ОСТРЫЙ ЖИВОТ У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Работа была выполнена качественно при соблюдении всех норм и правил.Дополнительная информация по оформлению/условиям/задачам и информации о работе - http://wdfiles.ru/1E6z , http://wdfiles.ru/O7s ...

+

+

Детские инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) в большинстве случаев сопровождаются болями в животе. Характерные признаки этих болезней позволяют установить правильный диагноз. У детей возможно сочетание острого аппендицита с инфекционным заболеванием.
Почечная колика отличается от острого аппендицита резко выраженными болями в поясничной области с иррадиацией в бедро, половые органы. Развивается учащенное мочеиспускание. Живот обычно остается мягким, умеренно болезненным на стороне поражения. В моче можно обнаружить эритроциты. Однако типичная картина почечной колики наблюдается далеко не всегда. Нередко при правосторонней почечной колике отмечаются боли и появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области.
Если учесть, что при ретроцекальном аппендиците симптомы со стороны брюшной полости выражены слабо и обычно обнаруживается болезненность в поясничной области, то станут понятны трудности дифференциальной диагностики. Однако при почечной колике обычно не бывает повышения температуры тела и изменений в крови, а интенсивность болей значительно больше, чем при остром аппендиците, и носят они приступообразный характер. Вне приступа ребенок спокоен, состояние его вполне удовлетворительное.
Предменструальный период (особенно перед менархе) нередко протекает у девочек с болями в животе, тошнотой и рвотой. При этом боли имеют постоянный характер, локализуются в нижних отделах брюшной полости. Девочки часто жалуются на головокружение, повышенную утомляемость. Живот при пальпации мягкий на всем протяжении, определяется болезненность в нижних отделах. При ректальном исследовании удается выявить увеличенную матку и болезненные яичники.
Острые хирургические заболевания брюшной полости (гематогенный перитонит, дивертикулит, перекрученная киста яичника и др.) довольно трудно отдифференцировать от острого аппендицита. Диагностические ошибки в дооперационном периоде не страшны, так как все эти заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства. Трудности диагностики возникают чаще всего во внебольничных условиях, так как при этом отсутствует возможность наблюдения за течением заболевания и использования дополнительных методов исследования. Во всех сомнительных случаях педиатр должен направить ребенка в хирургический стационар.
4. Кишечная инвагинация.
Это обтурационно-странгуляционная кишечная непроходимость, обусловленная внедрением стенок одного отдела кишки в просвет другого на фоне нарушенной перистальтики. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.). Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних.
Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде фоновых факторов:
1.Незрелость нервной системы кишечника (производящая за счет дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры дискоординацию перистальтики);
2. Незрелость v.Bauhini;
3.Длинная брыжейка, мобильная слепая кишка;
4.Существенная разница в диаметре толстого и тонкого кишечника.
Факторы, способствующие развитию инвагинации:
• Неадекватное введение прикорма грудным детям.
• Увеличение мезентериальных лимфатических узлов.
• Дивертикул кишки .
• Спайки .
• Новообразования и др.
Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей.
Типичными симптомами являются: приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемое обра­зование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается вне­запно. Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3-5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается, а затем возникает новый приступ боли. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, переме­шанная со слизью. В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Поскольку кровь, «спасительный признак», появляется в первые З-6 часов только у 40 % детей, как пишет Моndor ее «... не нужно ждать, а нужно идти навстречу». Для этого производят ректальное исследование.
Между приступами болей живот становится мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаше в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образо­вание мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпа­ции. Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). В данном случае наблюдали типичные клинические симптомы кишечной инвагинации. Однако при позднем поступлении больного резко возрастает вероятность нарушения кровообращения ущемлен­ного отдела кишки, что необходимо учитывать при проведении диаг­ностических и лечебных манипуляций. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может привести к перитониту. Таким образом, как писал Моndor, «... заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом».
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Кишечная инвагинация требует максимально ранней диагностики, для оказания адекватной хирургической помощи.
Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Однако при дизентерии заболеванию предшествует продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в период развернутой клинической картины имеется 2-3-дневная лихорадка, урчание в животе, стул в виде “ректального плевка” (содержит кал, гной, слизь) .
Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна-Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна-Геноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при геморрагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шенлейна-Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью не осложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шенлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна-Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3-летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выявления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом. Мы считаем, что при наличии абдоминального синдрома болезни Шенлейна-Геноха и появившихся признаках инвагинации следует стремиться за короткий срок обследования выявить возможно больше объективных симптомов и правильно их оценить с учетом динамики общего состояния ребенка. В сомнительных случаях диагностике помогает рентгенологическое обследование.
У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференцировать от острого аппендицита.Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы инвагинации. Среди наших 986 наблюдений инвагинации дежурными хирургами оперированы 7 детей с диагнозом «острый аппендицит». Анализ этих диагностических ошибок и известных из публикаций показывает, что при внимательном и вдумчивом изучении анамнеза заболевания и данных объективного обследования можно распознать внедрение кишок почти во всех случаях. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко, чем в «типичных» случаях у грудных детей, однако при последовательном клиническом обследовании выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита, при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками. Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальная диагностика практически невозможна, и истинная причина патологического процесса в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии. Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные боли с кратковременными промежутками их уменьшения нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Старшие дети не предъявляют жалоб. Кровотечение обычно бывает настолько значительным, что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль», которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом).
Полипы толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.
Синдром Peutz—Touraine—Jedhers— полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой оболочки полости рта,— часто сопровождается кишечным кровотечением и приступами болей в животе. Болевые приступы у детей с этим синдромом вызываются спазмированием кишки в области наиболее крупных полипов или неполным внедрением стенки кишки с последующей самопроизвольной дезинвагинацией. Однако известны случаи неоднократного возникновения инвагинации у таких больных, потребовавшей хирургического вмешательства. У всех детей с полипозом и пигментацией кожи или слизистой оболочки полости рта при появлении болей в животе следует настойчиво искать симптом инвагинации. Характерные выделения из прямой кишки крови со слизью, отсутствие в стуле каловых масс, пальпируемая в брюшной полости опухоль позволяют диагностировать внедрение кишок.
Выпадение толстокишечного инвагината через прямую кишку приходится дифференцировать от выпадения прямой кишки. В отличие от инвагинации, выпадение прямой кишки не сопровождается болевыми приступами и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки отчетливо определяется, что ее слизистая оболочка непосредственно переходит в кожу, окружающую задний проход. При инвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.
Перекрученная киста брюшной полости, в отличие от инвагинации, сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нормальный стул и др.). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий — оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве.
5. Ущемленная грыжа.
Наружной грыжей живота называется выхождение органов брюшной полости, по­крытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу. Имен­но этим они отличаются от ложных грыж, которые не имеют брюшинного покрытия (например, грыжи пупочного канатика или выпадение внутренностей наружу — эвен­трация). Наружные грыжи живота встречаются у 3-4 % населения.
Ущемление является одним из опаснейших осложнений грыжи. Оно может развиться внезапно или постепенно. Под ущемленной грыжей понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Ущемленные грыжи достаточно часто встречаются в практической деятельности вра­чей скорой помощи и семейных врачей. По данным литературы, такое осложнение развивается у 3-27 % детей с грыжами.
Диагностика ущемленной грыжи
Диагноз «ущемленная грыжа» устанавливается на основании анамнестических данных и данных объективного исследования.
Ведущими клиническими признаками ущемленной грыжи являются:
— внезапная интенсивная боль животе и/или в области грыжевого выпячивания, а также в местах типичной локализации абдоминальных грыж;
— внезапное появление грыжевого выпячивания;
— схваткообразный характер боли;
— рвота и/или дизурические расстройства;
— напряженный, болезненный грыжевой мешок;
— не определяются грыжевые ворота;
— отрицательный «кашлевой толчок»;
— признаки непроходимости кишечника;
— признаки флегмоны грыжевого мешка;
— симптомы перитонита;
— симптомы интоксикации.
Клиническая картина ущемленной грыжи, выраженность симптомов, быстрота развития деструктивных изменений в ущемленных органах зависят от содержимого грыжевого мешка, а также от характера ущемления.
Виды ущемления:
Различают эластическое, каловое, ретроградное и пристеночное ущемление.
При эластическом ущемлении происходит быстрое выхождение ущемленного органа через узкие грыже­вые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается резкой бо­лезненностью, напряжением, плотностью грыжевого мешка и невозможностью вправления грыжевого со­держимого в брюшную полость. При этом происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции ущемившегося органа с развитием осложнений.
Каловое ущемление возникает в результате скопле­ния большого количества твердых каловых масс в кишечной петле, расположенной в грыжевом мешке. При переполнении кишечной петли может возник­нуть сдавление в области грыжевого мешка или шей­ки. Каловое ущемление чаще отмечается у детей, склонных к запорам, а также при длительно суще­ствующих грыжах.
При ретроградном ущемлении (грыжа Майдля) на­рушаются кровоснабжение, иннервация и функция петли кишечника, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости . При этом происходит ретроградное (W -образное) ущемление сдавление брыжейки сегмента киш­ки, соединяющего две петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке.
Ущемление может быть пристеноч­ным (грыжа Рихтера), когда сдавлению в ущемленном кольце подвергается не вся стенка кишки, а только небольшой участок, расположенный по свободному краю.
Анамнестические данные, свидетельствующие о возможном ущемлении:
— грыжа перестала вправляться в брюшную полость;
— ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных рубцов) или признаки рецидива грыжи после перенесенного ранее вмешательства;
— предшествующее повышение внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, поднятие тяжести, запор и т.п.).
Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.
Любая внезапная боль в животе, которая носит схваткообразный наростающий характер, особенно возникшая после или во время физиче­ской нагрузки, требует от врача обязательного осмотра мест, где наиболее часто может располагаться наружная грыжа живота. Особенно важно следовать этому правилу при первичных ущемленных грыжах и у детей с избыточной массой тела (ущемление паховой грыжи, пупочной грыжи ). Отдаленная иррадиация боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки. Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интраму­ральных нервных окончаний. Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляется вздутие живота, его асимметрия, нарастает застойная рвота.
Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тон­кой. Боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерен метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, скользящих паховых грыжах).