РОЛЬ АКУШЕРКИ В ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С МИОМОЙ ТЕЛА МАТКИ

В настоящее время благодаря внедрению в практику новых методов диагностики почти у каждой третьей женщины в возрасте 30–35 лет выявляется миома матки. Поскольку у большинства пациенток с миомой матки фертильность сохранена, абсолютное число женщин, имеющих беременность при наличии миомы, постоянно возрастает [15]. В этой главе рассмотрим особенности миомы, ее проявление у беременных женщин.
Проанализируем основные особенности миомы матки:
Миома матки, или лейомиома является самой частой доброкачественной неоднородной, хорошо отграниченной, капсулированной опухолью, происходящая из гладкомышечных клеток, у женщин репродуктивного возраста. Ее частота составляет от 17 до 27 %, а у первородящих 35 лет и старше миома матки встречается у каждой второй — третьей беременной. В литературе встречаю ...

СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………...3
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МИОМЕ МАТКИ………....5
1.1. Определение, современная классификация, особенности формирования миомы матки……………………………………………………………………..….5
1.2. Этиология и патогенез миомы матки…………………………………………..8
1.3. Основные клинико-морфологические варианты развития миомы тела матки во время беременности……………………………………………………………..11
1.4. Изменения миоматозных узлов и планцентарного ложа во время беременности……………………………………………………………………..…15
1.5. Особенности течения беременности у женщин с миомой тела матки……..16
1.6. Обследование беременных при миоме матки………………………………..19
1.7. Степени рискаосложненного течения беременности при миоме тела матки………………………………………………………………………………....23
1.8. Вероятные осложнения у беременной с миомой тела матки………………26
1.9. Роль и задачи акушерки в ведении беременности у женщин с миомой тела матки………………………………………………………………………………....28
1.10. Роль акушерки в ведении родов у роженицы с миомой тела матки……....35
ГЛАВА 2. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОКУМЕНТАЦИИ НА ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ ТЕЛА МАТКИ………………………………………….49
2.1. Материалы и методы исследования…………………………………………..49
2.2.Обсуждение результатов проведенного статистического анализа медицинской документации………………………………………………………..50
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………..65
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины [7].
По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5% до 6% наблюдений [17].
Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде [19].
Нередко у женщин 20-25 лет миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием м ножественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности [20].

Пролиферирующие миомы матки растут за счет процессов увеличения размеров миоцитов (гипертрофия) и увеличения количества клеток (пролиферация) [6].Таким образом, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной заболеваемости в большом сегменте женского населения. Клинические проявления этой опухоли связаны с ее местными эффектами, как правило, приводящими к маточным кровотечениям, болям, сдавлению смежных органов, а также с проблемами, связанными с репродуктивными планами женщин, включая бесплодие и невынашивание.Этиология и патогенез миомы маткиЭтиология и патогенез заболевания многофакторны. Известно, что миома матки нарушает регенеративную функцию женщины, однако механизм бесплодия недостаточно изучен. Различные типы миом могут по-разному влиять на функцию репродуктивной системы. Так, субмукозные, интрамуральные и субсерозные миомы (перечислены в порядке уменьшения значимости) являются причиной бесплодия и прерывания беременности [3]. Увеличение абсолютной массы матки ведет к увеличению площади эндометрия, имея прямую пропорциональную зависимость: чем больше масса миомы, тем больше площадь эндометрия, что при увеличении полости матки, неровности ее рельефа затрудняет транспорт сперматозоидов и яйцеклетки, вызывает сдавление маточных труб [11].Предрасполагающими к развитию миомы факторами следует считать:инструментальные вмешательства на матке (аборты, диагностические выскабливания);хронические воспалительные заболевания половой сферы;гинекологические заболевания, вызывающие или являющиеся следствием гормонального дисбаланса (эндометриоз, кистозная дегенерация яичников, патология эндометрия и др.);(риск развития миомы увеличивается на 21% с каждыми десятью лишними килограммами);эндокринная патология (сахарный диабет, патология щитовидной железы);наследственная предрасположенность;соматические заболевания (артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени, органов желудочно-кишечного тракта и др.);половая неудовлетворенность;стресс – в среднем миома возникает через 1–2 года после перенесенного тяжелого стресса;возраст 40–50 лет и др. [18].Среди женщин, имеющих миому матки, редко встречаются курящие и злоупотребляющие алкогольными напитками.Миому матки можно рассматривать как психосоматическое заболевание: у таких пациенток чаще встречаются демонстративное и тревожное расстройства личности, неврастении и депрессии. В супружеских парах, где женщина страдает миомой, наблюдаются межличностные конфликты супругов [5]. Среди теорий патогенеза наиболее распространены следующие:Мезенхимальная теория Fujii заключается в том, что в антенатальном периоде мезенхимальные клетки матки пролиферируют и дифференцируются дольше, чем гладкомышечные клетки эндодермального происхождения (гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря), по 31 и 12–14 недель соответственно. Инфекционная теория А.Л. Тихомирова основана на морфологическом и гистохимическом исследовании «зон роста», которые образуются вокруг «воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантов» в миометрии. В теории Г.А. Савицкого и А.Г. Савицкого ведущее место отводится гиперэстрогении. Ряд авторов (Burroughs, Fuchs-Young, Rein, Вихляева Е.М.) указывают на ведущую роль прогестерона, а не эстрадиола, как инициатора ряда молекулярно-генетических нарушений, приводящих к развитию миомы матки. Доказательством предложенной теории являются данные о том, что рост и развитие миомы чаще наблюдается на фоне нормальной секреции прогестерона в течение менструального цикла [11]. Многими авторами отмечается, что миома матки – гормонально зависимая опухоль. «Медиаторами» или «гормонами роста» для миомы являются половые гормоны, влияние нервной системы исключено – опухоль абсолютно денервирована. Однако в последнее время появляются данные о влиянии на рост миомы некоторых цитокинов и факторов роста, среди которых выделяют инсулиноподобные, эпидермальные, сосудисто-эндотелиальные и трансформирующие факторы роста. Продукция факторов роста контролируется прогестероном [12]. Несмотря на значительный объем исследований по данной проблеме, причины возникновения и прогрессирования миомы матки остаются до конца не выясненными.. Основные клинико-морфологические варианты развитиямиомы тела матки во время беременностиБолее подробно рассмотрим основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки во время беременности.Согласно международной морфологической классификации, простая миома матки считается самой частой. Состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков и соединительнотканных компонентов. Можно охарактеризовать простую миому как доброкачественную опухоль: с низкой пролиферативной и митотической активностью;с усиленной продукцией компонентов внеклеточного матрикса (ламинин, фибронектин, коллаген), с преобладанием зрелой стромы;с низким ангиогенезом. Сосудов в простой миоме мало, поэтому часто развиваются вторичные изменения в узлах опухоли (красная и гиалиновая дегенерация, отек);рост опухоли во время беременности обусловлен прежде всего гипертрофией миоцитов и вторичными изменениями;апоптоз снижен, экспрессия маркеров пролиферации также низкая;зон роста мало, поэтому после миомэктомии рецидивов не наблюдается [20].Пролиферирующая миома матки по морфологической классификации относится к «клеточной» или «митотически активной» («причудливой»), хотя количество митозов не превышает 5—10 в 10 полях зрения, т. е. митотическая активность во всех миомах низкая.Для пролиферирующей миомы матки характерны быстрый рост. Большие размеры, большое количество миоматозных узлов, преимущественно межмышечное расположение, которое во время беременности нередко принимает центрипетальное направление роста, вызывают деформацию полости матки.У молодых женщин при любом варианте роста миомы матки (простая, пролиферирующая) необходимо сохранить беременность, так как в дальнейшем, через 5—8 лет, могут возникнуть показания к оперативному удалению матки. Беременность может остановить дальнейший рост узлов опухоли, аборт вызывает активизацию опухолевого процесса.Более подробная клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов развития представлена в табл. 1 [5].Таблица 1Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов ее развитияПризнакПростая миома маткиПролиферирующая миома маткиВозраст30-35 летМолодой (20—25 лет) или поздний репродуктивный (35—45 лет)НаследственностьМожет быть отягощена (8—12 %)Чаще отягощена (30—36 %)Сопутствующие заболеванияПовышенная частота соматической и гинекологической заболеваемостиЭндометриоз, нейроэндокринные, сосудистые заболевания, хронический эндомиометрит, аднексит, мастопатияКлинические проявленияБессимптомнаяСимптомнаяХарактеристика роста миоматозных узловМедленный за счет усиленного синтеза компонентов внеклеточного матрикса, который замуровывает сосуды, питающие узелБыстрый. Преобладают процессы гипертрофии и пролиферации миоцитов, активный ангиогенез. Гипертрофия миометрияВторичные изменения миом во время беременностиНарушение питания, отек, красная или гиалиновая дегенерация, склероз сосудовЧаще всего нарушения питания нет. За счет быстрого роста опухоли возможно образование полостей, заполненных геморрагическим содержимымПреимущественное расположение миоматозных узловДно и тело маткиТрубные углы, ребра матки, шеечно-перешеечная область, между листками широких связок (участки сложного переплетения гладкомышечных волокон и сосудов, содержащих перициты)Количество узловЕдиничные (1—4)Множественные (5 и более)Размер — диаметр, смНебольшие (до 4) и средние (5—6)Большие (7—8 и более)Особенности морфогенезаХаотичное расположение гладкомышечных пучков, много соединительной ткани. Ядра клеток маленькие. В отдаленных от миоматозных участках миометрия зачатки роста отсутствуют, сосудов малоПреобладают гладкомышечные клетки. Выраженная «клеточность». Ядра клеток крупные, гиперхромные, содержащие большое количество ДНК. Вокруг сосудов множество зон роста опухолевых миоцитов. Признаки пролиферативной активностиОбщая характеристикаОпухоль неактивная, растет медленно. Кровоснабжение снижено. Окружающий миометрий не изменен. Узлы единичные, плотные, белесоватые. Во время беременности увеличиваются малоАктивная, множественная, быстрорастущая, «клеточная». Повышен пролиферационный потенциал. Часто сочетается с эндометриозом (аденомиозом). Множество очагов пролиферации опухолевых миоцитов. Активный ангиогенез. Во время беременности размеры значительно увеличиваются1.4.Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови [8].Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла («плацента на узле»).Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте:Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью[4].Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида.Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38—39 недель гестации [6].1.5. Особенности течения беременности у женщин с миомой тела маткиВ последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности, которые подробно рассмотрим в этой главе.Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона – и то, и другое существенно влияет на состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения – увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена.