Актуальные вопросы лечения пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки

Актуальные вопросы лечения пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки/
...

Содержание
Введение …………………………………………………………………… 2-3

Глава I. Характеристика и диагностика хирургических заболеваний прямой кишки...................................................................................................................
1.1Геморрой……………………….………………………………………… 4-8
1.2 Проктит………………..…………………………………………………8-12
1.3Парапроктит...………………………………………………………..…12-17

Глава II. Принципы лечения хирургических заболеваний прямой кишки …………………………………………………………………………………..
2.1 Лечение геморроя……………………………………….……………… 18-21
2.2Лечение проктита………………………………………………….……..22-24
2.3 Лечение парапроктит………...…………………..………………………24-26

Глава III. Профилактика хирургических заболеваний прямой кишки………
3.1 Профилактика развития геморроя………………………………………27-30
3.2 Профилактика развития проктита………………………………………30-31
3.3 Профилактика развития папапроктита…………………………….………31

Заключение …………………………………………………………………. …32
Список литературы ……………………………………………………………..

Прямая кишка- конечный отдел кишечника уязвима более других отделов. Каждый человек в своей жизни, рано или поздно, испытывает проблемы, связанные с заболеваниями анального канала или прямой кишки. В последние десятилетия в экономически развитых странах наметилась тенденция роста заболеваний прямой кишки. Это связано главным образом с изменением характера питания, уменьшением в рационе растительной пищи, увеличением потребления животных жиров, малоподвижным образом жизни, ожирением, сидячей работой, хроническими запорами, злоупотреблением алкоголя и острой пищи, тяжелым физическим трудом, увеличением числа заболеваний сопровождающихся венозным застоем, воспалительных процессов в области малого таза.
Серьезным препятствием в борьбе с проктологическими заболеваниями является тот общеизвестны й факт, что многие больные из-за ложной стыдливости скрывают свой недуг, долгое время не решаются обращаться к врачам и продолжают мучиться от различных неприятных ощущений в области заднего прохода и прямой кишки, что, естественно, не может не сказаться на состоянии их нервной системы и трудоспособности.

Симптомы острого проктитаБоль в прямой кишке. Она носит острый характер и усиливается при дефекации.Другие неприятные ощущения в прямой кишке: жжение, чувство тяжести.Боль в промежности – участке, расположенном между анусом и половыми органами. У женщин может отдавать в половые губы и влагалище, у мужчин – в мошонку и половой член.Боль в пояснице – встречается при проктите у некоторых пациентов.Выделения из прямой кишки. Чаще всего они бывают гнойными и кровянистыми.Повышение температуры тела. Обычно до 37 – 38*С.Общее недомогание, озноб, повышенная утомляемость.Нарушения стула: запор или понос.9Частые болезненные позывы на дефекацию.Примеси свежей крови или ее сгустков в кале. Этот симптом характерен для язвенного и язвенно-некротического проктита.Кровянистые выделения, жжение и тяжесть прямой кишки – признаки, характерные для лучевого поражения прямой кишки.Симптомы острого проктита возникают в течение часов или суток. При правильном лечении они проходят быстро. При их возникновении нужно как можно быстрее обратиться к проктологу.Симптомы хронического проктитаБоли в прямой кишке присутствуют, но они выражены очень слабо, практически не причиняют пациенту беспокойства.Зуд и жжение. Тоже выражены относительно слабо.Повышение температуры тела отмечается не всегда. Чаще всего ее показатели не превышают 37*С.Постоянные выделения из прямой кишки. Они имеют вид слизи или гноя.Примеси в кале крови при отдельных формах проктита, например, вызванных неспецифическим язвенным колитом, хроническими анальными трещинами.Бледность, анемия. Развиваются при хронических кровотечениях в прямой кишке.Истощение. Возникает в том случае, если проктит вызван раковыми опухолями прямой кишки и другими тяжелыми заболеваниями.Хронический проктит может быть изначально самостоятельным заболеванием или результатом недолеченного острого проктита.Осложнения проктитаострый парапроктит – воспаление жировой клетчатки, которая окружает прямую кишку;хронический парапроктит и ректальные свищи – отверстия, которые образуются из-за гнойного расплавления тканей и соединяют прямую кишку с поверхностью кожи, соседними органами (например, прямокишечно-пузырные свищи);пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины – тонкой пленки, которая выстилает изнутри полость живота;сигмоидит и колит – воспалительный процесс в вышележащих отделах толстого кишечника: сигмовидной и ободочной кишке;полипы и злокачественные опухоли прямой кишки – осложнения хронического полипа;10сужение прямой кишки из-за рубцевания, вызванного тяжелым воспалительным процессом;снижение иммунитета, вызванное хронической инфекцией и воспалительным процессом.Диагностика проктитаПальцевое ректальное исследование прямой кишки.Исследование может быть выполнено без специальной предварительной подготовки.Пациент принимает колено-локтевое положение:Врач моет руки и надевает стерильные перчатки. Смазав правый указательный палец вазелином, он вводит его в прямую кишку и проводит исследование. Пальцевое ректальное исследование доставляет многим пациентам неприятные ощущения, поэтому врач должен выполнять его аккуратно и быстро.Оно помогает выявитьоценка состояния слизистой оболочки и стенки прямой кишки;выявление дефектов и деформаций на слизистой оболочке, полипов, язв;оценка выделений из прямой кишки;оценка состояния замыкательных мышц – сфинктеров;оценка подготовленности прямой кишки для эндоскопического исследования;оценка состояния соседних органов.РектоскопияРектоскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 1,5 – 2 см и длиной 25 – 30 см с окуляром для осмотра и лампочкой.Также применяются гибкие фиброколоноскопы – эндоскопическое оборудование наподобие того, которое используют при гастроскопии.Перед исследованием делают очистительную клизму.Пациент занимает коленно-локтевое положение. Врач аккуратно вводит в его прямую кишку ректоскоп, смазаны вазелином. Для того, чтобы лучше осмотреть просвет прямой кишки, ее слега раздувают воздухом.У детей младшего возраста исследование проводят под наркозом.11Оно помогает выявитьоценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;выявление язв, эрозий, полипов, опухолей, кровоизлияний;при помощи ректоскопа можно осмотреть часть сигмовидной кишки;во время исследования можно ввести в прямую кишку дополнительные инструменты, при помощи которых прижечь или иссечь патологические образования, например, полипы;во время исследования можно выполнить биопсию – взять небольшой кусочек слизистой оболочки для исследования под микроскопом.Биопсия слизистойИсследование участка слизистой оболочки прямой кишки под микроскопом. Забор материала осуществляют во время ректоскопии. Проводится только в том случае, если врач считает, что в этом есть необходимость.Оно помогает выявитьвыявление доброкачественных и злокачественных опухолей;диагностика болезни Крона и других воспалительных заболеваний кишечникаАнализ калаОбщий анализ кала – копрограмма.Помогает выявитьопределение характера воспаления и разновидности проктита;определение нарушений пищеварения;выявление примесей крови в кале.Бактериологический посев калаПомогает выявитьвыявление болезнетворных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс, их чувствительности к антибиотикам.1.3ПарапроктитПарапроктит – это гнойное воспаление жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки. Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Часто парапроктит также называют параректальным абсцессом.12Парапроктит в цифрах и фактах:Это одно из самых распространенных проктологических заболеваний, которое составляет 20-40% от всех патологий прямой кишки.Мужчины заболевают в 1,5-4 раза чаще по сравнению с женщинами.Парапроктит встречается практически только у взрослых. Случаев у детей описано очень мало.Распространенность парапроктита среди населения – 0,5% (заболевание имеется у 5 человек из 1000).Чаще всего заболевают люди в возрасте 30-50 лет.Виды парапроктитаОстрый. Протекает в виде острого гнойного воспаления. В околопрямокишечной клетчатке образуется абсцесс (гнойник).Хронический (свищ прямой кишки). Почти всегда (в 95% случаев) развивается после перенесенного острого парапроктита.Виды острого парапроктита в зависимости от расположения гнойников:подкожный – под кожей в области заднего прохода;подслизистый – в непосредственной близости к прямой кишке, под слизистой оболочкой;ишиоректальный – возле седалищной кости;пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) – в полости малого таза;ретроректальный – позади прямой кишки.Общие симптомы острого парапроктитаСильные боли в области прямой кишки или промежности (промежуток между задним проходом и наружными половыми органами).Повышение температуры тела,озноб.Нарушение общего самочувствия: слабость; вялость; недомогание; снижение работоспособности, повышенная утомляемость.13Головные боли.Мучительные позывы на дефекацию.Задержка стула.Нарушение мочеиспускания.Симптомы острого парапроктита, в зависимости от расположения гнойникаПодкожныйСамая распространенная разновидность парапроктита – встречается примерно у половины больных. Гнойник находится под кожей.Симптомы:дергающие боли, усиливаются во время натуживания, дефекации;нарушение мочеиспускания;повышение температуры тела до 39°C с ознобами;отечность, покраснение и выпячивание на коже рядом с анусом;резкая боль во время ощупывания выпячивания на коже.ИшиоректальныйВторая по распространенности разновидность острого парапроктита. Встречается у 30-40% пациентов. Гнойник расположен рядом с седалищной костью.Симптомы:повышение температуры тела и озноб – симптомы, с которых обычно начинается заболевание;признаки интоксикации организма: ухудшение общего самочувствия, слабость, недомогание;тупые боли глубоко в промежности, которые постепенно становятся пульсирующими, острыми;усиление болей во время физических нагрузок, кашля, натуживания, дефекации;нарушение мочеиспускания – происходит, если гнойник расположен спереди от прямой кишки;через 5-7 дней на коже появляется припухлость и покраснение;появляется асимметрия ягодичных складок.Подслизистый14Встречается в 2-6% случаев. Гнойник расположен под слизистой оболочкой и выпячивается в просвет прямой кишки.Симптомы:боли слабые, усиливаются во время дефекации;температура тела повышается, но, как правило, не более 37-37,5°C.ПельвиоректальныйВстречается у 2-7% пациентов. Это наиболее тяжелая разновидность парапроктита, так как гнойник расположен наиболее глубоко, в полости таза.Симптомы в начале заболевания:признаки интоксикации: слабость, вялость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита;повышение температуры тела в пределах 37-37,5°C;боли в суставах ноющего характера;тупые боли в низу живота.Симптомы на 7-20-й день заболевания (когда происходит нагноение в околопрямокишечной клетчатке):повышение температуры тела в вечерние часы до 39-41°C;ухудшение общего состояния;усиление болей в области прямой кишки;тенезмы – мучительные позывы на дефекацию;запоры;нарушение мочеиспускания;со временем гной расплавляет ткани, возникает отек, боль и покраснение в области промежности (между анальным отверстием и наружными половыми органами).РетроректальныйВстречается у 1-2% пациентов.Симптомы:сильные боли в области прямой кишки, в крестце;усиление болей во время надавливания на копчик, дефекации, в положении сидя;боль может отдавать в бедра.15Осложнения хронического парапроктитаПроктит – воспаление слизистой оболочки прямой кишки.Проктосигмоидит – воспаление слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.Рубцевание стенок анального канала и мышцы, сжимающей задний проход. При этом возникает недержание газов, кала.Озлокачествление – развитие на месте свища злокачественной опухоли. Обычно происходит, когда свищ существует в течение 5-ти лет и более.Диагностика парапроктитаЗондирование свищаОбычно пациента укладывают на спину с раздвинутыми ногами на гинекологическом кресле.Процедура может быть болезненной, поэтому врач, как правило, вводит пациенту анестетики или обезболивающие препараты.Зонд представляет собой тонкий металлический стержень, на конце которого находится округлое булавовидное расширение.Одновременно врач может ввести в прямую кишку палец для того, чтобы ощупать ткани между пальцем и зондом, определить их толщину (это косвенный признак сложности свища).АноскопияВ среднем исследование занимает 15 минут. Обычно оно безболезненное. Если пациента беспокоят боли, то врач может использовать анестетик, например, лидокаин.Пациента укладывают на бок, либо просят встать на кушетку на четвереньки, опершись на колени и локти.Врач вводит аноскоп в задний проход пациента и проводит осмотр. При этом можно оценить состояние слизистой оболочки, увидеть крупные свищевые отверстия, рубцы. РектороманоскопияПациента укладывают на левый бок или просят встать на кушетку на 16четвереньки. Врач смазывает ректороманоскоп вазелином и вводит в задний проход пациента. В это время пациента просят расслабить правое плечо.Продвигая инструмент, врач проводит осмотр слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки. Обычно ректороманоскопию проводят для того, чтобы отличить парапроктит от других заболеваний. ФистулографияВ наружное отверстие свища вводят рентгенконтрастный раствор. После этого выполняют рентгенографию. На снимках хорошо виден свищ и все его ответвления.Исследование безболезненно и безопасно. 17Глава II. Принципы лечения хирургических заболеваний прямой кишки. 2.1 Лечение геморрояГеморрой ― заболевание хроническое и консервативная терапия в большинстве случаев не позволяет окончательно избавиться от заболевания.Основные цели консервативной терапии — это снижение частоты ежегодных обострений, их тяжести и продолжительности. Для радикального лечения геморроя применяют амбулаторные методы или хирургическое лечение, в зависимости от стадии и состояния заболевания.Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания в более поздних его стадиях.Консервативная терапия состоит из:-Общее лечение. Основой общего лечения, помимо профилактических мер, является применение флеботропных препаратов (таких как венорутон и детралекс), влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока.-Местное лечение. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, сопровождающегося жжением и зудом, а также их кровоточивости.Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя применяют 18такие препараты, как «Гепатромбин Г», «Постеризан»,«Прокто-гливенол»,«Ауробин», «Ультрапрокт», «Нефлюан» и др.Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся «Гепатромбин Г», «гепариновая» и «троксевазиновая» мази.В качестве препарата для местного лечения геморроя особенно хорошо зарекомендовал себя «Гепатромбин Г». Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции.В 70-80% случаев тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся «Левасин», «Левомеколь», «Мафинид».Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 часа является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические 19материалы, как «Адроксон», «Берипласт», «Тахикомб», «Спонгостан», состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.Склерозирование — метод лечения геморроя, который заключается в инъекционном введении склерозирующего вещества (токсисклерола) в кавернозную ткань узла с целью его дальнейшей облитерации. Показанием к использованию является хронический геморрой 1 и 2 стадии. Выполняется в амбулаторных условиях. В настоящее время используется чаще как дополнительный метод в сочетании с другими малоинвазивными методиками. Как самостоятельный способ лечения геморроя используется ограниченно.Криодеструкция — метод лечения геморроя, который заключается в деструкции (разрушении) кавернозной ткани геморроидального узла в результате воздействия сверхнизких температур (-180 градусов по Цельсию). Метод применяется при хроническом геморрое 1, 2 и 3 степени. Выполняется в амбулаторных условиях. Широко внедрялся в проктологию в конце 80-х и начале 90-годов. С приходом более прогрессивных технологий, а также из-за возможных осложнений в настоящее время используется ограниченно.Инфракрасная фотокоагуляция — метод лечения геморроя, который заключается в использовании инфракрасного излучения с целью коагуляции сосудов и кавернозной ткани геморроидального узла. Методика используется в амбулаторных условиях. Применяется как дополнительный метод при кровоточащем геморрое 1 и 2 степени для остановки кровотечения, когда другие методы по каким-то причинам не могут быть использованы.20Хирургическое лечение геморрояОперация Лонго — метод лечения геморроя, который заключается в удалении геморроидальных узлов с помощью циркулярного эндостеплера. Нож сшивающего аппарата иссекает циркулярно всю кавернозную ткань анального канала с одномоментным прошиванием слизистой по всей окружности титановыми скобками.Показание — хронический геморрой 1и 2 стадии. Возможно применение при 3 стадии геморроя в сочетании с анопластикой.Продолжительность операции около 1 часа.Требует общего обезболивания или спинномозговой анестезии.Нахождение в стационаре 1-2 суток.Нетрудоспособность в послеоперационном периоде 1-2 недели.ТГД (трансанальная геморроидальная дезартериализация) — метод лечения геморроя, который основан на прошивании геморроидальных артерий под контролем эндоректального ультразвукового датчика. Цель — запустевание кавернозной ткани геморроидальных узлов. Применяется при хроническом геморрое 1и 2 стадии, а также при 3 стадии геморроя в сочетании с анопластикой.Операция требует общего обезболивания или спинномозговой анестезии. Продолжительность операции около 1 часа.Нахождение в стационаре 1-2 суток.Нетрудоспособность в послеоперационном периоде 1-2 недели. 212.2 Лечение проктитаДиетаПри проктите нужно исключить из рациона всю пищу, которая раздражает прямую кишку: острое, соленое, кислое, жирное, пряности. Во время острого проктита и обострения хронического следует временно отказаться от овощей, фруктов, ягод, любых сладостей.Режим и физические нагрузки При проктите противопоказано длительное пребывание в положении сидя, так как это приводит к ослаблению мышц тазового дна, застою в венах таза и нижних конечностей. Даже при тяжелом состоянии пациента и постельном режиме часто назначают минимальный комплекс физических упражнений.При язвенном, язвенно-некротическом, полипозном остром проктите обычно пациента госпитализируют в стационар. При других формах лечение проводится амбулаторно в поликлинике.Хронический проктит лечат также амбулаторно.