Обязательное медицинское страхование в РФ

В работе выявлены недостатки федерального закона "об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Приведено практическое применение данного закона, выявлены недостатки и предложены способы их решения.
Год защиты - 2017. Оценка - 5 ...

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….. 4

1. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ…... 7

1.1. Основы и принципы обязательного медицинского страхования….. 7

1.2. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования... 9

1.3. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования……………………………………………………………….12

2. ПРОГРАММЫ ОМС, ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ И СИСТЕМА ДОГОВОРОВ………………………………………………………………….. 13

2.1. Программы ОМС………………………………………………......... 13

2.2. Персонифицированный учёт в системе ОМС……………..……… 16

2.3. Система договоров в сфере ОМС…………………………………. 18

3. ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ОМС………………………………………………... 21

3.1. Эффективность системы ОМС……………………………………... 21

3.2. Проблемы финансирования……………………………................... 24

3.3. Недовольство застрахованных лиц оказанием медпомощи……………………………………………………………… 27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………… 29

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………………….. 3

Федеральном Закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации” определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [ст.3, 2].

В России страхование сотрудников впервые появилось в 1827 году в Санкт-Петербурге. В те времена рабочие предприятий начали создавать общества взаимопомощи. Эти общества существовали за счёт регулярных взносов участников. Работник мог получить помощь из собственных средств, если в результате несчастного случае на производстве становился нетрудоспособным. Если рабочий погибал, то средства выплачивались семье погибшего

Является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, через которую государство устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, при которых мед. помощь оказывается бесплатно, а также категории граждан и средние нормативы объёма и финансовых затрат. Данная программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики [2].Согласно программе государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи гражданам оказываются следующие формы медицинской помощи:экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.В этой же программе указываются виды медицинской помощи:Первичная медико-санитарная помощь.Включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Данный вид помощи оказывается как амбулаторно (на дому), так и стационарно, в плановой и неотложной форме. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП).Данный вид помощи оказывается стационарно в медицинских учреждениях врачами специалистами. Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.Скорая медицинская помощь.Данный вид медицинской помощи оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства [8].Базовая программа ОМС включает в себя все эти виды помощи.Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на получение медицинской помощи на территории субъекта РФ и включает в себя перечень страховых случаев, установленной базовой программой ОМС и должна соответствовать единым требованиям базовой программы. Территориальная программа ОМС разрабатывается комиссией, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций и профессиональных союзов медицинских работников, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации [ст.36, п.9; 2].2.2. Персонифицированный учёт в системе ОМСВ сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам [ст.43, п.1; 2].При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий); сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом [ст.44, п.2; 2].При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах; примененные стандарты медицинской помощи; сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. [ст.44, п.4; 2]Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации, обращаясь при этом в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации уполномоченные субъектом РФ [8].Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета [ст. 47, п.1; 2].2.3. Система договоров в сфере ОМСВ ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” выделяется 2 типа договоров:Договор о финансовом обеспечении ОМСПо договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться следующие обязанности страховой медицинской организации:- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;- ведение учета застрахованных лиц;- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ТФОМС- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц; В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться следующие права страховой медицинской организации:- принятие участия в формировании территориальной программы ОМС;- участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;- изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;- получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться следующие обязанности ТФОМС:- предоставление СМО целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов- предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;- осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации. [ст.38; 2]Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией и СМО. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.Согласно данному договору СМО имеет следующие обязанности:-  получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений;- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация исполняет следующие обязанности:- предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи;- представление счетов за оказанную медицинскую помощь;- представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования [ст.39; 2].3. Проблемы в сфере ОМСЭффективность расходования средств в системе ОМСПоскольку главным критерием оказания медицинской помощи является профессионализм работников медицинских учреждений, то надо обратить внимание на оценку системы ОМС этими работниками. Фонд независимого мониторинга медицинских услуг провёл опрос, согласно которому 74% медиков полагают, что действующая в стране модель страховой медицины не обеспечивает доступную и качественную медпомощь. В среднем по России только 26% медиков считают, что действующая в России модель страховой медицины в рамках системы ОМС обеспечивает доступную и качественную медицинскую помощь. А наиболее критично настроены в Республике Мордовия, Кемеровской, Архангельской, Ивановской, Волгоградской областях – 82–89% медиков в этих регионах считают систему ОМС неэффективной [14].Бюджет ФФОМС на 2014 год составил более 1.2 трлн руб. 50 млрд руб., не пошли на лечение граждан. Половина этой суммы осталась в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов, которые они накладывают на мед. учреждения. Поэтому многие учреждения держат специальные отделы, которые проверяют все данные, прежде чем отдать их на проверку страховым организациям.Бюджет страховых медицинских организаций формируется за счет средств Фонда ОМС, направляемых за услуги по статье «на ведение дела», а также им позволено оставлять 30% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате больницами и поликлиниками, 50% от штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и 10% от суммы сэкономленных средств.Страховые организации получают больше половины своих доходов за счет начисления штрафов. Им выгодно искать ошибки, а не отстаивать права пациентов и контролировать конечный результат лечения.Пациенты практически ничего не знают об их деятельности, о собственных расходах на государственную систему ОМС и тех объемах государственных гарантий, которые они могут за счет нее получить. С позиции врачей деятельность страховых компаний воспринимается наиболее негативно, их оценивают отрицательно. СМО ничего не вносят в лечение застрахованных лиц, но получают часть денег, отведенных на ОМС [15].В настоящее время страховые компании не несут ответственности за здоровье своих застрахованных граждан, они не мотивированы на оптимизацию расходов на здравоохранение и поддержание здоровья граждан. Страховые компании не несут никаких рисков, потому что оплата за помощь медучреждению происходит после её оказания и, если будут выявлены нарушения, то денег недополучит именно больница [21].48% медицинских работников считают, что функции контроля и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС должен осуществлять Росздравнадзор. 19% медицинских работников считают, что этим должны заниматься территориальные фонды. Через ТФОМС было бы целесообразнее распределять средства и контролировать эффективность их расходования. При этом контроль за качеством и доступностью медицинской помощи должен осуществлять только Росздравнадзор [14].Также глава счётной палаты Татьяна Голикова считает, что пришло время пересмотреть систему обязательного медицинского страхования и сделать её более эффективной с точки зрения расходования средств из бюджета.На данный момент в системе ОМС параллельно работают структуры двух видов — страховые медицинские организации и ТФОМС. За прошлый год эти структуры заработали в общей сложности 42,5 млрд рублей. В 2016 году полученный указанными организациями доход составил уже 38 млрд рублей. По мнению Голиковой данные институты в подавляющем большинстве случаев не выполняют свои основные функции, а злоупотребляют бюджетными средствами и работают в ущерб медицинским организациям [15].При принятии закона об ОМС было решено оставить оба института, но сейчас назрела необходимость сделать выбор, оставив только один из них. Таким образом будет оптимизировано расходование бюджетных средств. Часть денег, предназначенных на здравоохранение забирают на своё содержание ТФОМС, другая часть уходит в частные страховые компании. Доходит до больниц и пациентов только оставшаяся часть [15].Проблемы финансирования9 декабря 2016 года Госдума приняла закон о федеральном бюджете на 2017-2019 год. В 2017 году доходы Федерального бюджета предполагаются в размере 13 трлн 487,6 млрд рублей. Расходы в 2017 году составят порядка 16 трлн 240,8 млрд рублей. Из этого следует, что дефицит бюджета составит порядка 2 трлн 753,2 млрд рублей. Госдума предложила использовать средства Резервного фонда и Фонда национального состояния для восполнения дефицита бюджета в 2017 году. Из-за дефицита бюджета придётся сократить расходы на здравоохранение, в том числе и расходы на систему ОМС [22].В 2016 году бюджетные расходы расходы на медицину составили 544 миллиарда рублей. В 2017 году на эти цели предполагается выделить всего 362 миллиарда рублей. Сократятся траты государства на амбулаторную помощь, на стационарную помощь, на обеспечение санитарно-эпидемического благополучия. Также сократятся расходы на медицинское исследование. То есть расходы на медицину сократятся в общей сложности на треть [16].Фонду ОМС не хватает полтриллиона рублей на зарплаты врачам. Бюджет ФОМС остается несформированным. В 2017 году прогнозируется нехватка 71 млрд руб. На трехлетний период на индексацию зарплат медработников требуется почти 0,5 трлн руб. Правительство РФ одобрило проект Федерального бюджета, но средств на ОМС не нашло. Так как бюджет ФОМС не сбалансирован, то придётся перечислять средства из Федерального Бюджета.В 2015 и 2016 году ФОМС осуществлял свою деятельность не по доходам, потому что расходы больше доходов, а из остатка с 2014 года, которые удалось грамотно распределить. Нашлись средства для покрытия дефицита в 2015-2016 годах, но эти средства не были лишними для медицинских учреждений. ФОМС сэкономил на здравоохранении [18].Также следует обратить внимание на трату доходов ФОМС. Доходы используются для реализации политического решения об увеличении ВМП. Было предложение включить в ОМС все виды ВМП. Но проблема в том, что федеральные клиники, в основном получающие средства на ВМП, располагаются по стране не пропорционально численности населения, в основном в Москве и Санкт-Петербурге, поэтому ТФОМС не сможет спонсировать федеральные клиники. Это будет неразумно. В 2016 году из средств ОМС планируется направить 96, 7 млрд. руб. на оказание медицинской помощи не включённой в базовую программу ОМС. В 2016 году фонд ОМС выделил Фонду социального страхования (ФСС) 18,8 млрд рублей на родовые сертификаты. Также 3,2 млрд.