Принципы антибиотикотерапии пожилых людей

Доклад представляет собой подробный обзор уникальных факторов, которые влияют на подход к антибактериальной терапии у пожилых пациентов. ...

Введение
Факторы, влияющие на выбор антибактериальной терапии у пациентов
Специфические инфекционные синдромы и клинические варианты
Заключение

Пациенты пожилого возраста (определяемые как лица 65 лет и старше) особенно подвержены инфекционным заболеваниям. В этой уязвимой популяции показатели заболеваемости превышают заболеваемость у более молодых взрослых пациентов.

Такие больные могут оказаться более восприимчивыми к инфекции. Микробиология Хотя нормальная микрофлора у пожилых пациентов, отличается от таковой у более молодых лиц, одной из наиболее важных причин, влияющих на эффективность антибактериальной терапии, является частая и упорная антибактериальная резистентность возбудителей у пожилых. Поскольку повышенная заболеваемость и смертность может быть частично связана с несвоевременным назначением соответствующих антибиотиков широкого спектра действия, крайне важно, чтобы врачи, занимающиеся лечением пожилых пациентов с инфекциями, обязательно учитывали необходимость в расширении эмпирического спектра в зависимости от обстоятельств. Врачи должны внимательно изучать особенности резистентности к антибактериальным препаратам. Одним из наиболее ценных инструментов для этого может быть определение антибиотикочувствительности (антибиотикограмма). Специфические инфекционные синдромы и клинические варианты Пневмония и другие респираторные инфекции Заболевания нижних дыхательных путей, в том числе пневмония, являются одними из наиболее распространенных инфекционных синдромов у лиц пожилого возраста. У лиц пожилого возраста сложнее всего выявить инфекции, вызванные атипичными бактериями. Независимо от конкретной клинической ситуации, наиболее оптимальный спектр антибактериального действия для пожилых пациентов должен охватывать наиболее распространенных возбудителей. Способ применения противомикробных средств для пожилых пациентов с инфекциями нижних отделов дыхательных путей сопоставим с таковым для более молодых пациентов. Последние данные свидетельствуют о целесообразности раннего перехода к пероральной терапии антибиотиками и отсутствии необходимости в наблюдении за госпитализированными пациентами. Как и у более молодых, оптимальная продолжительность терапии у пожилых пациентов с пневмонией до сих пор надлежащим образом не установлена. В большинстве случаев ее продолжительность колеблется от 7 до 10 дней. Во время лечения следует учитывать возможность развития токсичности и локальных осложнений инфекции, в том числе эмпиемы и абсцесса легкого. Инфекции кожи и мягких тканей Сопутствующие патологические состояния и относительно неустойчивые к повреждениям кожные покровы у пожилых делают их особенно уязвимыми к инфекции. В качестве наиболее распространенных возбудителей инфекций кожи и мягких тканей доминируют стрептококки и стафилококки. Как правило, у этих возбудителей сохранена чувствительность к антибиотикам, не являющимся β-лактамными (в частности, к клиндамицину, триметоприму/сульфаметоксазолу и доксициклину). Все возрастающее использование одного из указанных средств, становится стандартным подходом к ведению инфицированных пациентов, особенно в амбулаторных условиях. Оптимальная противомикробная терапия предполагает назначение препаратов, спектр действия которых направлен на стрептококки и стафилококки. Типичные схемы, как правило, включают антистафилококковые пенициллины (например, диклоксациллин) и цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин и цефазолин), а для пациентов с тяжелой аллергией на β-лактамы — клиндамицин. Во время использования одной из указанных схем необходимо внимательно наблюдать за клиническим улучшением пациента. Наиболее оптимальной тактикой является использование средств, активных в отношении стрептококков группы А (клиндамицин для внебольничных и линезолид — для внутрибольничных инфекций). Обычно длительность лечения пациентов составляет 10 дней, однако этот стандарт подтверждает ограниченный объем доказательств, и в менее тяжелых случаях можно назначать более короткий курс. У пациентов с поверхностными абсцессами кожи (в том числе с фурункулезом) антибактериальную терапию следует осуществлять только в сочетании с дополнительным хирургическим вмешательством. Однако при наличии сопутствующей флегмоны и признаков системной инфекции (например, лихорадки, артериальной гипотензии или тахикардии) целесообразной является системная антибиотикотерапия. Пациентам старческого возраста с флегмоной и поверхностными абсцессами кожи, можно назначать пероральные антибиотики (если существует уверенность в соблюдении назначенного режима и абсорбции препарата в пищеварительном тракте). Для лечения быстро прогрессирующей инфекции (особенно вызванной стрептококками группы А) одним из ключевых дополнений является включение противомикробных средств с активностью в отношении белкового синтеза, чаще всего клиндамицина. Теоретической основой для такой рекомендации является то, что ослабление синтеза токсина может способствовать клиническому улучшению еще до развития полного эффекта по уничтожению микроорганизмов благодаря использованию противомикробных средств. Типичные схемы могут включать в себя карбапенем (имипенем или меропенем) либо комбинацию β-лактама/ингибитора β-лактамазы (пиперациллин/тазобактам) с ванкомицином в качестве дополнения к каждому из средств. Инфекции мочевыводящих путей Инфекции мочеполовой системы наиболее распространены у пожилых мужчин и женщин.