статистическими показателями, как:
мощность лечебно-профилактического учреждения (число посещений поликлиник в смену, число коек в стационаре);
характеристика состояния зданий, в которых располагаются учреждения, и уровень их благоустройства;
площадь, приходящаяся на одну койку;
максимальное число больных в палате;
уровень обеспеченности медицинской техникой, срок ее службы;
удовлетворенность потребностей населения в проведении обследований (ультразвуковой диагностики, эндоскопических исследований, лабораторных анализов), и др.
Для того, чтобы расширить возможности для углубленного изучения состояния здоровья населения, необходимо совершенствование системы показателей состояния здоровья населения, улучшение информационной базы о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования; контроль за использованием средств, разработка методических подходов к изучению социальной обусловленности общественного здоровья.
2.2. Проблемы юридической конструкции договоров в системе обязательного медицинского страхования
Страховые механизмы, являющиеся наиболее эффективными и универсальными средствами минимизации и компенсации рисков, рассматриваются как приоритетные и применительно к социальной сфере. Имея в своей основе конструкцию классического, гражданско-правового страхования, социальное страхование обладает существенной отраслевой спецификой. Как справедливо указывается представителями цивилистической науки, «исторически возникнув из гражданско-правового (материнского) института, оно обособилось в самостоятельную правовую форму, функционально обслуживающую интересы лиц, находящихся в трудовых отношениях, с публично-правовыми механизмами регулирования». Не ставя целью детальное рассмотрение юридической конструкции страхования, отметим, что законодатель, подчеркивая приоритетность развития страхования в системе социального обеспечения, не всегда последователен в части легального воплощения страховых принципов. Сказанное касается, в том числе, системы обязательного медицинского страхования, где право граждан на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается системой договоров, включающей договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоры на оказание и оплату медицинской помощи. Юридическая конструкция данных договоров достаточно четко отражена в одноименных дефинициях ч.1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Следует отметить: до вступления последнего в законную силу в системе действовал и третий вид договора – договор обязательного медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией. Анализ конструкции данного договора с точки зрения классического страхования если и позволял называть его страховым, то со значительными оговорками. Договор выступал основанием обязательства по оказании неких услуг организационного характера: страховая медицинская организация обязывалась «организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи...». Речь не шла о страховой услуге – страховой защитой лицо пользовалось на основании закона с момента заключения трудового договора, соответствующего гражданско-правового договора со страхователем. Именно с этим юридическим фактом законодатель связывал не только возникновение у работодателя статуса страхователя, но и статуса застрахованного лица у работника. Отсутствовала и столь характерная для конструкции договора страхования корреляция прав и обязанностей его сторон в части страховой премии, в данном случае страховых взносов. Основой последней являлся не договор обязательного медицинского страхования, а закон, детально регламентирующий все элементы названной публичной обязанности.
Как справедливо подчеркивалось в литературе, существенной, если не основной, проблемой действующего на тот период Федерального закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» являлось неадекватное определение приоритетов, смещение которых уходило далеко в сторону от самой системы медицинского страхования и интересов застрахованного лица18. Действительно, застрахованное лицо было лишено право выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения, врача и в целом права выбора условий получения медицинской помощи19. Отмечая отсутствие достаточных государственных гарантий медицинской помощи, ее доступности и высокого качества, а равно слабое развитие страховых принципов, Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.20 предусматривала модернизацию системы обязательного медицинского страхования, в том числе формирование конкурентной ее модели с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации.
Новый правовой механизм нашел свое воплощение в Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», закрепившем, в том числе, отказ законодателя от спорной конструкции договора обязательного медицинского страхования. Вместе с тем обоснованно ли говорить о построении именно страховой системы, в основе которой лежит система договоров в пользу застрахованного?
Важно отметить, что законодатель четко разграничивает субъектов обязательного медицинского страхования и участников данной системы. Отношения по обязательному социальному страхованию между его субъектами – застрахованным лицом, страхователем и страховщиком, в роли которого выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, – возникают в силу закона. Последний гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования. Финансирование данной системы осуществляется исключительно страхователями посредством уплаты обязательных публично-правовых платежей – страховых взносов на обязательное медицинское страхование. С отменой единого социального налога они утратили налоговую природу, однако по-прежнему не способны поддерживать ту тесную связь индивидуального вклада страхователя с размером медицинского обеспечения, предоставляемого при реализации страхового случая, которая присуща страхованию в его классическом понимании. Ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» четко определяет публичный и обезличенный характер страховых взносов, по сути, являющихся фискальными взиманиями, поступающими в бюджет фонда с целевым назначением.
Указанные признаки действующего обязательного медицинского страхования, несмотря на законодательные новеллы, с трудом позволяют признать систему страховой. «Поэтому-то как страховая конструкция обязательное медицинское страхование и «функционирует с таким скрипом». Страхование есть объективная экономическая и правовая категория, имеющая свои закономерные специфические признаки и строго определенный набор конструктивных элементов, которые не могут быть изменены субъективными волеизъявлениями, даже если они облечены в форму законов. Вне этих признаков и элементов реализовать свое назначение страхование просто не в состоянии»21.
Закрепив всеобщность медицинского страхования и бесплатный характер медицинской помощи, законодатель стремится обеспечить доступность и качество последней за счет развития рыночных начал в сфере здравоохранения и конкуренции между участниками системы обязательного медицинского страхования. Предоставление застрахованному лицу права выбора страховой и медицинской организации является, с одной стороны, средством развития данной конкуренции, а с другой – в определенной степени делает систему обязательного медицинского страхования более ориентированной непосредственно на получателя социально-страхового обеспечения.
В качестве основы реализации права застрахованного лица на медицинскую помощь выступают:
договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
договор между страховой и медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи.
Применительно к рассматриваемой системе договоры являются элементами сложного фактического состава, с наличием которого закон связывает осуществление застрахованным лицом принадлежащих ему в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прав.
Данные договоры по своей сущности являются публичными договорами, договорами присоединения, заключаемыми на условиях, определенных законодательством и программами обязательного медицинского страхования в соответствии с типовыми формами, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Без сомнений, в указанном случае конструкция договора, заимствованная из сферы гражданского права, приобрела качественное своеобразие и специфику. Так, именно застрахованный, реализуя свое право, обязывает страховую медицинскую организацию заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи с конкретной медицинской организацией, включенной в соответствующий реестр.
Подчеркивая публичность этого договора, закон исключает право страховой организации на отказ в его заключении медицинской организации, избранной застрахованным. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования толкует норму п. 5 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» более широко, указывая на безусловную обязанность страховой медицинской организации заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации22. Что касается застрахованного, то он, не являясь стороной договора, вправе требовать бесплатного предоставления медицинской помощи при наступлении страхового случая. Ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» подчеркивает принадлежность всей системы взаимосвязанных договоров, опосредующих обязательное медицинское страхование, к категории договоров в пользу третьего лица – застрахованного. Однако при ближайшем рассмотрении конструкции данных договоров в этом возникают обоснованные сомнения.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является основанием наделения страховых медицинских организации и осуществления последними отдельных полномочий страховщика. По своей сути он носит посреднический характер и регламентирует, прежде всего, финансовую составляющую социального страхования, но порождает, в том числе, и обязательства страховой организацией по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного медицинского страхования, ведению персонифицированного учета, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи т. д. Как представляется, указанные обязательства реализуются в рамках производных (вспомогательных) социально-обеспечительных отношений. Вместе с тем это не меняет квалификации рассматриваемого договора как не имеющего социально-обеспечительного характера.
Право требовать надлежащего исполнения страховой организацией обязательств по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования у застрахованного лица отсутствует. В силу положений ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация несет ответственность за нарушение договорных обязательств только перед своим контрагентом – территориальным фондом. Ответственность же перед застрахованным лицом ограничивается исключительно возмещением страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Поскольку специальных правил возмещения вреда застрахованному лицу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»23 не предусматривает, вред подлежит возмещению по правилам, установленным гражданским законодательством для деликатных обязательств.
Адекватных механизмов защиты прав застрахованных лиц не предусматривает и договор на оказание и оплату медицинской помощи. Являясь социально-обеспечительным договором, он возлагает на медицинскую организацию обязанность по предоставлению медицинской помощи третьему лицу – застрахованному – в объеме, гарантированном программами обязательного медицинского страхования. Обязанность по оплате медицинской помощи лежит в силу договора на страховой организации. Предоставив выбор медорганизации, врача застрахованному лицу, законодатель не обеспечил должных гарантий соблюдения прав последнего на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию. Рыночные механизмы и развивающаяся конкуренция между участниками системы обязательного медицинского страхования рассматриваются им как достаточные гарантии обеспечения доступности и качества медицинской помощи.
Оценивая взаимные права и обязанности страховой и медицинской организаций, с очевидностью приходишь к выводу, что договор на оказание и оплату медицинской помощи призван, прежде всего, обеспечить целевое использование средств обязательного медицинского страхования. Безусловно, ФЗ № 326 и договор предусматривают меры ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а равно за неоплату или несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи. Однако ответственность медицинской и страховой организаций наступает перед территориальным фондом и стороной по договору на оказание и оплату медицинской помощи. Что касается застрахованного лица, то его права могут быть защищены посредством предъявления требования о возмещении медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.