СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

Цель: доказать, что современные подходы к диспансеризации способствуют снижению риска осложнений, улучшению качества жизни. 2016 год г.Тюмень. Отлично ...

Одной из важнейших сторон деятельности педиатра является диспансеризация детского населения, которая включает 3 этапа мероприятий:
1. Дородовый патронаж беременных женщин с целью антенатальной профилактики.
2. Периодические профилактические осмотры всех детей с целью укрепления и сохранения их здоровья, наблюдения за развитием и активное выявление начальных форм заболевания. [9]
3. Динамическое наблюдение за больными детьми, взятыми на диспансерный учет и проведение оздоровительных мероприятий с ними.
Задачами диспансеризации являются:
- воспитание здорового ребенка,
- обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, - дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей.
Для этого проводится три этапа скрининга: педиатрический, неврологический и диспансерное наблюдение.

В 2014 г. в Российской Федерации прошла диспансеризация детей от 0 до 18 лет. Цель, которой - воспитание здорового ребенка, обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей. Из подлежащих диспансеризации 32 миллионов 135 тысяч детей на момент ее завершения осмотрено 30 миллионов 400 тысяч детей (94,6%). В ходе проведения диспансеризации профилактическими осмотрами были охвачены дети в образовательных учреждениях всех типов и видов, в домах ребенка, в интернатных учреждениях системы образования и социальной защиты населения, в учреждениях для несовершеннолетних системы Минюста России (колонии для несовершеннолетних).
По данным Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья), 16,1% - хронические заболевания (III-IV-V группы здоровья). Среди болезней нервной системы в структуре детской инвалидности в Российской Федерации поражения ЦНС занимают до 35 - 40%. В системе здравоохранения Тюменской области на 1000 детей от 0 - 17 лет включительно заболевания нервной системы составляют 30%.

Поражения вещества головного мозга.К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич 27%, задержка психомоторного развития 19%, судороги 12%. [4]Прогностические признаки зависят и от тяжести клинических проявлений. Наиболее неблагоприятными в плане прогноза и отдаленных неврологических последствий являются появление судорог в первые 8 часов жизни, рецидивирующие судороги, стойкая мышечная гипотония и переход фазы вялости и гипотонии в состояние выраженной гипервозбудимости и гипертонии мышц-разгибателей. Было отмечено, что у детей, которые перенесли асфиксию с последующей клинической картиной ГИЭ и имели неврологическую симптоматику, развитие детского церебрального паралича возникало чаще.Определенное значение имеет симметричность в двигательной сфере: неблагоприятным прогностическим признаком в отношении ДЦП является асимметричность движений в неонатальном периоде. Одной из наиболее тяжелых и частых форм поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза является перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ). Частота ПВЛ в группе выживших недоношенных новорожденных гестационного возраста до 33 недель составляет 4,8 % при ультразвуковом и 7,7 % при магнитно-резонансном исследовании или компьютерной томографии. [10]Прогноз зависит от распространенности кистозной дегенерации. Большая кистозная ПВЛ в 100 % случаев сопровождается тяжелыми двигательными нарушениями (спастическая ди-, геми-, квадриплегия), у 65–100 % — задержками умственного развития разной степени, у 30–100 % — зрительными нарушениями (страбизм, гемианопсия, слепота). Возможны нарушения слуха, микроцефалия, судороги. [9]Кроме распространенности, клинический вариант последствий зависит от зоны поражения и размеров кист. Развитие церебрального паралича связано с повреждением центральной части внутренней капсулы, медиальных средне- и заднелобных сегментов белого вещества больших полушарий мозга. В таком случае у ребенка наблюдается косоглазие 15%, задержка психического развития 23%. [9]Исход субэпендимальные кровоизлияния (СЭК) и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) зависит от степени кровоизлияний и характера их осложнений. При ВЖК I степени наблюдается полная компенсация неврологических отклонений на первом году жизни, при ВЖК II и IIIА степени благоприятный прогноз наблюдается в 80 % случаев; при IIIВ и IV степени неблагоприятный прогноз характерен в 90 % случаев. [10]Критериями неблагоприятного прогноза являются: распространение кровоизлияния на паренхиму мозга; катастрофическое начало клинических проявлений с выбуханием родничка, судорогами, остановкой дыхания; постгеморрагическая гидроцефалия, которая спонтанно не стабилизируется; признаки повышения внутричерепного давления, которые свидетельствуют о постгеморрагической гидроцефалии.Спинальные повреждения.Течение и прогноз спинальных повреждений зависят от степени тяжести, локализации патологического процесса и характера анатомо-морфологических изменений. При поражении верхнешейных сегментов наблюдается картина спинального шока, синдром Кофферата; при поражении нижнешейных сегментов и плечевого сплетения развиваются парезы или параличи рук; при поражении грудного отдела преобладает клиника дыхательных расстройств; травма в пояснично-крестцовом отделе сопровождается нижним вялым парапарезом.При легкой травме, как правило, наступает спонтанное выздоровление, при среднетяжелом и тяжелом поражении, когда имеются органические изменения, восстановление нарушенных функций идет медленно, требует длительного восстановительного лечения, в ряде случаев оперативного.Отдаленными последствиями родовой спинальной травмы могут быть периферическая цервикальная недостаточность (гипотрофия мышц плечевого пояса, выступающие лопатки, общий миопатический синдром с гипергибкостью ребенка), острые нарушения мозгового и спинального кровообращения, близорукость, нарушения слуха, ночной энурез, судорожные состояния, гипертоническая болезнь, синдром рвоты и срыгивания.Последствия перинатального поражения ЦНС инфекционной природы всегда серьезны. Среди внутриутробных инфекций, сопровождающихся поражениями ЦНС, выделяется ряд патологических состояний, при которых обнаруживаемые мозговые расстройства носят специфический характер. К ним относятся эмбрио- и фетопатии при TORCH-инфекциях. У таких новорожденных на фоне общих симптомов характерны признаки полиорганности поражений с преобладанием той или иной системы в зависимости от тропности возбудителя, что влечет за собой тяжелые, часто необратимые органические и функциональные поражения ЦНС (ДЦП, глухота, слепота, микроцефалия, олигофрения, гидроцефальный, судорожный синдромы, нарушение терморегуляции, внутримозговые очаги кальцификации, тяжелые менингоэнцефалиты). При ранней диагностике и активном лечении прогноз для жизни, как правило, благоприятен, для полного выздоровления неясен, так как после перенесенной инфекции возбудитель способен персистировать месяцы, а иногда и годы, предрасполагая к ряду заболеваний.Наиболее частыми ранними осложнениями являются отек и набухание мозга, судорожный синдром, бактериальный (септический) шок. После перенесенного неонатального менингита могут развиться гидроцефалия, мультикистозная энцефаломаляция, атрофия белого вещества коры, слепота, глухота, спастические парезы и параличи, олигофрения, эпилепсия. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 до 37,5 %. У 40–50 % выживших детей в амнезе сохраняются или развиваются неврологические дефекты (у половины — легкие или средней тяжести), в том числе слепота, глухота. Исход зависит от своевременной диагностики, начатого интенсивного лечения и дальнейшего ведения ребенка. [10]При отсутствии тяжелых врожденных пороков развития прогноз для жизни не всегда является благоприятным. В неонатальном периоде характерны изменения суточного ритма, тремор подбородка, затруднения сосания и глотания, возможны судороги, гидроцефальный синдром; в дальнейшем — снижение интеллекта вплоть до олигофрении, агрессивность, расстройства речи, неврозы, эпилепсия, энурез, нарушения слуха и зрения, гипотония.Отдельное место в структуре перинтальной патологии занимают токсические и дисметаболические поражения ЦНС. Токсичностью обладают продукты обмена веществ (например, непрямой билирубин), алкоголь, табак, наркотические препараты, некоторые медикаменты. Гипербилирубинемия любого происхождения несет в себе опасность поражения центральной нервной системы.К синдромам билирубиновой энцефалопатии относят синдром вегетовисцеральных расстройств с ликворной гипертензией, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений и задержки психического развития. Как правило, у каждого больного отмечается сочетание нескольких синдромов, но у всех без исключения больных имеется синдром двигательных нарушений. К сопутствующим проявлениям заболевания относятся ограничение взора вверх, желтушное окрашивание и дефект зубной эмали, дизартрия.Тератогенное действие алкоголя проявляется в виде алкогольного синдрома плода — особого сочетания врожденных дефектов, нарушений физического и психического развития. Главные клинические проявления: несоответствие роста и массы тела срокам гестации, недоразвитие головного мозга, склонность к судорогам, отеку мозга, дискоординации движений, снижение интелекта.Выделяют и такое последствие как минимальная мозговая дисфункция.Проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, нарушением восприятия. Такие дети испытывают трудность в освоении письма, счета, чтения, наблюдается дисграфия и феномен зеркальной деятельности (слева на право). Характерны множественные деформации черепа, ушных раковин, высокое небо, асимметрия лица, девиация языка. У детей с последствиями перинатального поражения головного мозга в старшем возрасте часто отмечаются нарушения адаптации к условиям внешней среды 43%, проявляющиеся различными нарушениями поведения, невротическими проявлениями, синдромом гиперактивности, астеническим синдромом, школьной дезадаптацией, нарушением вегетативно-висцеральных функций и пр. Практика работы воспитателей и педагогов дошкольных учреждений и начальных классов школ свидетельствует о том, что за последние годы резко возросло число детей с дефектами речи, повышенной отвлекаемостью и умственной утомляемостью. У многих из таких детей обнаруживаются нарушения социальной адаптации, дефекты осанки, аллергодерматозы, различные дисфункции желудочно-кишечного тракта и дисграфии. Спектр указанных нарушений довольно широк, разнообразен, а "набор" дефектов у каждого отдельно взятого ребенка индивидуален. [7]Необходимо сразу же заметить, что при своевременной диагностике в раннем детском возрасте имеющиеся нарушения, в первую очередь нервной системы, в подавляющем большинстве случаев могут быть практически полностью устранены коррекционными мероприятиями, а дети в дальнейшем жить полноценной жизнью.Именно поэтому дети, которые перенесли перинатальное поражение ЦНС, в обязательном порядке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением педиатра, невролога и других врачей-специалистов.1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙВ России, как известно, существуют гарантированные государством профилактические осмотры. Вопрос в том, насколько они выполняют свою задачу и в чем, собственно, их смысл. Достаточно сказать, что в каждой поликлинике дело с такими осмотрами обстоит по-разному: разные врачи, разный уровень обслуживания.По результатам диспансеризации детей в 2015г. специалисты эксперты МСО «Надежда» провели 4265 экспертиз в 24 МО. Выявлено 112 дефектов качества проведения диспансеризации. [5]Одной из наиболее часто встречающихся проблем это формальность. В районной поликлинике процедуры профилактических осмотров могут иметь несколько поверхностный характер, но вполне достаточный, чтобы выполнить формальную часть осмотра: дать справку для поступления в детский сад и т.п. К сожалению, именно эта формальная часть профилактических осмотров стала сутью для подавляющего большинства родителей, а вовсе не настоящее, то есть, собственно, проверка здоровья. К сожалению, не всегда и сам педиатр заинтересован не только в записи в карте, но и в практическом результате. Поэтому не стоит удивляться и столь формальному отношению взрослых к осмотрам: «мы пошли за справкой». Вторая проблема это психологический настрой родителей. Многие родители боятся, что у их детей найдут какую-нибудь болезнь, либо же бояться, что ожидая очередь, их дети могут заразиться от других детей. Также имеет место отказ родителей от лечения вследствие недооценки сущности и необходимости проведения детям и подросткам этого вида помощи. В идеале врач-педиатр, руководящий процессом осмотра, должен стать для родителей одним главным врачом, таким семейным доктором, к которому стекается информация ото всех врачей. И он определяет вместе с родителями, что делать, если возникнет нередкая в медицине ситуация распутья, предположим в выборе лечения. Диспансеризацию ведь можно формировать самим, в тандеме. Кроме того, совсем не обязательно проходить профилактический осмотр за один день, как практикуется в детских садах и школах. Сначала стоит посетить педиатра, который осмотрит ребенка и посоветует к кому сходить сегодня, а к кому можно и попозже. Вероятнее всего, он и порекомендует врачей-специалистов, наиболее компетентных с его точки зрения (которым доверяют родители). Следующая большая проблема современной медицины состоит в том, что у врача и родителей нет единого алгоритма поведения: каким путем сделать так, чтобы ребенок не болел. Либо родители с детьми приходят к врачам, когда симптомы болезни явно видны уже и им самим. Либо требуют непременно лечить "на всякий случай" практически здорового ребенка, когда лечить нечего. Необходимо найти золотую середину, сделать шаг навстречу друг другу. И этим первым шагом может стать диспансеризация.Четвертая проблема это недостаточная работа санитарно – просветительной деятельности. Для успешного проведения профилактических мероприятий необходима не только высокая степень информированности населения о факторах риска и их влиянии на развитие заболеваний, но и информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Однако проведенные исследования показали, что эти знания недостаточны. Пациенты не только слабо владеют информацией о собственном здоровье, но и имеют весьма условное понятие о порядке, целях и задачах проводимых профилактических медицинских мероприятий. Так, 82 % респондентов из числа посетителей поликлиники отмечают практическое отсутствие информации о порядке, сроках, целях проведения медосмотров. Около 15% респондентов считают, что профосмотры должны проводиться только для здоровых, свыше 23% - только для больных, 69% - только для лиц, имеющих факторы риска. [6]Пятая проблема – проблема документации. Существенно расширен объем заполняемой документации (информированное добровольное согласие, поименные списки детей, направление на профилактические осмотры, формы № 112/у, 134н (7 страниц), 136н (более 40 страниц)). Остается неясным смысл такого объема отчетности и сомнительна польза для ребенка, когда специалист занят оформлением документации больше, чем самой работе с пациентом. Так лечебно-оздоровительные мероприятия у детей в 26,9% случаев проводятся неполноценно. [6]Шестая проблема – подготовка специалистов, либо вообще их отсутствие. Анализ качества диспансеризации детей выявил, что существующая система наблюдения больных, уровень подготовки врачей-педиатров материально-техническая база поликлиник не позволяет качественно проводить диспансеризацию. В ряде случаев не соблюдается последовательность и регулярность проведения отдельных лечебных процедур, имеют место врачебные ошибки. Нерегулярное наблюдение детей участковыми педиатрами в 25 % случаев, медсестрами в 40% случаев и узкими специалистами в 35 % случаев. Основными причинами нерегулярного наблюдения являлись отсутствие соответствующего специалиста и перегруженность врача. По мнению экспертов, 20% детей обследованы несвоевременно, 30 % - в неполном объеме. Это имело место при хроническом отите в 34,7% случаев, ДЦП в 33,4% случаев и хроническом пиелонефрите - 27,3%. [7] Еще одна из причин неполного обследования отсутствие современного диагностического оборудования и аппаратуры, отсутствие контроля со стороны заведующего отделения, перегруженность лабораториии  диагностических  кабинетов. Выделяют такую проблему, как настрой самого персонала к диспансеризации. Так, по данным одной из московских поликлиник, только 4,3% врачей и 28% медицинских сестер считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров, остальные затруднились с ответом.[5] Медицинский персонал поликлиники не считает, что цель профилактических осмотров - первичная профилактика, и не рассматривает осмотры как мероприятия, предназначенные для предупреждения осложнений хронических заболеваний. Это свидетельствует о необходимости повышения их теоретических знаний о задачах и видах профилактики (по стадиям). Ни один из медицинских работников не считает, что проблемой в осуществлении диспансеризации в настоящее время является ее организация в поликлиниках, однако 95% врачей и практически столько же (95,5%) медицинских сестер убеждены, что основные проблемы - организация осмотров со стороны администрации учреждений и предприятий. [5] Контроль организации и качества проведения диспансеризации взрослого и детского населения осуществляют Территориальные Фонды ОМС и страховые медицинские организации.1.4 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ПП ЦНСОдной из важнейших сторон деятельности педиатра является диспансеризация детского населения, которая включает 3 этапа мероприятий: 1. Дородовый патронаж беременных женщин с целью антенатальной профилактики. 2. Периодические профилактические осмотры всех детей с целью укрепления и сохранения их здоровья, наблюдения за развитием и активное выявление начальных форм заболевания. [9] 3. Динамическое наблюдение за больными детьми, взятыми на диспансерный учет и проведение оздоровительных мероприятий с ними. Задачами диспансеризации являются: - воспитание здорового ребенка, - обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, - дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей. Для этого проводится три этапа скрининга: педиатрический, неврологический и диспансерное наблюдение.Педиатрический скрининг. Одной из важнейших задач, решаемых педиатром во время патронажей к новорожденному, является сбор подробных сведений о генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе ребенка, прогнозирование на основе их анализа дальнейшего хода его развития, формирования состояния здоровья, выделение групп биологического и социального риска, составление индивидуальных программ диспансерного наблюдения и оздоровления. Цель диспансеризации детей, имеющих группы риска, пограничное состояние здоровья, сниженную сопротивляемость к заболеваниям, травмам, к физическим факторам внешней среды – заключается в максимальном устранении имеющихся экзо - и эндогенных факторов риска, сохранение здоровья ребенка, воспитание гармонично развитой личности. Цель диспансеризации больных детей состоит в снижении заболеваемости, предупреждении рецидивов заболевания, инвалидности, медикосоциальной адаптации к трудовой деятельности.Диспансерное (профилактическое) наблюдение в условиях детской поликлиники начинается сразу после выписки ребенка из родильного дома. Первый врачебно-сестринский патронаж к новорожденному организуется в 1- 2-е сутки. В течение первого месяца жизни медицинская помощь детям оказывается педиатром и специалистами только на дому. Детей с перинатальным поражением ЦНС педиатр наблюдает ежемесячно в течение двух лет.Неврологический скрининг. Консультацию невролога на дому организуют на первом месяце жизни, далее каждые 3 месяца на первом году наблюдения, каждые 6 месяцев на втором году наблюдения и по показаниям.Диспансерное наблюдение.Новорожденный проходит неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию и аудиологический скрининг.Консультация окулиста – в 1 месяц и в 12 месяцев, далее по показаниям.Детский хирург – в 1 месяц, до года раз в полгода и по показаниям.Травмотолог – ортопед в 3 месяца. Аудиологический скрининг проводят на первом месяце жизни, консультации оториноларинголога в 1, 4, 6, 12 месяцев, далее по показаниям. Нейросонография – 1 раз в год, общий анализ крови - 2 раза в год, общий анализ мочи – 1 раз в год, биохимический анализ крови (содержание билирубина, глюкозы, кальция, активность щелочной фосфатазы) по показаниям.Психиатр детский в 12 месяцев, в 3 года.Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника показано при подозрении на спинальную травму. Компьютерную томографию и МРТ назначают при подозрении на паренхиматозное кровоизлияние. Это лишь клинический минимум специалистов, которых в обязательном порядке проходят все дети с ПП ЦНС. К каждому ребенку индивидуальный подход и этот список увеличивается с учетом степени тяжести заболевания, клинических проявлений и последствий.После подробного клинического осмотра, проведения антропометрии, диагностики уровня нервно-психического развития, изучения особенностей поведения ребенка, анализа имеющихся факторов риска, сведений за прошедший период, данных лабораторных и других методов исследования, консультации специалистов педиатр дает заключение о состоянии здоровья ребенка. Оно включает:- диагноз (основное и сопутствующие заболевания, морфофункциональные отклонения); - оценку физического развития; - оценку нервно-психического развития; - оценку поведения; - установление группы здоровья.