Медицинское страхование в Российской Федерации

Работа написана в 2016 году и успешно прошла проверку и сдачу. Оценка отлично. ...

Значительное увеличение стоимости медицинской помощи сделало невозможным ее финансирование исключительно из средств бюджета. Здравоохранение постоянно требует новых финансовых вливаний для дальнейшего развития на уровне мировых стандартов.
Выходом из сложившейся ситуации на первоначальном этапе стало введение обязательного медицинского страхования. Но комплекс медицинских услуг, оказываемых в рамках проекта обязательного медицинского страхования, а кроме того свойств предоставляемой врачебной поддержки часто не удовлетворяют нужды жителей.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. В настоящее время в нашей стране действует как государственная система, так и частное медицинское страхование. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Сегодня ОМС и ДМС, по сути, две параллельные системы страхования, которые между собой почти не взаимодействуют. Вопросы сочетания программ, принципы ценообразования и софинансирования лечения в правовом отношении не регулируются. Действующий закон не дает лечебному учреждению возможность оказать пользователю ОМС часть услуг на коммерческой основе (например, сделать УЗИ не через две недели в порядке общей очереди, а в тот же день в коммерческом отделении клиники на отдельном аппарате). Как следствие, предприятия и организации вынуждены платить за одни и те же страховые медицинские слуги дважды: в первом случае в форме налоговых отчислений на ОМС, во втором - при покупке полисов ДМС, если хотят, чтобы их сотрудники получали те же услуги, но с более высоким уровнем сервиса и без очередей. В России же возраст редко влияет на условия медицинского договора, для страховщиков важны риски, а не интересы клиентов. За границей в общую стоимость страхования при наступлении нетрудоспособности входит компенсация за потерю возможных доходов во время болезни. В России этого условия нет, хотя в настоящее время при наличии трудящихся, которые трудятся для себя, как индивидуальные предприниматели и не получают такую компенсацию от государства, этот вопрос очень актуален. Рисунок 1 - Динамика объема рынка медицинского страхования в России, 2005-2015гг., млрд. руб.По экспертным оценкам, объем рынка медицинского страхования в 2012г. составил 107 млрд. руб. В будущем рынок продолжит свой рост (рисунок 1), однако основным условием положительной динамики развития является улучшение макроэкономической ситуации в стране, позволяющее предприятиям вернуться к социальным программам, замороженным в острый период кризиса. В 2014 г стоимостный объем рынка добровольного медицинского страхования в России составил 124,1 млрд. руб., увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 7,9%. При этом число оказанных по медицинскому страхованию медицинских приемов уменьшилось на 7,2%. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако ДМС более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании. Продукты ДМС востребованы, в основном, корпоративными клиентами, на которых приходится около 90% страховых взносов от общего объема. Этому есть объяснения. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы добровольного медицинского страхования на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают. В России в последнее время приобрели большую популярность корпоративные или коллективные договора медицинского страхования, которые заключаются большей частью номинально и достаточно часто не приносят реальной пользы сотрудникам, но вот для корпораций они очень выгодны, так как дают возможность снизить налоги. За рубежом наоборот практически каждый гражданин имеет индивидуальную медицинскую страховку, покрывающую практически все случаи на долгосрочной основе.В связи с тем, что коллективная форма медицинского страхования преобладает над индивидуальной, основными страховщиками на рынке добровольного медицинского страхования являются предприятия, которые покупают страховые полисы для своих работников. Следовательно, они будут играть важную роль в формировании спроса на добровольное медицинское страхование. Существующая сейчас модель финансирования медицинской помощи стимулирует нерациональное использование ресурсов и увеличивает инфляцию стоимости медицинского обслуживания.2. Роль и значение фондов обязательного медицинского страхованияФонды ОМС – это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.По Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.Основными задачами Федерального фонда являются:- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.Основными функциями Федерального фонда являются:- осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС;- разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование;- осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда;- выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;- осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов в фонды ОМС;- осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок;- осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС;- внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС;- участие в разработке базовой программы ОМС граждан;- осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ;- организация подготовки специалистов для системы ОМС;- изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС;- организация научно-исследовательских работ в области ОМС;- участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС;- ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.Помимо Федерального фонда существует еще Территориальный фонд.Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории. Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.Финансовые средства в Территориальный фонд перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами, независимо от форм собственности, а также органами исполнительной власти в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования – это государственные финансово-кредитные учреждения, которые созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Через эти фонды направляются средства страховым компаниям, которые и оплачивают услуги медицинских учреждений. Кроме того, средства фонда могут идти на развитие медицинской науки, на медицинские программы.3. Пути совершенствования медицинского страхованияИдеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС.