Вход

Роль медицинской сестры хирургических отделений в профилактике внутрибольничной инфекции в условиях ГБУ «Курганская областная клиническая больница»

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Дипломная работа*
Код 230408
Дата создания 01 июля 2016
Страниц 85
Мы сможем обработать ваш заказ (!) 1 апреля в 12:00 [мск]
Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа.
480руб.
КУПИТЬ

Описание

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….…....5
ГЛАВА 1. ИЗУЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ, СРЕДСТВ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ИНФЕКЦИОННУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ………………………………………………………………………………7
1.1. Проведение дезинфекционных мероприятий ………………………………....9
1.2. Обеззараживание воздуха. …………………………………………...........….15
1.3. Мытьё и обработка рук медицинского персонала. ………………………….16
1.4. Стерилизация изделий медицинского назначения. …………………………24
ГЛАВА 2. ВЫЯВЛЕНИЕ ДОМИНИРУЮЩИХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ НА БАЗЕ ГБУ «КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» В ДИНАМИКЕ ЗА 3 ГОДА. ………………………………………………………………………..30
2.1.Возбудители внутрибольнич ...

Содержание

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….…....5
ГЛАВА 1. ИЗУЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ, СРЕДСТВ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ИНФЕКЦИОННУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ………………………………………………………………………………7
1.1. Проведение дезинфекционных мероприятий ………………………………....9
1.2. Обеззараживание воздуха. …………………………………………...........….15
1.3. Мытьё и обработка рук медицинского персонала. ………………………….16
1.4. Стерилизация изделий медицинского назначения. …………………………24
ГЛАВА 2. ВЫЯВЛЕНИЕ ДОМИНИРУЮЩИХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ НА БАЗЕ ГБУ «КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» В ДИНАМИКЕ ЗА 3 ГОДА. ………………………………………………………………………..30
2.1.Возбудители внутрибольничных инфекций……………………….………....30
2.2. Источники инфекции………………………………………………...………..33
2.3.Профилактика внутрибольничной инфекции…………………………….…. 35
2.4.Инфекционный контроль. ……………………………………………..………38
ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ, СРЕДСТВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ГБУ «КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА». ………………………………………………....41
3.1. Основные группы инфекций. ……………………………………………..….41
3.2. Санитарно- эпидемиологический режим. ………………………………..….42
3.3.Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничной инфекции...43
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..........…47
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...…..52
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………...….54
Приложение №1. Перечень используемых дезинфицирующих средств и имеющиеся на них дезиконты……………………………………………………..…54 Приложение №2. Обеззараживание воздуха………………………………….….55 Приложение №3. Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов…………………………………………………………...……56 Приложение №4. Гигиенический уровень мытья рук……………………….......58 Приложение №5. Перечень стерилизующей аппаратуры, количество, год выпуска, марка, роспись по годам……………………………………………...…59 Приложение №6. Наиболее часто встречающиеся возбудители внутрибольничных инфекций. ………………………………………………...….62 Приложение №7. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. ………………………….…...…63 Приложение № 8. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н г. Москва, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"……………………………………....……65 Приложение №9. Результаты санитарно-бактериологического контроля по ГБУ «Курганская областная клиническая больница» за январь-декабрь 2008 года.68 Приложение №10. Результаты санитарно-бактериологического контроля по ГБУ «Курганская областная клиническая больница» за январь – декабрь 2009 года. ………………………………………………………………………..………..71 Приложение №11. Результаты санитарно - бактериологического контроля по ГБУ «Курганская областная клиническая больница» за январь-декабрь 2010 года………………………………………………………………….…..……….......76 Приложение №12. Выделено из смывов ГБУ «Курганская областная клиническая больница» 2010 года…………………………………………..….…79 Приложение №13. Смывы с объектов внешней среды за 2008 год……......…....80 Приложение №14. Смывы с объектов внешней среды за 2009 год……...…...…81 Приложение №15. Смывы с объектов внешней среды за 2010 год…….........… 82 Приложение №16. Наиболее частые места выявления внутрибольничных инфекций за 2008 год……………………………………………………...….........83 Приложение №17. Наиболее частые места выявления внутрибольничных инфекций за 2009 год…………………………………………………….........…..84 Приложение №18. Наиболее частые места выявления внутрибольничных инфекций за 2010 год…………………………………………………….……..…85 Приложение №19. Данные анкетирования……………………………….......…. 86

Введение

Введение
Сегодня, в бурном XXI веке, с развитием высокотехнологичной хирургической помощи, российским медицинским сестрам как никогда необходимы милосердие, ответственность, техническая компетентность, профессиональный опыт, хорошее владение практическими навыками, знания принципов профилактики внутрибольничных инфекций и инфекционного контроля в хирургическом стационаре.
Стратегической задачей здравоохранения во всем мире являются обеспечение высокого качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды.
Как называют эксперты Всемирной организации здравоохранения, при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинской помощи следует ориентироваться на 4 составляющие: -выполнение медицинским работником профессиональных функций; -использование ресурсов; -риск для пациента в результате медицинского вмешательства; -удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью. Медицинская сестра является основным организатором, исполнителем и ответственным лицом в сложном деле предупреждения внутрибольничных, в том числе послеоперационных, инфекционных осложнений. И поскольку знание - одно из самых важных условий инфекционной безопасности, очень важно желание персонала обучать и обучаться, получать новую информацию, уметь использовать в работе новые технологии инфекционной безопасности. К сожалению, в настоящее время в нашей стране организация и условия работы медицинских сестер хирургического профиля весьма существенно различаются: есть как оснащенные по последнему слову медицинской науки и техники крупные хирургические центры, так и скромные хирургические стационары районных больниц. Это зависит от финансовых

Фрагмент работы для ознакомления

Но наиболее специфична для стационаров третья группа возбудителей внутрибольничных инфекций- условно-патогенные микроорганизмы , Возникновение и распространение заболеваний, вызванных условно- патогенными микроорганизмами, целиком и полностью определяются причинами, которые действуют лишь в госпитальных условиях. Уже упоминалось, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызвать сходные заболевания и по характеру патологического процесса, и по локализации. Однако это совсем не значит, что у них не проявляются определенные специфические характеристики. Среди специалистов бытовало мнение, что имеет место смена возбудителей внутрибольничных инфекций. Утверждалось, что на смену золотистому стафилококку пришла синегнойная палочка и т. д. Однако современные данные показывают, что речь идет нео закономерной смене возбудителей внутрибольничных инфекций, а их способности существовать в условиях медицинских отделений, специализирующихся на лечении больных с определенной патологией.Так, в хирургических стационарах общего профиля доминирует кишечная палочка, в урологических- кишечная палочка, протеи, синегнойная палочка, клебсиеллы, в травматологических- золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протеи и т. п. При этом иногда наблюдается более или менее четкая закономерность смены возбудителя в ране: стафилококк, затем синегнойная палочка.2.2. Источники инфекции.Основными категориями источников инфекции при внутрибольничных инфекциях являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, а иногда посетители. Так, например, если заражение внутрибольничными инфекциями связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции. Пациенты как источники инфекции. Источниками внутрибольничных инфекций могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства внутрибольничных инфекций. Окружающая среда. Заражение из окружающей среды наиболее характерно для внутрибольничных инфекций, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp. для них это практически единственно возможный способ распространения. Однако среди условно- патогенных микроорганизмов есть множество других свободноживущих микроорганизмов и факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но, например, и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условно- патогенных микроорганизмов (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Более того, некоторые возбудители внутрибольничных инфекций способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухие объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например Acinetobacter spp.). Особое значение имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри лечебно- профилактического учреждения, но и для распространения инфекции за его пределами. Медицинский персонал. Медицинский персонал в качестве источника инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам - носителям St. aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительсгво золотистого стафилококка и "санация", носителей, с которыми было принято связывать многие случаи внутрибольничных инфекций. Как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве источников инфекции относительно велика, ведь важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители внутрибольничных инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя.2.3.Профилактика внутрибольничных инфекций. Профилактические меры при внутрибольничных инфекциях делятся на четыре группы: 1. Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора. Непрерывно действующая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает в себя: - учет и регистрацию внутрибольничных инфекций; - расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций; - санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно- профилактических учреждениях, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии; - изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; - определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; - контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов); - контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно- профилактическом учреждении; - анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию. 2. Мероприятия, направленные на источник инфекции. Среди них наиболее важными являются: - своевременное выявление больных внутрибольничными инфекциями; - проведение эпидемиологического расследования каждого случая внутрибольничных инфекций; - своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты; необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах); - регулярное выявление носителей возбудителей внутрибольничных инфекций среди персонала; - санация носителей возбудителей внутрибольничных инфекций среди персонала и больных. 3. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. В данной группе выделяют три вида мероприятий. Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации больниц, роддомов и других лечебно- профилактических учреждениях» включают в себя: - максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат; - разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных; - устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками»; - введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям; - планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений; - создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием; -планирование централизованного стерилизационного отделения; -выделение 4-5 операционных залов на каждые 100 хирургических коек. Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает: - мытье рук персоналом; - обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей; - использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья; - регулярную смену нательного и постельного белья; - правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала; - правильное санитарное содержание помещений; - контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб). Дезинфекционные мероприятия включают в себя: - метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками; - дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента; - контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации; - контроль активности дезинфекционных растворов; - широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей. 4. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма. Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудниковлечебно- профилактического учреждения по эпидемиологическим показаниям.2.4.Инфекционный контроль.Инфекционный контроль - это система постоянного эпидемического наблюдения в лечебно- профилактических учреждениях с анализом результатов этого наблюдения и проведение на основе эпидемиологической диагностики целенаправленных мероприятий для повышения качества медицинской помощи. Организация системы инфекционного контроля в стационаре начинается с создания системы эпидемиологического надзора. Это центральный вид деятельности, результаты которой являются основой для создания и функционирования других элементов системы инфекционного контроля. Надзор должен быть активным и проводиться постоянно, в некоторых случаях особое внимание следует концентрировать на зонах наиболее высокого риска развития инфекций. Масштабы деятельности по осуществлению надзора определяются потребностями стационара и величиной его ресурсов.Регламентация работы по проблеме внутрибольничных инфекций в России начала осуществляться в середине 80-х годов, когда была разработана и утверждена государственная программа по борьбе с внутрибольничными инфекциями, принят закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и организована проблемная комиссия по внутрибольничным инфекциям, которая впоследствии была преобразована в межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям. Основными документами , регламентирующими мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в России, явились следующие приказы: - приказ №720 от 31.07.78 г. « Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями»; - приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г. « О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»; - приказ № 254 от 3.09.91 г. « О развитии дезинфекционного дела в стране»; -СанПиН 2.13.1375-03 « Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»; - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58"Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" Каждая больница, как и любое другое учреждение здравоохранения, является в своем роде уникальной ( в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала и т.п.). Поэтому программа инфекционного контроля в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована к особенностям и нуждам данного учреждения. Наше исследование проводится на базе Курганской областной клинической больницы, которая развернута на 624 койко-места. В больнице функционируют отделения терапевтического и хирургического профиля. Хирургических отделений 11, из них: гинекология, урология, нейрохирургия, хирургия, гнойная хирургия, лор- отделение, стоматология, ожоговое, торакальное, колопроктология, сосудистое. Больница располагает современными лабораторно- диагностическими оборудованием. Здесь используются эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические методы обследования. Внедрены новые технологии – телемедицинское консультирование материально- техническая база учреждения.На базе ГБУ «Курганская областная клиническая больница» создана эпидемиологическая служба, в которую входят врач-эпидемиолог и помощник эпидемиолога.( Приложение №7).Их роль в системе инфекционного контроля - ключевая. К основным функциональным обязанностям госпитального эпидемиолога следует отнести: - проведение эпидемиологического анализа и диагностики; - активное выявление и регистрацию внутрибольничных инфекций; - профилактику и снижение инфекционной внутрибольничной заболеваемости; - предупреждение групповой (вспышечной) заболеваемости; - определение оптимальных схем применения антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков в данном стационаре совместно с другими специалистами ( бактериологами и клиницистами); - оценку существующих и вновь вводимых клинических процедур и медицинского оборудования с целью определения риска развития инфекции; - организацию обучения медицинского персонала по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций; - организацию необходимых мероприятий по профилактике профессионального инфицирования медицинского персонала стационара и осуществление контроля за их выполнением. В России приказом № 220 Министерства здравоохранения от 1993г. определено, что врач-эпидемиолог должен быть в штате больниц мощностью от 300 до 1000 коек, а в областях, республиканских больницах и в родильных домах - независимо о количества коек. Хотя основной сферой деятельности больничного эпидемиолога традиционно является инфекционный контроль, эпидемиологические принципы и знания должны быть основой других важных аспектов работы любого лечебно-профилактического учреждения. При таком подходе программа больничной эпидемиологии может включать по крайней мере четыре основных раздела: 1)Инфекционный контроль и охрана здоровья сотрудников; 2)Оценка и улучшение качества лечения больных; 3)Оценка используемых и предлагаемых для использования новых материалов и оборудования, контроль использования медикаментов; 4)Оценка и модификация процедур и технологий, используемых или планируемых для использования в медицинском учреждении. Информация, которую мы используем в проведении данного исследования получена в результате проведения инфекционного контроля службой эпиднадзора ГБУ « Курганская областная клиническая больница». (Приложения №6,9,10,11,12).

Список литературы

Список литературы:
1. Александрова К.А. К вопросу об эволюции внутрибольничных инфекций : Материалы Межрегиональной научно-практической конференции./ К.А. Александрова, Л.В. Быстрякова, О.А.Сорокина .- М.: 1995. – Ч. 1. 2. Аленушкина А.В. Медицинская микробиология: Учебное пособие. - Ростов н/Д.: Феникс, 2003. - 480 с. 3. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре.-2003.-№5. 4. Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций: «Медицинская сестра». – М.: Русский врач, 2003. – 96 с.5. Веткина И.Ф. Современный подход к выбору дезинфицирующих средств в системе профилактики внутрибольничных инфекций/ И.В. Веткина, И.Ю. Ильин Л.В. Комаринская.- М.: ФАРМиндекс- Практик, 2005, выпуск 7. 6. Возьмитина А.В. Медсестра хирургического профиля. Практические навыки. Серия «Медицина для вас»/А.В. Возьмитина, Т.Л. Усевич. - Ростов н/Д.: издательство «Феникс», 2002.-45-46с. 7. Евплов В.И. Профилактика внутрибольничных инфекций.- Ростов н/Д.: Феникс, 2005.- 256. (серия «Медицина для Вас»). 8. Евплов В.И. Профилактика внутрибольничной инфекции. Сборник документов. Комментарии, рекомендации.- Ростов н/Д.: Феникс, 2005.- 200 с. 9. Зайцева З.В. Единая технологическая линия по профилактике внутрибольничных инфекций в периоперативной практике/ Медицинская сестра/ З.В. Зайцева, Л.Ф. Солонинкина, В.Л. Ульянова.- 2007.-№ 2. 10. Каншин Н.Н. Профилактика и лечение внутрибольничных гнойно- септических инфекций// Эпидемиология и инфекционные болезни/ Н.Н. Каншин, Д.Д. Меньщиков, Г.В. Пахомова.- 2000.- № 5. 11. Кузьминых Е.Я. Инфекционный контроль в хирургическом стационаре. Издательство «Медицинский проект»/ Е.Я. Кузьминых, М.В. Панькова, А.В. Смирнов. – М.: 2008.- 4,6-10,12с.
Очень похожие работы
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
bmt: 0.00477
© Рефератбанк, 2002 - 2024