ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. АНАЛИЗ ЭФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. АНАЛИЗ ЭФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Дата: 16.06.16
Место защиты: Приморский край, г. Уссурийск
Полученная оценка: 5 ...

Оглавление

Список сокращений
Введение
Глава 1. Общие представления о травмах органов грудной клетки
1.1 Этиология и патогенез повреждений грудной клетки
1.1.1 Классификация повреждений органов грудной клетки
1.2 Общая характеристика травм и повреждений грудной клетки
1.2.1 Повреждения (переломы) костей
1.2.2 Повреждения внутренних органов
1.2.3 Непроникающие повреждения (ранения) мягких тканей
1.3 Открытые повреждения грудной клетки
1.3.1 Проникающие: повреждения плевры и легких с гемотораксом и/или пневмотораксом
1.4 Осложнения травм грудной клетки
Глава 2. Анализ эффективности лечения осложнений травм грудной клетки по данным травматологического отделения КГБУЗ ЦГБ
2.1 Методы исследования
2.2 Анализ эффективности лечения, осложнений травм грудной клетки по данным травматологического отделения КГБУЗ ЦГБ
Заключение
Библиографический список литературы
Приложения

Введение

Актуальность данной темы состоит в том, что лечение пострадавших с ранением грудной клетки до настоящего времени остается сложной проблемой хирургии. В конце 80-х — середине 90-х годов XX века в России был отмечен значительный рост частоты повреждений груди [2].
Хирурги столкнулись с возрастающей тяжестью торакальной травмы, гораздо чаще стали встречаться огнестрельные ранения груди (даже в мирное время).
Повреждения грудной клетки - это довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложной помощи занимающий 5,7-10% всех травм тела человека. Четверть травм ГК - тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми повреждениями и составляют более 90% всех травм груди. ГК является вместили щем таких важных органов, как сердце и легкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения ГК могут представлять большую опасность для жизни.
До 25% травм грудной клетки — это тяжелые повреждения, требующие...

Клиническая картина. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального давления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопившейся крови слышен тупой звук.Закрытый пневмоторакс - ведущим симптомом закрытого пневмоторакса является различное по объему скопление воздуха в плевральной полости. Данный вид пневмоторакса возникает при повреждении висцеральной плевры.Наличие небольшого количества воздуха в плевральной полости (5 - 15%) может не сопровождаться клинической симптоматикой. В типичных случаях отмечаются одышка, цианоз. Грудная стенка на стороне поражения отстает в акте дыхания. Перкуторно над ней определяется тимпанит, при аскультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологически в плевральной полости находят скопление воздуха, которое обычно имеет вид прослойки газа между грудной стенкой и коллабированным легким. Причина закрытого пневмоторакса уточняется во время торакоскопии [18].Лечение закрытого пневмоторакса. Проводимые лечебные мероприятия у больных с закрытым пнемотораксом направлены на удаление воздуха из полости плевры и расправление легкого. Для этого выполняются экстренная пункция плевральной полости или торакоцентез во II межреберье по среднеключичной линии с дренированием по Бюлау, Редону. а при их неэффективности - торакоскопическая операция или торакотомия с устранением причины пневмоторакса. Открытый травматический пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке, через которое плевральная полость свободно сообщается с внешней средой. Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается [2].При небольшом полуприкрытом мягкими тканями ранении грудной стенки, а также при закрытой травме груди с повреждением легкого может возникнуть клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности [10].Пострадавшие с травматическим пневмотораксом должны быть экстренно доставлены в стационар. При закрытом пневмотораксе при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вызвавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции. При открытом пневмотораксе необходимо немедленно наложить на рану грудной клетки герметическую повязку. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства, антибиотики. При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку и транспортируют больного в стационар. В случае если дефекта грудной стенки нет, показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар, где производят дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией [3].При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемоторакс.Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери (симптомы: бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД). Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отделах легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха. При гемотораксе показана срочная госпитализация в хирургический стационар. Пострадавшему дают кислород, вводят обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуируют излившуюся кровь. Транспортировка больного с гемотораксом производится в положении полусидя. Лечение, как правило, состоит в плевральной пункции толстой иглой, аспирации крови, дальнейшем возмещении кровопотери [12].Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Сопровождается артериальной гипотензией, тахикардией, резким ослаблением верхушечного толчка, расширением границ сердца, значительным расширением вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда. Необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар. Во время транспортировки в больницу лечебные мероприятия сводятся к поддержанию жизнедеятельности: возвышенное положение, кислород, обезболивание, умеренное переливание кровезаменителей, сердечные средства, в критических ситуациях - реанимационная пункция перикарда. Лечение заключается в стернотомии или левосторонней переднебоковой торакотомии и быстрой декомпрессии перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда [24].Патологическая подвижность стенки ГК в результате переломов ребер. Если в результате тяжелой тупой травмы отмечается перелом в двух точках 4 и более ребер, то стенка ГК в этой области приобретает патологическую подвижность. Пациент в этом случае не способен создать в плевральной полости отрицательное давление для поддержания вентиляции; необходимы интубация и вентиляция под положительным давлением [27].Повреждения, потенциально опасные для жизни. Эти травмы без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных при таких повреждениях позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения [35].Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах ГК. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости. Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать лишь в определенных случаях:если коллабированное легкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);если продолжается поступление большого объема воздуха в плевральную полость;если есть массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1-2 ч) [34]. Лечение подразумевает восстановление стенки трахеи и бронха Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме ГК или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов ГК менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших. К клиническим проявлениям относят геморрагический шок, локализацию травмы в верхней половине ГК, напряженную пульсирующую гематому, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс. При рентгенографии выявляют расширение средостения, нечеткость контура дуги аорты, смещение левого главного бронха вниз, тень в области верхушки легкого, отклонение трахеи вправо, а также жидкость (кровь) в левой плевральной полости. Аортография подтверждает клинический диагноз. Лечение состоит в экстренной торакотомии, восстановлении целостности аорты путем ушивания ранения или интерпозиции трансплантата [13].Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах ГК и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в ГК. Все проникающие ранения ГК ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия. Лечение включает в себя немедленное введение назогастрального зонда, который предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжелыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы. Плевральную полость дренируют [14].Повреждения пищевода чаще возникают при проникающих ранениях ГК или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии. Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит. Диагностика: рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом. В целях лечения как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Таким образом, проникающие: повреждения плевры и легких с гемотораксом и/или пневмотораксом являются травмами непосредственно угрожающие жизни. Эти травмы могут привести к летальному исходу за несколько минут. 1.4 Осложнения травм грудной клеткиОстрая дыхательная недостаточность, возникает из-за нарушения газообмена в легких и приводит к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Клинические проявления: Тахипноэ, удушье, чувство нехватки воздуха, возбуждение, цианоз. При развитии гипоксии возникает нарушение сознания, судороги и гипоксимическая кома [29]. В начале лечения ОДН необходимо провести осмотр ротовой полости пациента, провести аспирацию содержимого из дыхательных путей, устранить западение языка. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют наложение трахеостомы. При пневмо и гемотораксе производится дренирование плевральной полости, в дальнейшем необходимо обеспечить подачу увлажненного кислорода путем применение ИВЛ.Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы [32].Лечение данной патологии состоит во введении анальгетиков и кардиотонических средств, придании больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показано проведение ИВЛ. При синдроме шокового легкого показана антикоагулянтная терапия. Синдром влажного легкого требует применения санационных бронхоскопий и ИВЛ. Обязательна профилактика пневмонии в виде дыхательной гимнастики и антибиотикотерапии. Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии ГК происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления во внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца [28]. Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерный внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжелых случаях - одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации - большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме - различные затемнения легочных полей. Лечение: при легкой травматической асфиксии - покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому, оксигенотерапия; при тяжелой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия [14].Тампонада сердца представляет собой острую сердечную недостаточность, обусловленную скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства. Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса, тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки, резкая слабость, обильный холодный пот. При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение, тахикардия учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония, глухие тоны сердца [26]. Лечение: Проводится пункция перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства. Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови). Антибиотики, гормональные препараты. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. Проводится так же оперативное лечение: Перикардиотомия, которая обеспечивает более полное дренирование полости перикарда [34].Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты. Скопление слизи и крови в бронхах, приводит к частичной или полной закупорки, развитию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани вследствие гемоторакса, пневмоторакса, способствует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В сочетании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого развивается картина шокового легкого. Состояние больного становится критическим, требующим восстановления функций нарушенных органов [19].Классификация Ателектаза легких:первичный – возникает у детей сразу после их рождения, в случаях, когда не происходит расправления легких с первым вдохом. Основной причиной является аспирация околоплодными водами и меконием;приобретенный Ателектаз – возникает как осложнение воспалительных заболеваний органов различных систем организма, а так же при травмах грудной клетки;По механизму возникновения различают:обтурационный Ателектаз – обтурация может быть как полной, так и частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий;компрессионный Ателектаз – возникает при непосредственном воздействии на легочную ткань;функциональный Ателектаз – возникает при гиповентиляции, часто у лежачих больных, пациентов перенесших тяжелые продолжительные операционные вмешательства, при передозировке, при выраженном болевом синдроме, вызванном переломом ребер или плевритом;смешанный Ателектаз - возникает при взаимодействии нескольких механизмов.Клинические признаки: боль, одышка, акроционоз, возникает тахикардия и происходит снижение артериального давления [23].Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоизлияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют травматической асфиксией [31].Лечение: пострадавший должен занимать полу сидячее положение, проведение эффективной вентиляции легких, внутривенное введение глюкозоновакоиновой смеси и солевых растворов до 1,5 литров в сутки. Проводят ингаляции кислородом, Эуфилин и другие бронхолитические средства Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс [25].При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и плевральная полость свободно сообщается с окружающим пространством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который находится под положительным давлением, то легкое в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средостение в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отношения, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возникают резкие маятникообразные колебания средостения, отрицательно влияющие на состояние кровообращения. При открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздражением нервных рецепторов, поступающим холодным воздухом, расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок [27].Плевропульмональный шок - опасное для жизни состояние, обусловленное травмой груди и органов грудной полости. Его отличие от рефлекторно болевого шока состоит в том, что он в равной мере обусловлен как рефлекторными влияниями с участков анатомических повреждений, так и непосредственным механическим воздействием на органы грудной клетки. При открытых повреждениях тяжесть и глубина шока усугубляются патологической подвижностью (флотацией) органов средостения и парадоксальным дыханием. Наиболее частой причиной торакального шока могут быть проникающие огнестрельные ранения груди, множественные и окончатые переломы ребер, компрессия груди. Морфологическим субстратом торакального шока, помимо повреждений остова груди, могут быть ушибы и разрывы легких, ушибы миокарда с множественными внутритканевыми кровоизлияниями, флотация органов средостения и коллабирование легких при пневмо- или гемотораксе, массивная кровопотеря. В результате этих грубых изменений в грудной полости, нарушаются функции дыхания и кровообращения, что в свою очередь оказывает отрицательное влияние на регуляторную деятельность нервной и эндокринной систем, на обменные процессы. При этом виде травматического шока кожный покров обычно резко бледен, выражен акроцианоз [23].Дыхание поверхностное, частое, иногда аритмичное. Если подкожная и межмышечная эмфизема не препятствуют, то при аускультации отмечают во всех отделах разнокалиберные влажные хрипы. При развившемся отеке легких эти хрипы слышны на расстоянии, дыхание становится шумным, клокочущим. Такие больные из-за «нехватки» воздуха ведут себя крайне беспокойно, мечутся, ищут удобное положение и как бы ловят воздух открытым ртом.