ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ОДНОСТОРОННИМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ СОЧЕТАННЫХ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТ

Статья представлена на двух языках: русский и английский. оригинальность - 94% ...

РЕЗЮМЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 4
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 6
РЕЗУЛЬТАТЫ 7
ОБСУЖДЕНИЕ 8
ВЫВОДЫ 13
ЛИТЕРАТУРА 14

Сочетанная закрытая травма живота и различных сегментов опорно-двигательного аппарата относится к категории сложных повреждений, требующих оказания экстренной помощи.
Вопросу лечения односторонних переломов бедренной кости и костей голени в литературе посвящено много работ [1, 3, 5]. Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно наиболее рациональной тактики лечения таких переломов. Еще более разнообразна тактика лечения при сочетанных травмах абдоминальной полости и забрюшинного пространства и односторонних переломах нижней конечности. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие при неудаче консервативного лечения прибегают к оперативному. Третьи – применяют сочетание оперативных методов с консервативными [2]. Однако, большинство авторов [4, 5] считают методом в ыбора оперативное лечение.
Тяжесть состояния больных обусловливается сочетанием повреждений костей различной локализации и внутренних органов, а также травматическим шоком. Симптомы развивающегося травматического шока, зачастую, вуалируют клиническую картину повреждения органов брюшной полости, что может служить причиной диагностических ошибок. Нередко тяжесть повреждения органов брюшной полости в сочетании с повреждением конечностей и других органов и тканей бывает настолько велика, что даже правильная диагностика и вовремя проведенное оперативное лечение, к сожалению, не дают желаемого эффекта.
Диагностика повреждения внутренних органов при закрытой травме живота, сочетающейся с повреждением опорно-двигательного аппарата, весьма трудна. Типичную картину внутрибрюшного кровотечения нелегко дифференцировать с проявлениями травматического или спинального шока. Общеизвестные клинические симптомы острого живота у больных с политравмой характеризуются крайним непостоянством. Рентгенологическое исследование, из-за особой тяжести состояния пострадавшего, не всегда выполнимо и не может разрешить всю проблему диагностики. Ультразвуковым обследованием не всегда, к сожалению, удается выявить патологию органов живота травматического характера. В таких случаях решающее значение имеет экстренная лапароскопия, проведенная с диагностической целью, которая разрешает хирургу иногда отказаться от ненужной лапаротомии.
Цель исследования: сравнительный анализ методов остеосинтеза, времени проведения у больных с множественными односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени сочетанных с травмой живота и забрюшинного пространства.

Для определения характера переломов мы пользовались классификацией AO/ASIF (табл.1).Таблица 1Характер и локализация переломов(по классификации АО/ASIF) СегментПереломыБедроГоленьВсегоАбс.%Абс.%Абс.%Тип А2.1 А2.2 А2.31512916,112,99,71881019,48,610,733201917,710,810,2Тип В2.1 В2.2 В2.31891019,49,710,71812719,412,97,536211719,411,39,1Тип С2.1 С2.2 С2.3116311,86,53,2116311,86,53,22212611,86,53,2Всего сегментов9310093100186 100Поступившие больные укладывались в реанимационное отделение, где пострадавшим оказывалось необходимое обследование и соответствующая помощь. Привлекались врачи разных профилей (хирурги, травматологи, нейрохирурги, урологи, отоларингологи, офтальмологи и др.). Все проведенные процедуры соответствовали этическим стандартам законодательства АР о биоэтике и Хельсинкской декларации 1975 года (в ред. 2008 г.). Все методы исследования проводились с согласия больных.Наблюдаемые нами больные были подразделены на 2 группы, группа А - которым был применен консервативный метод лечения и группа Б - которым применен оперативный остеосинтез. РЕЗУЛЬТАТЫ2 больным через 2,5 месяца, из-за полома пластинки системы АО на бедре, произведен реостеосинтез штифтом с стержневым аппаратом, спицевой остеомиелит развился у 8 (5 бедро, 3 голень) больных, замедленная консолидация костей голени наблюдалась у 9 больных, смешанная контрактура коленного сустава отмечена у 12 (7 - оперированных, 5 - не оперированных) больных. Отдаленные результаты лечения были оценены по классификации Jonner R., Wruhs O. (1983) [9] (таблица 2).Таблица 2Отдаленные результаты лечения наблюдаемых больныхКритерииГРУППА “А”ГРУППА “Б”ОтличныйХорошийУдовлетвори-тельныйБедро голеньПлохойОтличныйХорошийУдовлетвори-тельныйБедро голеньПлохойБедро голень1. Инфекция 2.Замедленное сращение3.Несращение4.Реостеосинтезнетнетнетнетнетнетнетнетнет нетнет нетнет нетнет нетнетнетнетнетнетнетнетнетнетотмечаетсянетнет3 23 3нетнет25.Нейроваскуляторные поврежднетнетнетнетminimнетнет6.ДеформфцииВарус/вальгуснет0° -5°6°Варус до 15°Варус до 10°Варус до 50Варус до 80Варус 150Варус более 2007.Анте/рекурвация0° -5° нетнетнет>20°нетнетнетнет8.Ротация0°-5° нетнетнет>20°нетнетнетнет9.Укорочение0-5мм нет6мм18мм>20мм5мм9мм20ммБолее 20 мм10.ДвиженияКоленного суставаГ-стопного суставаПодтаранного сустава90%до >80%до >75%< 75%до 90%до 80%до 75%Менее 75%11.Больотсутств.периодич.умереннаязначит.не отмеч.периодич.умереннаязначит.12.Походканорм.норм.хромота незначительнаяхромота значит.норм.нормальнаяхромотахромота значит.Результаты отличные (5)1931хорошие (4)4 54 3удовлетворительные (3) 4 47 4неудовлетворительные (2)05 3Средняя оценка4,34,1ОБСУЖДЕНИЕДанное клиническое исследование позволило провести сравнительный анализ различных методов остеосинтеза, времени проведения у больных с множественными односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени сочетанных с травмой живота и забрюшинного пространства.Проведенные хирургические вмешательства в абдоминальной полости по жизненным показаниям у наблюдаемых нами больных приведены в таблице 3.Таблица 3Зависимость тяжести травмы от локализации повреждения и хирургические вмешательства, проведенные в абдоминальной полости и забрюшинном пространстве по жизненным показаниям у больных, сочетанных с множественными односторонними диафизарными переломами костей бедра и голениБаллы по RTSПовреждения органов живота и забрюшинного пространстваОтрывпочкиПовреждение паренхимы почкиРазрыв мочевого пузыряПовреждение печениОтрыв селезенкиРазрыв брыжейкиРазрыв кишеч-ника7-83-3,22%9-9,67%27-29%9-105-5,37%19-20,4%11-1218-19,35%13-1412-12,9%Всего93-100%При проведении хирургами оперативных вмешательств абдоминальной полости и забрюшинного пространства, травматологами по показаниям и состоянию больного, параллельно или последовательно, производились туалет ран (тип I) или их первичная хирургическая обработка (тип II и выше). В вопросе диапазона времени проведения остеосинтеза у пострадавших с сочетанной травмой живота и опорно-двигательного аппарата, по данным литературы, нет единого мнения, что видно из таблицы 4. Таблица 4Диапазон времени проведения остеосинтезаПервые 2 дня(период первичной компенсации)Охотский В.П. с соавт. [6], Heuwinkeletal. [9].Не ранее 8 дня после травмы (период стойкой компенсации)Иброхимов Г.И. с соавт. [3], Капустин Р.Ф. с соавт. [4], Krettek et al. [10]Параметров объективного выбора оптимального времени для раннего остеосинтеза множественных и сочетанных переломов не существуетGiannoudis P.V.et al. [8], Sterk et al. [12]При выборе метода остеосинтеза учитывалось общее состояние пострадавших, наличие сопутствующей травмы и шока, возраст больных, характер перелома, обширность повреждения мягких тканей (табл. 5).Таблица 5Лечение больных с множественными одностороннимидиафизарными переломами костей бедра и голени сочетанныхс травмой живота и забрюшинного пространстваМетоды лечения по группамСегментГруппа АКонсервативное лечениеГруппа ВОперативное лечениеВсегоабс %Скелетное вытяжениеГип-совая повязкаПластинкиАНФDSCDSPАв-то-раКленовыйлистТ-образнаяИлизароваСтержневойСпице-стерж-невойШтифт+стерж-невой32 БедроА2.1А2.2А2.3В2.1В2.2В2.3С2.1С2.2С2.3985923------------4-----1--2---11----2--2------------------------47-22----------3---1--82--2-153-4-1512 91810 911 6 3Всего3654415311159342 ГоленьА2.1А2.2А2.3В2.1В2.2В2.3С2.1С2.2С2.3523941----18--3------------2-1-2111--1--2112-2--2--2--11-11111-12363362---------3------------------11 71518121011 6 3Всего24128767263111593абс%Наблюдаемые нами больные были подразделены на 2 группы, группа А - которым был применен консервативный метод лечения и группа Б - которым применен оперативный остеосинтез. Из 93 больных с сочетанной травмой живота и переломами бедренных костей и костей голени скелетным вытяжением лечились 36 пострадавших. Основными показаниями для консервативного лечения считались: молодой возраст при хорошем или удовлетворительном соотношении фрагментов, старческий возраст на фоне сердечно-сосудистой недостаточности, а также тяжелые сопутствующие повреждения внутренних органов. Из них двойным вытяжением - за мыщелки бедренной кости и за пяточную кость, лечилось 24 пациента. 12-ти больным система скелетного вытяжения была наложена на бедро, а голень, из-за незначительного смещения фрагментов, фиксировалась гипсовой повязкой. Скелетное вытяжение осуществляли демпферированным [5] способом на шине Белера или устройстве автора (патент №İ 990161 «Устройство для лечения переломов и вывиховкостей нижней конечности и разработки движений в суставах», 1999). Устройство дает возможность разрабатывать движения в коленном и тазобедренном суставах, не снимая скелетного вытяжения. Гипсовую фиксацию накладывали через 1,5-2 месяца, после полного заживления абдоминальной раны и появления клинического сращения, не снимая вытяжения.У 57 больных оперативное вмешательство по остеосинтезу костей проводилось по выведению пострадавших из шока, после хирургических вмешательств в абдоминальной полости и забрюшинного пространства, и стабилизации общего состояния. 3 больным (3,2 %) с открытыми диафизарными переломами костей бедра и голени, сочетанных с отрывом почки (1 больной), кишечника и печени (2 больных), фиксация обоих сегментов произведена стержневыми аппаратами в экстренном порядке. Остальным 54 больным (58,1 %) было выполнено в отсроченном порядке (спустя 10-14 суток с момента травмы). Показаниями к оперативному лечению были, в основном, отсутствие противопоказаний к нему, и согласие больного на оперативный остеосинтез.Остеосинтез костей бедра и голени накостными пластинками проводился пациентам с переломами типа А и В. С поперечной линией излома в с/3 диафиза, кости бедра, фиксировались интрамедуллярным штифтом, вводимым ретроградно, с стержневым аппаратом. При открытых переломах, а также тем, которым из-за раны живота нежелательно было накладывать гипсовую повязку, остеосинтез проводился внеочаговым аппаратом Илизарова или спице- спицестержневым аппаратом гибрид (на основе аппарата Илизарова), что показано в таблице 6.Таблица 6Вид остеосинтеза у больных с множественными односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени сочетанных с травмой живота и забрюшинного пространства№СегментКоличество больныхБедроГоленьабс%1Пластинкааппарат Илизарова712,32Пластинкапластинка610,53Штифт + стержневой аппаратпластинка814,04Штифт + стержневой аппаратаппарат Илизарова712,35аппарат Илизаровапластинка712,36аппарат Илизаровааппарат Илизарова814,07аппарат спице-стержневой Илизаровапластинка712,38аппарат спице-стержневой Илизаровааппарат Илизарова479аппарат стержневойаппарат стержневой35,3ВСЕГО57100При переломах проксимального и дистального (в/3 и н/3) диафизов бедра у 5-ти больных применены динамические компрессирующие пластины-винты - DCS, на костях голени - пластины формы кленового листа у 6 и «Т»-образные у 7 оперированных с целью достижения устойчивого и стабильного остеосинтеза, позволяющего в послеоперационном периоде обходиться без гипсовой фиксации. С переломами с/3 диафиза бедра у 4 больных остеосинтез произведен динамическими компрессирующими пластинами DCP, и у 4 - пластиной автора (патент № 980094«Устройство накостнойфиксации», 1998), на голени пластиной DCP у 8 и пластиной автора у 7 оперированных.ВЫВОДЫБольные с множественными односторонними переломами костей бедра и голени, сочетанных с травмой живота и забрюшинного пространства должны наблюдаться и лечиться в многопрофильных больницах или отделении сочетанной травмы с предусмотренными штатными единицами.При поступлении больных в стационар с вышеуказанными повреждениями, наряду с противошоковым лечением и хирургическими вмешательствами, по жизненным показаниям, необходимо накладывать скелетное вытяжение, которое является одним из факторов противошокового лечения, и служит подготовкой больного к дальнейшему оперативному остеосинтезу.При экстренном остеосинтезе показан спице-стержневой остеосинтез.Оперативный остеосинтез больным с множественными односторонними переломами костей бедра и голени, сочетанных с травмой живота и забрюшинного пространства, по нашим наблюдениям, необходимо проводить после хирургических вмешательств и стабилизации общего состояния больного.Показанием к оперативному остеосинтезу является отсутствие противопоказаний к нему и согласие больного.