94% Правовое регулирование предпринимательской деятельности медицинских организаций

Введение 3
Глава 1. Общая правовая характеристика предпринимательской деятельности медицинских организации. 6
§1.1 Понятие и особенности осуществления предпринимательской деятельности медицинскими организациями. 8
§1.2 Порядок создания и правовые основы функционирования медицинской организации осуществляющей предпринимательскую деятельность. 17
§1.3 Виды предпринимательской деятельности медицинских организаций. 21
Глава 2. Договорное регулирование предпринимательской деятельности медицинских организаций. 26
§ 2.1 Особенности и существенные условия договора возмездного оказания медицинских услуг. 29
§2.2 Правовое регулирование порядка заключения, изменения, расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг. 41
Глава 3. Государственное регулирование предпринимательской деятельност ...

Глава 1. Общая правовая характеристика предпринимательской деятельности медицинских организации.
Следует начать с того, что медицинское право – является многогранной и динамичной отраслью Российского права, которая основывается на Конституционных принципах и интересах граждан, а также на основных принципах медицинского права, провозглашенных международными нормативно-правовыми актами, поскольку международно-правовые акты являются частью национальной законодательной системы.
Регулирование отношений, возникающих в сфере медицинских услуг можно рассмотреть и с точки зрения гражданского законодательства, основанного на диспозитивности и с точки зрения вмешательства властных структур, установлений стандартов, и тогда возникает иной вид регулирования – императивный, основанный на схеме «власть-подчинение». Исходя из этого, мы делаем вывод, что отношения, возникающие в связи с осуществлением медицинской деятельности, а также оказанием медицинских услуг, носят горизонтальный характер, в той части, где это касается субъектов одного уровня свободных в регулировании договорных отношений, а с другой стороны вертикальный характер, призванный непосредственно осуществлять контроль со стороны уполномоченных субъектов, и подчиняться установленным законом требованиям со стороны субъектов непосредственно осуществляющих медицинскую деятельность.

Введение
Российская Федерация согласно Конституции РФ, принятой на Всенародном референдуме в 1993 году является социальным государством, условия которого направлены на достойную жизнь и свободное развитие человека. Важно, что речь идет не только о гражданине Российской Федерации, а о любом лице, находящемся на её территории. И невозможно себе представить достойную жизнь и свободное развитие, без системы здравоохранения. Соответственно медицинские услуги являются неотъемлемой частью социального общества. В России рынок медицинских услуг представлен не только государственными, но и частными организациями.

Сторона лишается возможности согласовать условия и либо соглашается с ними, либо отказывается от заключения договора. Данное положение возвращает нас к основным принципам договорного права и, соответственно, к принципу свободы договора, потому что в этом случае свобода договора является ограниченной и реализуется только за счет диспозитивности присоединения, либо не присоединения к соглашению. Но, следует отметить, что договор возмездного оказания медицинских услуг может, но не всегда содержит и должен содержать признаки договора присоединения. Это зависит от воли сторон, характера услуг, которые желает получить одна из сторон, а также волеизъявления самой коммерческой организации. Договор возмездного оказания медицинских услуг, может быть заключён в индивидуальном порядке, согласованномсубъектами правоотношений, что в тоже время не освобождает стороны от обязанности придерживаться установленных законом требований и существенных условий, обязательных для договорной конструкции.Договор, по нашему мнению, обладает фидуциарной и потребительской природой. Что касается фидуциарности, то данную точку зрения разделяют такие учёные, как Е.В. Белоусова , А.П. Васильченко. Наименование фидуциарной сделки, происходит от латинского слова fiducia означающего доверие. Такая сделка основана на доверительном отношении между сторонами. Но основа доверительного отношения существует в первую очередь между врачом, исполнителем услуги, а согласно ст. 780 ГК РФ по договору возмездного оказания медицинских услуг, услуга оказывается лично исполнителем, если иное не предусмотрено соглашением сторон, соответственно, коммерческая организация оказывает услугу в лице медицинского работника; и между пациентом. Из последнего вытекает потребительский характер данных правоотношений, а значит к ним применяется Закон РФ «О защите прав потребителей».Договор также является предпринимательским для самой коммерческой организации, кроме тех случаев, когда услуги должны осуществляться бесплатно в соответствии с законом и приведенной в главе первой квалификации, составленной на основе Федерального Закона №323-ФЗ. Мы не можем обязать коммерческие медицинские организации осуществлять свою деятельность на безвозмездной основе или ограничить возможность осуществления подобной детельности, потому что это вступает в противоречие с принципом, закреплённым в Конституции России и провозглашающем свободу экономической деятельности. Медицинская коммерческая организация, ограничена в своей деятельности государственным контролем, стандартами и лицензированием, и это является достаточным ограничением, на наш взгляд. Но мы предлагаем обязать коммерческие медицинские организации, оказывать медицинскую помощь на безвозмездной основе в тех случаях, когда это необходимо для спасения жизни человека.Для реализации данного положения, считаем необходимым ввести в законодательство о здравоохранении понятие скоростной медицинской помощи – включающей в себя положения о неотложной, скорой других видах экстренной медицинской помощи, необходимой для спасения жизни.Исходя из вышесказанного и основываясь на положения Федерального закона №323ФЗ, скоростная помощь – это такая медицинская помощь, которая оказывается человеку при внезапных острых состояниях, вызванных как новоприобретенным, так и хроническим заболеванием, а также в случаях травм, отравлении и других состояний, дающих объективное основание предполагать, что срочное неоказание такой помощи может повлечь необратимый вред для жизни и здоровья. Такая помощь, должна предоставляться любому человеку, независимо от его принадлежности какому-либо государство, а также независимо от расовой, национальной или религиозной принадлежности. В ФЗ №323 субъектом скорой помощи является гражданин, что, мы считаем, нарушением Конституционных принципов, подразумевающих защиту жизни и здоровья любого человека находящегося на территории государства.Легализация данного понятия, повлечет необходимость разработки стандартов оказания подобной помощи, главным стандартом должны являться временные рамки прибытия медицинских работников и доставление пациента в медицинскую организацию. При этом обращение в таких случаях в коммерческую организацию должно происходить исходя из принципов разумности, срочности и территориальной близости. Конечно же, коммерческая медицинская организация не лишается права на возмещение стоимости расходного материала, которую необходимо возмещать из средств Фонда обязательного медицинского страхования, но при этом медицинская организация лишается права требовать денежное вознаграждение по самому факту оказания медицинской услуги больше тарифов установленных на медицинские услуги, предоставляемые бюджетными и казенными медицинскими организациями на территории данного субъекта.При этом стоит урегулировать вопрос, касающийся того, что данное вознаграждение по оказанию скоростной помощи будет направляться непосредственно на оплату выполненной работы медицинским сотрудником, без распределения денежных средств между работником и организацией.На наш взгляд, это позволит быстро и качественно оказывать медицинскую помощь, а также реализует социальную направленность медицинской организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность. Более того, это устранит коллизию, заключающуюся в том, что Федеральный закон №323 – ФЗ в статье 11, обязывает медицинские организации в экстренных случаях осуществлять оказание услуг безотлагательно и бесплатно, но при том, что по смыслу указанной нормы она распространяется, в том числе, и на коммерческие медицинские организации, отсутствует законодательное закрепление порядка исполнения обязательства по оказанию медицинской помощи коммерческими организациями в экстренных ситуациях. Вернёмся к договору возмездного оказания медицинских услуг в сфере медицинской деятельности, мы можем классифицировать их по нескольким основаниям:По субъектному составу можно выделить соглашения, заключающиеся:С медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность;С индивидуальными предпринимателями, осуществляющими свою деятельность без образования юридического лица. По характеристике объекта договора возмездного оказания медицинских услуг:Простая медицинская услуга;Сложная медицинская услуга;Комплексная медицинская услуга.По порядку правового регулирования медицинские услуги делятся на:Подлежащие обязательному лицензированию;Осуществляемые, без лицензирования.По цели предпринимаемых медицинских действий и оказываемых услуг: профилактические; на лечебно-диагностические; восстановительно-реабилитационные.Существенным условием договора возмездного оказания услуг, закрепленным на законодательном уровне, является предмет договора, которым являются фактически осуществляемые исполнителем действия по оказанию услуг медицинского характера. Объектом правоотношений, по мнению М. Строговича, является «то, по поводу чего возникают данные правоотношения», статья 128 ГК РФ относит к объектам гражданских прав, в том числе результаты работ и оказания услуг. Соответственно объектом данного договора является конечное достижение цели после предоставления медицинской услуги на условиях возмездности. Определение понятия медицинской услуги установлено в ст.2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ, под медицинской услугой понимается – вмешательство медицинского характера или комплекс подобных вмешательств, направленное на диагностику, лечение, профилактику заболеваний, реабилитацию, и имеющих законченное самостоятельное значение.Способ осуществления предпринимательской деятельности посредством оказания услуг, отличается от других видов предпринимательской деятельности в первую очередь тем, что иные способы извлечения прибыли в ходе осуществления предпринимательской деятельности (купля-продаж товаров) имеют в основном материальный характер, поскольку осуществляются путём непосредственного предоставления конкретного объекта материально мира, другому субъекту. Услуги характеризуются своим нематериальным характером и представляют собой совокупность действий, а направленных на получение определенного результата. В соответствии с родом деятельности коммерческих медицинских организации целью, предоставленных услуг является улучшение состояния здоровья пациента, спасение жизни. Услуги носят нематериальный характер в данном случае также и потому что вред в случае некачественного исполнения обязательств по договору будет причинён личности человека, и его физическому состоянию.Наше заключение доказывается и тем определением, которое содержится в статье 38 Налогового Кодекса Российской Федерации и гласит, что «услуга это деятельность, результаты которой не имеют материального выражения».Исходя из вышесказанного, мы можем выделять ряд характерных для услуги признаков: 1) услуга носит нематериальный характер в первую очередь; 2)обусловлена юридическими связями, возникающими между субъектами правоотношений; 3)сама услуга носит комплексный характер и подразумевает совершение ряда определённых договором действий.Подводя итоги, хотелось бы ещё раз отметить, что предметом договора возмездного оказания медицинских услуг является совокупность действий осуществляемых исполнителем, а объектом является сама медицинская услуга В этом заключается отличие данного вида договора от договора подряда, поскольку в договоре подряда нас интересует конечный результат осуществления тех или иных действий, а в договоре возмездного оказания услуг, нас интересует также и процесс осуществления действий для достижения цели.Еще ещё одним, по мнению П.В.Хохлачева отличием приведённых договорных конструкций является то, что на договор оказания услуг распространяются положения Закона РФ «О защите прав потребителей» и т.д.Другими существенными условиями договора возмездного оказания медицинских услуг по мнению Л.Г.Кривова и В.П.Муллина являются: 1) условия получения медицинских услуг, 2) качество услуг, срок выполнения работ (оказания услуг), 3) порядок расчетов, 4)права и обязанности сторон, ответственность сторон.Основным условием предоставления медицинских услуг коммерческими организациями, является то, что они должны отвечать требованиям утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.Что касается оплаты оказанной услуги, она осуществляется в соответствии с прейскурантом цен, который является официальным документом организации. Тарифы на услуги устанавливаются коммерческой организацией самостоятельно. Порядок расчетов определяется договором, и оплата услуги подтверждается документом, установленным законодательством России, это может быть контрольно-кассовый чек, иной бланк строгой отчетности и т.д.Таким образом, точка зрения приведённых лиц имеет своё обоснование, однако в статье 17, Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 чётко регламентируются существенные условия, которые должен содержать договор возмездного оказания медицинских услуг:Договор должен содержать сведения об исполнителе по договору. То есть, наименование и фирменное наименование юридического лица, данные о месте нахождении, ЕГРЮЛ (сведения о внесении организации в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, который осуществил регистрацию), номер лицензии; и если деятельность осуществляется индивидуальным предпринимателем – указываются его фамилия, имя, отчество, адрес места оказания услуг, сведения о государственной регистрации в качестве субъекта экономических отношений и также номер лицензии;Фамилия, имя, отчество (если оно есть), адрес места жительства и телефон потребителя (его представителя);Перечень услуг, предоставляемых в соответствии с договором;Стоимость услуг, срок и порядок оплаты;Условия и сроки предоставления услуг;Должность и сведения лица, заключающего договор от имени исполнителя; а также сведения о потребителе услуг и его подпись.Ответственность сторон в случае ненадлежащего исполнения обязательств;Порядок изменения и расторжения договора;Иные условия выделенные сторонами в качестве существенных.Мы согласны с требованиями, установленными в законе, хотя, например А. А. Сироткина настаивает на том, чтобы выделять среди вышеперечисленных существенных условий – условие о качестве услуги. При этом, по её мнению, «в Германии существует хорошо отлаженная система оценки качества предоставляемых услуг, которая основывается удовлетворении потребностей пациента, а также на общепризнанном состоянии медицинских знаний».Условие о качестве также содержится в статье 27, Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, «качество предоставляемых исполнителем услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий о качестве, тем требованиям, которые предъявляются в услугам данного вида».В российском законодательстве отсутствует определение поясняющее значение термина качество, но Международная организация стандартизации поясняет, что под качеством понимается такая совокупность характеристик объекта, которая относится к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности потребителя. Тем не менее, качество является сложно определимым нематериальным признаком, который всё же находит отражение в мире материальном. Мы предлагаем включить в законодательство России следующее определение понятия качества. Качественно оказанная медицинская услуга - это услуга, оказанная в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и её стандартами, утвержденными законодательством Российской Федерации, своевременно и в том объеме, в котором это необходимо для сохранения жизни и здоровья человека, а также в том объеме, который предполагается целью обращения пациента (заказчика) в медицинскую организацию.Таким образом, мы полагаем, что условие о качестве является неотъемлемым существенным условием договора возмездного оказания медицинских услуг, это позволит определить насколько выполнен заключенный договор, есть ли претензии у субъектов данных правоотношений. Безусловно трудно определить качественное составляющее данного вида услуг, но отсутствие в законодательстве Российской Федерации определения понятия качестве, на наш взгляд, снижает возможность регулирования правоотношений.§2.2 Правовое регулирование порядка заключения, изменения, расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг.Заключение договора, как уже упоминалось раннее, начинается с оферты, то есть с предложения, которое содержит существенные условия договорной конструкции, и продолжается акцептом, то есть принятием данных условий другой стороной, и как следствие заключением договора на таких условиях.Оферту следует отличать от рекламы, поскольку оферта, согласно ст. 435 ГК РФ хотя и направлена к неопределенному кругу лиц, тем не менее выражает достаточно опреденно намерение лица, сделавшего предложение , заключить договор с тем лицом, которое примет данное предложение. Реклама же, это информация, которая распространяется любыми доступными способами, и основной целью её распространения является привлечение внимания к объекту рекламы. Отличительной особенностью порядка заключения договора возмездного оказания медицинских услуг является то, что в соответствии с законодательством России его одного будет недостаточно для того, чтобы медицинский работник приступил к исполнению своих обязанностей. В соответствии со статьей 20 ФЗ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его представителя, являющегося таковым в силу закона, либо по решению суда. При этом медицинский работник обязан предупредить о возможных неблагоприятных последствиях данного вмешательства, объяснить все возможные возникающие факторы риска, в доступной для пациента форме. Данное положение отражается также в части 2, статьи 8, ФЗ «О защите прав потребителей»,где под «доступной информацией об оказываемой услуге, и её исполнителях, понимается информация предоставленная на русском языке, и дополнительно на государственных языках субъектов России, но предоставление информации на других языках, кроме русского является правом, а не обязанностью исполнителя». На наш взгляд, данное положение является недостаточным, поскольку оно игнорирует право на получение информации гражданами с ограниченными возможностями. Безусловно, они могут являться ограниченно дееспособными или недееспособными по решению суда, и соответственно иметь опекунов и попечителей, которые в соответствии с нотой закона и будут давать согласие на те или иные виды медицинского вмешательства, но в качестве потребителей данных услуг будут выступать другие лица, которые хотя и не имеют возможности по состоянию здоровья принимать самостоятельные решения, тем не менее имеют право знать какого рода медицинское вмешательство им предстоит, и какие риски возникают в этой связи. По нашему глубокому убеждению, нормативно-правовые акты Российской Федерации должны быть направлены в соответствии с целями, обозначенными Конституцией, на обеспечение социальной справедливости, равенства в общественной жизни. Поэтому мы предлагаем расширить понятие доступности информации, раскрыть его в соответствии с необходимостью получения информации лицом в той или иной форме в зависимости от его физических показателей. Доступная информация - это информация предоставленная на языке потребителя медицинской услуги, либо на русском языке, либо с использованием других специальных средств обеспечивающих возможность получения информации для граждан с ограниченными возможностями. Вернёмся к вопросам регулирования заключения договоров. Сам потребитель или его представитель вправе отказаться от предоставления медицинских услуг, подписав при этом информированный добровольный отказ, но при этом за медицинской организацией остаётся право оспаривания такого отказа в судебном порядке, если вмешательство необходимо для спасения жизни данного лица. Данное положение является спорным, на наш взгляд, потому что в случаях возникновения неотложных состояний медицинский работник обязан сделать все возможное для спасения жизни человека. В соответствии со статьей 14 Уголовного Кодекса Российской Федерации, « преступлением является виновно совершенное общественно опасное деяния, запрещенное законом под угрозой наказания» . Медицинский работник является специальным субъектом данных правоотношений, возникающих в связи с неоказанием медицинской помощи, поскольку он обладает специальными знаниями, что подтверждается документом устанавливающим его особый правовой статус (диплом). В статье 124 Уголовного Кодекса Российской Федерации закреплено, что «за неоказание помощи больному без уважительных причин, лицом которое обязано её оказывать, в соответствии с нормативно-правовыми актами, в том случае, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью, является преступным деянием, которое наказывается в соответствии с уголовным законодательством России». Под неоказанием помощи понимается: неявка по вызову пациента, не принятие пациента в медицинском учреждении и другие виды оставление без медицинской помощи. Данное положение еще раз доказывает необходимость внесения поправок в законодательство в части четкого закрепления обязанности частных медицинских организации оказывать медицинскую помощь в случае если жизнь и здоровье пациента находятся под угрозой.Важно и то, что наше предложение не вступает в коллизию в Трудовым законодательством, поскольку мы оставляем право на вознаграждение медицинского работника в частной медицинской организации в случае предоставления предложенной нами скоростной помощи.