Вход

Общие аспекты организации медицинского страхования

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Курсовая работа*
Код 210267
Дата создания 21 апреля 2017
Страниц 39
Покупка готовых работ временно недоступна.
420руб.

Описание

Содержание

Введение 2
Глава 1. Общие аспекты организации медицинского страхования 5
Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования 17
Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ 27
Заключение 36
Список используемой литературы 39

...

Содержание

Содержание

Введение 2
Глава 1. Общие аспекты организации медицинского страхования 5
Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования 17
Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ 27
Заключение 36
Список используемой литературы 39

Введение

Содержание

Введение 2
Глава 1. Общие аспекты организации медицинского страхования 5
Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования 17
Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ 27
Заключение 36
Список используемой литературы 39

Фрагмент работы для ознакомления

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:
гражданин не должен работать;
гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:
при поступлении гражданина на работу;
при перемене гражданином постоянного места жительства;
в случае смерти гражданина.
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.
Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования
Медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Добровольное медицинское страхование является одним из видов финансово-коммерческой деятельности - так трактуют авторы публикации [3]. Понятие «Добровольное медицинское страхование» говорит само за себя: вам нужно - страхуйтесь, и, как любое страхование, - платите деньги.
Изучение материалов, связанных с введением в нашей стране обязательного медицинского страхования, позволяет обратить внимание на следующие моменты в ее реализации:
1. Нужна ли вообще система обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Опыт других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться только на практику внедрения этой системы за рубежом неубедительно.
При сохранении государственной системы здравоохранения (прежней или усовершенствованной) можно было бы:
ввести для всей работодателей медицинский налог в бюджет государства.
величина налога могла бы быть дифференцированной в зависимости, например, от численности работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или прибыли (лучше от оборотов, так как прибыль научились скрывать).
направление налога должно быть только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.
2. При введении только государственного здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно создать добровольную систему медицинского страхования по типу бывшего Госстраха. При этом будет надежда и уверенность граждан не бояться этой системы, как когда-то мы не боялись Госстраха: гражданин был уверен, что при наступлении несчастного случая - оплатят и искать агентов Госстраха было не нужно. Они стучались в каждый дом, люди их знали и доверяли.
Добровольное медицинское страхование позволило бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы и подчиненности страховать своих работников (по их желанию). Кроме того, каждый человек независимо от его статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха и альтернативных ей страховых компаний предусматривает же риски, связанные с причинением вреда здоровью и т. п. Так пусть же этим займется структура, которая назовется «Добровольное медицинское страхование». Конечно же, здесь возможны варианты.
Обоснованием этих предложений является следующее:
1. Введение системы обязательного медицинского страхования наряду с существующей Государственной системой здравоохранения не изменило целей: обе системы имеют цель обеспечить здоровье граждан.
2. Усложнилась структура общей системы здравоохранения: государственная осталась, но она маломощна и уже непонятна гражданам; негосударственная - через систему медицинского страхования неэффективна.
Почему же неэффективна негосударственная система здравоохранения, которой официально будто бы нет, но в завуалированном виде - «обязательное медицинское страхование» она есть. Основными показателями ее неэффективности являются:
не достигается основная генеральная цель - обеспечение здоровья граждан. Как известно, смертность в настоящее время возросла по сравнению с 80 годами.
существующее финансирование в медицинских учреждениях и оплата труда мед. персонала явно недостаточны для обеспечения основной (генеральной) цели. Данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицинских работников понизилась в 1,5 - 2 раза по сравнению с концом 80-х годов.
психологическое отношение граждан к новой системе - никакое, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение отношения врачей (некоторые врачи совершенно откровенно говорят больному, как мал их заработок и как им плохо - будто бы больному от этих слов становится лучше).Кроме того большинство граждан со страхом ждут будущего здравоохранения - что же будет потом, если уже сейчас такое.
загруженность и трудоемкость системы ОМС, что проявляется: в сложной структуре системы, множестве взаимосвязей, большей занятости в ней работников, громоздкой системе документирования и документооборота (в т.ч. отчетности), необходимости содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС, в отвлечении всех граждан от работы, своих личных целей и планов для оформления страховых полисов или магнитных карт и т. д.
Отвлечение граждан для процедуры оформления страховых полисов и магнитных карт - это отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых поликлиниках, так как почему-то именно они стали местом оформления названных документов. Например, в Московской городской поликлинике 47 (район «Люблино») работники службы ОМС организовали режим работы по оформлению документов для граждан таким образом: с 9-00 до 12-00, с 15-00 до 18-00. Граждане часами стоят в очередях, если хватает сил стоять, чтобы иметь страховой полис или магнитную карту.
Таким образом, есть серьезная проблема и в организации процедуры оформления документов в диалоге система ОМС - гражданин.
Как же организовать эту процедуру так, чтобы граждане России просто бы имели эти страховые полисы (или магнитные карты)? Может быть целесообразнее было бы организовать медицинское страхование работающих граждан непосредственно на их работе, неработающих - через ЖЭКи, ГРЭПы, РЭУ, службы занятости, органы социального обеспечения. Ведь сама процедура должна быть максимально проста: необходимо, чтобы кто-то заполнил типовой бланк полиса (или магнитной карты) и передал этот документ гражданину. Но возникает самый главный вопрос - зачем нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское страхование. Ведь в основе ОМС лежат следующие основные принципы:
1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.
3. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. При этом средства ОМС находятся в государственной собственности.
Тогда зачем гражданину какой-либо медицинский страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился за медицинской помощью, ему обязаны оказать бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование.
Возможно, когда нашими специалистами изучались модели медицинского страхования в других странах, какие-то элементы не были изучены до конца или не были учтены особенности нашей страны при реализации выбранной или вновь созданной модели. Однако есть проблемы, есть недостатки (видимые и невидимые) действующей системы медицинского страхования и внимание к ним должно быть самое пристальное.
Но все же мировой опыт показывает, что эффективность использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рынка доходы работников здравоохранения целиком зависят от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он по тому же адресу в следующий раз, когда ему понадобится медицинская помощь. В случае медицинского обслуживания значение имеет не только, характер лечения, но качество обслуживания пациента. У пациента появляется гарант качества медицинской помощи - страховая медицинская организация, которая контролирует не только суммы затрат, но и качество оказанной медицинской помощи. Отмахнуться от страховой медицины даже самые закоренелые консерваторы сегодня не могут - это грозит расторжением выгодного контракта.
Основой введения системы медицинского страхования явилось создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основополагающим принципом организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства является многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основной гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников и свободы выбора врача и методов лечения для пациента.
Необходимость с новых позиций рассмотреть современные проблемы развития медицинского страхования в России с учетом международного опыта, социально-экономических факторов, определяющих состояние здоровья и качество жизни населения, а также на основе анализа опыта работы субъектов медицинского страхования выработать конструктивные рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения - таковы проблемы данного исследования, которые и определяют его актуальность.
Социальные отношения, с помощью которых формируются и расходуются фонды денежных средств для материального обеспечении различных групп населения, оказавшихся в критическом положении, представляет собой систему социальной защиты населения, которая в условиях рынка должна базироваться на социальном страховании .
Социальная защита населения дает возможность реализовать конституционное право граждан на материальное обеспечение в старости, и случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности или отсутствия таковой от рождения, потери кормильца, безработицы.
Организация социального страхования базируется на следующих основных принципах: всеобщность обеспечения граждан по социальному страхованию, причем в наибольшей мере за счет средств предприятии, организаций и государства, оптимальное сочетание интересов личности, трудовых коллективов и общества в целом при использовании средств социального страхования и управление последними через организации трудящихся.
Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии обеспечения медицинской помощью в случае потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование основано на принципе общественной солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип следующим образом: заболел - "выиграл", остался здоровым - "проиграл". В последнем случае выигрывает посредник -страховщик.
Медицинское страхование развивается как форма социальной защиты населения, дополнительная к существующему бюджетному здравоохранению. Последнее продолжает существовать и выполнять свои функции. Во всех развитых странах мира государственному здравоохранению придается огромное значение. Государство берет на себя основные функции охраны здоровья населения. В первую очередь, это противоэпидемическая работа и выявление методами неинфекционной эпидемиологии причин преждевременного возникновения и распространения болезней, вызванных средовыми воздействиями. Государство берет на себя финансирование медицинской помощи при острых и чрезвычайных ситуациях. В оказании плановой медицинской помощи государство в большинстве случаев отдает полную инициативу частному бизнесу, страхованию или иным самостоятельно хозяйствующим организациям (больничным кассам, обществам поддержания здоровья). При этом государство контролирует стандарты качества медицинских услуг, уровень подготовки кадров, а также развитие принципиально новых направлений в медицине.
Представляется, что реформирование системы медицинского страхования в России должно следовать богатейшему мировому опыту решения данной проблемы.
Анализ мировой практики применения различных систем управления и финансирования здравоохранения позволяет выделить несколько основных типов таких систем: от полностью децентрализованного, основанного на чисто рыночных регуляторах (например, в США) до централизованной государством монополии на охрану здоровья ( например, в бывшем СССР).
Итогом изучения этапов развития страхования является констатация принципиальной возможности опираться на зарубежный опыт, так как он содержит множество действующих вариантов финансирования и управления здравоохранением стран с разной степенью участия государства в системе охраны здоровья населения. Без такого участия (в той или иной степени) не работает ни одна из существующих систем здравоохранения. Современное государство не может оставить без внимания такую важную социальную сферу как охрана здоровья граждан. Поэтому в государственной сфере осуществляется сбор информации о здоровье населения, проводятся мониторинга силами независимых организаций, осуществляется контроль за оборотом денег в системе рыночных отношений, правовым урегулированием возникших споров.
Коренные отличия системы регулируемого страхования здоровья от частной платной системы страхования выглядят следующим образом. В странах Европы в здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США продолжает господствовать философия индивидуализма и жесткой конкуренции. Регулируемый характер страхования здоровья обусловлен принятыми в XIX - XX столетиях законами о базисном страховании населения европейских стран. В этих странах в обязательном страховании здоровья не участвует только элитарная высоко оплачиваемая часть населения. В США же страхование здоровья - частное дело каждого (исключение составляют контингента, обслуживаемые по государственным программам “Медикер” и “Медикейд”); при этом незастрахованными остаются значительные группы населения с низким доходом.
Социальная солидарность, основанная на профсоюзном и социал-демократическом движениях, религиозной благотворительности, привела европейские страны к тому, что объем медицинской помощи, оговоренный в базисных страховых программах, стал значительно выше, чем в США. Так, при регулируемом страховании здоровья от доплат за лечение освобождаются лица с низким доходом, хронически и тяжело больные. Системы предусматривают оплату подавляющей части расходов на лекарства (во Франции - на 95 %), очки и протезы (80 - 95 % ), лабораторные анализы (80 -90 %). В Германии, Швеции, Бельгии возмещаются расходы на транспортировку больных ( в пределах установленных сумм ), а также на их долечивание в санаториях. В США пакет базовых страховых услуг остается стабильно низким в течение долгих лет, нередко даже уменьшается.

Список литературы

Содержание

Введение 2
Глава 1. Общие аспекты организации медицинского страхования 5
Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования 17
Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ 27
Заключение 36
Список используемой литературы 39

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
© Рефератбанк, 2002 - 2020