Совершенствование управления финансами учреждений здравоохранения

ВКР защищена в 2016 г ...

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3
1 Теоретические основы управления финансами учреждений здравоохранения в Российской Федерации
6
1.1 Нормативно-правовое обеспечение функционирования системы управления здравоохранения в Российской Федерации
6
1.2 Основные тенденции развития здравоохранения в Российской Федерации 17
1.3 Состояние и проблемы финансирования учреждений здравоохранения в Российской Федерации
25
2 Анализ управления финансами учреждений здравоохранения на примере Управления здравоохранения администрации Ашинского муниципального района 34
2.1 Организационно-экономическая характеристика Управления здравоохранения администрации Ашинского муниципального района
34
2.2 Анализ сметы доходов-расходов Управления здравоохранения администрации Ашинского муниципального района 38
2.3 Оценка эффективности планирования и использования расходов 48
3 Направления повышения эффективности управления финансами учреждений здравоохранения в Российской Федерации
56
3.1 Проблемы управления финансами учреждений здравоохранения и пути их решения
56
3.2 Оценка эффективности мероприятий 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 80
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 85

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В последнее время проблема поиска «идеальной» модели здравоохранения становится весьма актуальной во всем мире. «Идеальность» подразумевает получение наилучших результатов при наименьших затратах, и прежде всего финансовых ресурсов. Акцент делается на оптимизацию расходов, поиск эффективных методов управления, повышение качества медицинских услуг, увеличение роли профилактических мер и пропаганду здорового образа жизни.
Модернизация системы здравоохранения, запушенная в 2006 году в рамках национального проекта «Здоровье», подразумевает, прежде всего, повышение качества и доступности медицинских услуг для населения Российской Федерации, изменение системы организации медицинской помощи в условиях дефицита кадровых и финансовых ресурсов.
Прошедшие дес ять лет реформы показали, что результаты неутешительны. Низкие показатели эффективности системы здравоохранения нашей страны подтверждаются различными международными аналитиками на основании данных Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций и Всемирного банка. В рейтинге стран мира по эффективности систем здравоохранения Bloomberg, включающем три ключевых показателя: среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения, Россия занимает последнее место. В 2014 году средняя продолжительность жизни граждан страны составляет 70,5 лет, стоимость медицинских услуг на душу населения – $887, доля расходов на здравоохранение – 6,3% от ВВП [1].
Прежде всего, такое положение связано с тем, что расходы на здравоохранение невысоки даже по сравнению с переживающей масштабный финансовый кризис Грецией, где расходы на здравоохранение составляют 9,1% от ВВП, а среднедушевые затраты на медицинские услуги – $2 044. С другой стороны, США тратят на здравоохранение значительно больше других стран и в пересчете на долю ВВП (17,2%), так и на душу населения – $8 895, однако эксперты признают, что по сравнению с канадской, британской и французской американская система здравоохранения им значительно уступает.
Актуальность названных проблем, возрастающая потребность в их практическом решении определили выбор темы, объекта и предмета исследования, обусловили постановку цели и задач работы.
Объектом исследования является система здравоохранения Российской Федерации.
Предметом исследования является финансирование учреждений здравоохранения в Российской Федерации на муниципальном уровне.
Целью выпускной квалификационной работы является разработка рекомендаций по направлениям повышения эффективности управления финансами учреждений здравоохранения в Российской Федерации.

Предоставление субсидий бюджетным учреждениям
32,12
47,0248
0,00
14,90
-47,02
Финансовое обеспечение муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ)
26,93
44,1484
71,37
17,22
27,23
Текущий ремонт
2,05
2,20725
6,77
0,16
4,57
Другие субсидии на иные цели
3,14
0,66913
0,28
-2,47
-0,39
Амбулаторная помощь
8,07
0,00
-8,07
0,00
Скорая медицинская помощь
43,33
20,2857
0,93
-23,04
-19,36
Больницы, клиники, госпитали, медико-санитарные части
37,72
20,2857
0,93
-17,43
-19,36
Финансовое обеспечение муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ)
37,58
20,2857
0,93
-17,29
-19,36
Субсидии бюджетным учреждениям на иные цели
0,14
0,00
-0,14
0,00
Денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи
5,61
0,00
-5,61
0,00
Другие вопросы в области здравоохранения
0,00
32,3652
13,47
32,37
-18,90
В целом наиболее значимыми статьями расходов на здравоохранение в 2015 году являются скорая медицинская помощь (43,33%), стационарная медицинская помощь (33,69%). Структура расходов по видам медицинской помощи представлена на рисунке 2.6.
Рисунок 2.6 – Структура расходов по видам медицинской помощи, проценты
Подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо в 2014 году составил 8557,74 руб., а в 2015 году – 9343,04 руб. (+9,18%).
В 2013 году структура расходов на здравоохранение значительно изменилась: скорая медицинская помощь уже 20,3% (сокращение более, чем в 2 раза), стационарная медицинская помощь – 47,3%. В 2013 году появилась довольно значимая статья расходов (32% в 2013 году и 13,5% в 2014 году) – другие вопросы в области здравоохранения.В 2014 году структура расходов на здравоохранение продолжила меняться: скорая медицинская помощь уже 0,93% (сокращение более, чем в 19 раз), стационарная медицинская помощь – 81,06%, другие вопросы в области здравоохранения – 13,5%.
Таким образом, в рассматриваемом периоде произошло значительное, более чем в 2,5 раза увеличение расходов на стационарную медицинскую помощь (амбулаторное лечение и т.п.) при сокращении прочих статей расходов.
2.3 Оценка эффективности планирования и использования расходов
Основные показатели деятельности системы здравоохранения Ашинского муниципального района представлены в таблице 10.
Таблица 10 – Основные показатели деятельности системы здравоохранения Ашинского муниципального района по ОМС
Показатели
Проф. Посещ.
Неотлож. Пом.
Посещ. По заболеваниям.
план
факт
план
факт
план
факт
посещ
посещ
посещ
посещ
посещ
случаи
посещ
случаи
Всего
73583
114382
5659
5494
157692
60650
166598
110063
терапевт уч.
8827
11435
356
1233
32341
12439
31102
19712
хирург
439
1452
669
766
4426
1702
9291
6091
хирург детский
603
1963
344
1140
438
2018
1285
травматолог
173
466
120
3975
1529
4829
3419
отоларинголог
2291
3391
2
57
9400
3615
5263
3631
окулист
1871
953
23
168
4391
1689
4663
3883
окулист детский
1354
3720
22
6
3564
1371
3338
2268
невролог
3441
2403
54
29
8217
3160
6796
5899
невролог детский
1537
3360
3514
1352
1603
1458
дерматовенеролог
2854
1032
40
3180
1223
4723
3267
инфекционист
999
263
2
2386
918
2523
1570
уролог
173
384
3
3198
1230
2361
1450
кардиолог
196
22
2
430
165
345
248
фтизиатр
нарколог
психиатр
105
психиатр детский
974
акушер-гинеколог
4116
8460
64
90
5505
2117
6194
5696
эндокринолог
2449
1251
25
3035
1167
4865
3624
онколог
247
1798
1
3874
1490
3668
2412
педиатр уч.
29930
52549
398
425
28248
10865
36413
19112
физиотерапевт
15
9
фельдшер
1392
6
683
565
акушерка
1757
1083
764
ВФО
942
106
41
стоматолог
4759
9093
3558
1910
19265
7410
17098
13839
В целом в рамках амбулаторно-поликлинической службы наблюдается значительное превышение фактических показателей над плановыми. Во многом это обусловлено недостатками системы планирования поликлиники.
В рамках выполнения программы государственных гарантий амбулаторно-поликлинической службы за 2014г. наблюдается превышение плановых показателей по профилактике и неотложной помощи. Наиболее эффектная работа отмечена по выполнению программы государственных гарантий амбулаторно-поликлинической службы по заболеваниям. Но в целом это может быть связано и с сокращением посещений поликлиники населением, занятие самолечением.
Так как наблюдается превышение фактических показателей над плановыми рассмотрим отношение числа посещений к среднему медицинскому персоналу в 2012-2014 гг.
Таблица 11 – Динамика числа посещений к среднему медицинскому персоналу в 2012-2014 гг.
Посещения к среднему медицинскому персоналу
2012
2013
2014
Темп прироста 2013/2012, %
Темп прироста 2014/2013, %
Посещения к среднему медицинскому персоналу всего
51227
54927
56096
7,22
2,13
кроме того, посещения к среднему мед. персоналу, замещающему должность врача (фельдшер)
2337
0,00
100,00
Таким образом, несмотря на рост числа посещений наблюдается снижение темпов роста посещений к среднему медицинскому персоналу.
Таблица 12 – Динамика структуры посещений в 2012-2014 гг.
Из общего числа посещений сделано посещений всего
2012 г.
Уд.вес, %
2013 г.
Уд.вес, %
2014 г.
Уд.вес, %
По заболеваниям: всего, из них:
140488
46,4
161526
48
182147
50,65
в неотложной форме
6358
2,1
6730
2
6124
1,70
активных
2452
0,81
2625
0,78
3214
0,89
по диспансерному наблюдению
1696
0,56
2154
0,64
1455
0,40
С профилактической целью: всего, в том числе:
162288
53,6
174987
52
177447
49,35
медицинский осмотр
60858
20,1
65957
19,6
67369
18,73
диспансеризация
13625
4,5
13797
4,1
11739
3,26
Продолжение таблицы 12
Из общего числа посещений сделано посещений всего
2012 г.
Уд.вес, %
2013 г.
Уд.вес, %
2014 г.
Уд.вес, %
комплексный медицинский осмотр
1211
0,4
1010
0,3
0,00
паллиативная помощь
666
0,22
471
0,14
0,00
патронаж
6510
2,15
6966
2,07
4067
1,13
прочие
79418
26,23
86787
25,79
94272
26,22
Таким образом, в структуре посещений в 2012-2014 годах преобладают посещения по заболеваниям, при этом в 2014 году их доля превысила 50%. Посещения с профилактической целью постоянно снижаются в плане доли в общем числе посещений. Во многом это подтверждает тенденции динамики посещений, выявленные в таблице 11. Среди посещений по заболеваниям лидируют неотложные состояния, а среди посещений с профилактической целью – комплексные медицинские осмотры и прочие виды посещений.
В рамках проведенного нами социологического исследования среди медицинских работников и пациентов были сформулированы группы вопросов по изучению информированности участников лечебно-диагностического процесса о ходе реализации ПНП «Здоровье», а также их удовлетворенности преобразованиями здравоохранения.
Мнения участников лечебно-диагностического процесса во многом совпадают, однако по некоторым вопросам мнения медицинских работников и пациентов существенно отличаются.
Так, например, обращает на себя внимание тот факт, что доля медицинских работников (48,9%), отрицательно оценивающих изменение ситуации в здравоохранении России, существенно превышает процент опрошенных пациентов (29,5%), имеющих аналогичное мнение (разница относительных показателей достоверна, оценена с помощью критерия Стьюдента, ошибки показателей ш=±3,53 и ш=±3,81 соответственно, 1=3,74).
Достоверное различие установлено и во мнении о том, что положение дел в здравоохранении существенно не изменяется, так считают 56,7% пациентов и 25,1% медицинских работников (доля пациентов достоверно превышает долю медицинских работников, имеющих аналогичное мнение). Разница относительных показателей достоверна, оценена с помощью критерия Стьюдента, ошибки показателей т=±2,99 и т=±4,27 соответственно, 1=6,06. В тоже время разница показателей, характеризующих доли медицинских работников (20,9%) и пациентов(13,6%), считающих, что в здравоохранении наметились положительные сдвиги, оцененная с помощью критерия Стьюдента, недостоверна (ошибки показателей т=±4,38 и т-±4,22 соответственно, 1=1,199).
Мнения о приоритетных направлениях изменений в существующей системе здравоохранения у двух групп опрошенных респондентов, также отличаются. Пациенты на первое ранговое место (определено по максимальной доле лиц, высказавших данное мнение) необходимость увеличения доступности всех видов медицинской помощи, включая дорогостоящие, для всего населения (55,1% опрошенных), на второе - необходимость улучшения оснащения лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием (42,1% респондентов). Предложение увеличения оплаты труда всем категориям медицинских работников занимает шестое ранговое место (16,9% респондентов). Медицинские работники напротив считают, что в существующей системе здравоохранения, в первую очередь, необходимо увеличить оплату труда всем категориям персонала (мнение 30,7% респондентов). На третьем ранговом месте (20,7% опрошенных), расположена необходимость улучшения материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений, обеспечения их современной аппаратурой и оборудованием. Обеспечение доступности медицинской помощи для всех слоев населения, включая ее дорогостоящие виды, как первоочередное направление изменений в существующей системе здравоохранения, занимает, по мнению медицинских работников, пятое ранговое место (8,3% опрошенных).
Очевидно, что у двух групп опрошенных респондентов абсолютно разные представления о необходимых изменениях системы оказания медицинской помощи, что полностью подтверждает различия в представлениях о функционировании отрасли со стороны производителей и потребителей медицинских услуг. Относительные показатели, характеризующие доли лиц, считающих, что старая система здравоохранения обеспечивала более доступную и качественную медицинскую помощь (7,06% медицинских работников и 2,8% пациентов), достоверно не отличаются. Это объясняется наличием в обществе определенной доли лиц с крайне консервативными представлениями и делает необходимым поиск действенных механизмов воздействия на данную категорию граждан.
Сравнивая информированность участников лечебно-диагностического процесса по основным направлениям ПНП, следует отметить следующее. Ни один из опрошенных пациентов не имеет полной информации о реализации ПНП. Почти четверть опрошенных пациентов (23,5%) впервые услышали о существовании ПНП только во время проведения опроса (33,4% указали в качестве источника получения информации о проекте предложенную во время опроса анкету), весьма поверхностную информированность демонстрируют 68,6% опрошенных пациентов.
Медицинские работники в большей степени владеют последней информацией по основным направлениям проекта, хотя большее количество респондентов (49,15%) считают, что они имеют представление о ПНП только в общих чертах, около половины опрошенных медицинских работников (47,45%) считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям реализации ПНП.
Существенное различие в степени информированности медицинских работников и пациентов о реализации ПНП свидетельствует о том, что медицинские учреждения и медицинские работники не в полной мере выполняют функцию по проведению просветительной работы среди населения и не разъясняют пациентам особенности функционирования системы здравоохранения в современных условиях (19,6% респондентов отметили, что получили информацию о ПНП от медицинских работников и 9,1% опрошенных пациентов в качестве источника информации назвали районную поликлинику).
Желание пациентов получать больше информации от медицинских работников подтверждается их мнением о приоритетном источнике получения информации о ПНП - 73,2% опрошенных хотела бы получать ее непосредственно в системе здравоохранения (53,0% указали в качестве желаемого источника медицинских работников, а 20,2% - районную поликлинику).
Подавляющее большинство (89,3%) медицинских работников в качестве источника информации о проекте указало ЛПУ, в котором они работают, при этом 43,6% данной категории респондентов не удовлетворены информационным сопровождением реализации ПНП, что можно объяснить неполным изложением информации о реализации ПНП, а также ее однобоким представлением для медицинской общественности.
При этом только менее половины опрошенных (45,8%) считают, что взаимодействие муниципального и государственного уровней управления здравоохранением при организации оказания медицинской помощи является оптимальным, а 32,7% отмечают, что взаимодействие органов управления здравоохранением различного уровня не соответствует понятию оптимальное.
21,8% респондентов затруднились оценить характер взаимодействия различных ветвей власти в сфере здравоохранения, в первую очередь затруднения в ответе выявлены в группе сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения, в основном, руководителей структурных подразделений медицинских организаций, что может быть связано с малой информированностью по проблемам принятия управленческих решений в отношении медицинской практики. Ответы на данный вопрос четко обозначают отсутствие регламента, обеспечивающего эффективное взаимодействие органов исполнительной власти в сфере здравоохранения различного уровня в целях координации усилий по обеспечению функционирования системы оказания медицинской помощи наиболее эффективным и наименее затратным способом.
Наличие проблемы подтверждается также мнением экспертов о последствиях передачи полномочий по оказанию специализированных видов медицинской помощи на уровень субъекта РФ. По мнению экспертов, разграничение полномочий между региональным и муниципальным уровнями управления, вследствие чего специализированные ЛПУ переданы в подчинение региональным органам управления здравоохранением, скорее негативно повлияло на медицинское обслуживание населения.
37,7% опрошенных экспертов указали на снижение доступности и нарушения преемственности при оказании специализированной помощи населению, и только 6,7% отметили улучшение медицинского обслуживания.
Регламентированные в современных условиях механизмы муниципального заказа, реализуемые во многих регионах, часто поддерживают диспропорции медицинского обслуживания, т.к. определяют самые общие параметры деятельности: суммарные объемы оказания медицинской помощи по видам, загруженность коечного фонда, функцию врачебной должности и т.д. Медицинские учреждения с целью обеспечения объемных и финансовых результатов деятельности заинтересованы в оказании только отдельных видов медицинских услуг. Преобразования с целью оптимизации структуры оказываемой медицинской по уровню и профилю противоречат интересам медицинских работников.
Основной целью региональных программ является использование и развитие социально-экономического потенциала субъекта Федерации, преимуществ его участия в общероссийском и международном разделении труда и повышение на этой основе уровня жизни населения региона.
Таким образом, применение экономических методов управления в отрасли и традиционных приемов экономического анализа деятельности организации в условиях современного здравоохранения иногда приводит к ошибочным управленческим решениям. Например, при анализе использования коечного фонда многопрофильного стационара выявлено, что часть специализированных коек работает со сверхвысокой занятостью при нормативных сроках лечения пациентов. Делается ошибочный вывод о высокой (неудовлетворенной) потребности в стационарной помощи данного профиля и учреждение ходатайствует о дополнительном развертывании коечного фонда. При этом в отрасли здравоохранения до настоящего момента мало реализуется адекватный экономический анализ деятельности системы на муниципальном и региональном уровне и практически не используются технологии экономического моделирования в целях принятия оптимального управленческого решения.
На основе проведенного анализа, были сделаны выводы, свидетельствующие о проблемах, связанных, прежде всего, с текущим оперативным управлением финансами в подотчетных учреждениях Управления здравоохранения администрации Ашинского муниципального района. Управлению финансами в учреждениях ашинского района не уделяется должного внимания. Это связано с тем, что эта система развита слабо, формы отчетов внутри учреждений еще не отработаны. По существу, управление финансами осуществляется на уровне бухгалтерской службы и главного врача учреждений, поэтому необходимо организовать службу управления финансами и провести ряд мероприятий по улучшению системы бюджетирования за счет автоматизации получения данных для формирования сметы по статье расходов «Поступление нефинансовых активов», включающей расходы на покупку оборудования, медикаментов и т.д.
В условиях одноканальной системы финансирования здравоохранения в рамках Управления здравоохранения администрации Ашинского муниципального района необходимо внедрение мероприятий на уровне именно подотчетных учреждений, которые и формируют своими результатами смету финансирования.
В целом финансовое состояние учреждения характеризуется как хорошее, так как сметные расходы финансируются в полном объеме и остаются средства на следующий расчетный период. Вместе с тем учреждение все больше нуждается в оборудовании, ремонте инвентаря, средствах на лекарственные расходы и т.д.
3 Направления повышения эффективности управления финансами учреждений здравоохранения в Российской Федерации
3.1 Проблемы управления финансами учреждений здравоохранения и пути их решения
Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения на данный момент переживает переход на одноканальное финансирование, при котором основная часть финансовых средств, поступающих в учреждения здравоохранения, будет выделяться из фондов обязательного медицинского страхования. Предполагается, что одно- канальная система позволит частично решить проблему обеспеченности источниками финансирования тех или иных статей расходов. Финансирование из одного источника позволяет повысить точность учета затрат отрасли по клинико-статистическим группам и тем самым повысить обоснованность управленческих решений, принимаемых органами исполнительной власти при определении приоритетов финансирования здравоохранения.
Однако в российских условиях ОМС породило массу проблем, в связи с непродуманностью системы, а именно:
неравномерность развития ОМС по охвату населения и медицинских учреждений;
нецелевое использование средств;
значительные административные и организационные расходы; 
задержка фондами ОМС и страховыми компаниями оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг;
слабый контроль с их стороны за качеством медицинских услуг.
В нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан. Отсутствие критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования, мотивирует страховщиков в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов.
Отсутствие целостности системы финансово-экономического стимулирования работы медицинских учреждений приводит к нарушению гармонии их экономических интересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам в медико- организационном взаимодействии.
Переход на одноканальную систему предполагает, что финансирование медицинских учреждений будет осуществляться на принципах подушевого финансирования и оплаты за объем оказанных услуг. Однако наблюдаемое территориальное неравенство в финансировании здравоохранения в расчете на одного жителя и существенно осложнит выполнение основных задач, которые ставит Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.: увеличение продолжительности жизни, доступ к бесплатной и качественной медицине и повышение оплаты труда медиков.
Как известно, в периоды кризисов обостряются социальные проблемы, растет заболеваемость. Нельзя недооценивать негативное влияние на психику человека социальных стрессов, вызванных кризисными явлениями в финансовой сфере. Между тем, экономические и финансовые проблемы способны спровоцировать рост и сердечно-сосудистых и других заболеваний.
Кроме того, экономический кризис, введенные санкции могут серьезно задержать производство многих жизненно важных лекарств.
Организация эффективной системы финансирования сферы здравоохранения является одним из важнейших направлений государственной политики. От состояния здоровья нации зависит будущее государства.
Разумный подход к процессу организации финансовых отношений в государственном медицинском учреждении напрямую влияет на эффективность и качество предоставляемой услуги.