Структурный подход О. Кернберга. Структурное интервью.

В заключение еще раз подведем основные положения структурного подхода Кернберга и его отличия.
Структурный подход позволяет выявить:
1) качество объектных отношений,
2) степень интегрированности Супер-эго,
3) природу примитивного переноса.
Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:
1) определения степени интеграции идентичности;
2) выявления типов защитных механизмов;
3) обнаружения способности к тестированию реальности.
Для выполнения этих задач Кернбергом было разработано структурное интервью. Структурное интервью базирутся на взаимодействии пациента и терапевта. Благодаря структурному интервью появляется возможность оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, определ ...

Введение 3
Глава 1. Структурный подход Кернберга 5
Глава 2. Структурное интервью Кернберга 13
Заключение 24
Список литературы 26

Психоаналитическая концепция структуры личности, была сформулирована Зигмундом Фрейдом в 1923 г. Фрейд предложил выделять в структуре психического аппарата: Эго, Супер Эго и Ид. Эти три составляющие психики изучаются с целью определить поведенческие симптомы личности, которые развиваются на основе психической струк туры личности. Структурные организации психики соответствуют трем уровням функционирования – невротический, пограничный и психотический уровни (1).
Работы З.Фрейда дополнил Э.Эриксон в своей эпигенетической концепции развития психики. Он считал, что базовые компоненты личности формируются в разный период жизни под влиянием определенных условий, окружающих человека. Основными новообразованиями, характеризующими сформированность личности в юношеском периоде, являются доверие, ав тономия, инициатива, трудолюбие и Эгоидентичность (2).
Кернберг, давая описание уровням функционирования, свой анализ строил на концепции Эго, которую можно представить как «медленно изменяющиеся «структуры» или конфигурации, определяющие течение психических процессов; ...сами эти психические процессы или «функции» и как «пороги» активизации этих функций и конфигураций» (3).Согласно этой теории, структуры – это относительно устойчивые конфигурации психических процессов. Супер Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие, как когнитивные и защитные конфигурации Эго. Интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры имеют иерархическое строение. Эти идеи перекликаются с работами отечественных психологов, таких, как С.Л.Рубинштейн, В.А. Мясищев, В.С. Мерлин. Уровни функционирования, по О. Кернбергу, являются наиважнейшей характеристикой человека, когда мы рассматриваем его на предмет степени интегрированности его идентичности (Э.Эриксон), типов его привычных защитных организаций (Н. Мак Вильямс) и его способности к тестированию реальности, что также согласуется со взглядами С.Л. Рубинштейна на функционирование личности . Отличие работ этих двух авторов заключается в том, что формирует эту структуру личности. Кернберг изучал развитие структуры психики с точки зрения теории объектных отношений, утверждая, что они первичны для формирования психики (4).

Сторонники одной из них, более популярной, заявляют, что речь идет о качественно разных методиках: принципиальные различия, служащие в данном случае аргументами, были описаны выше в настоящем разделе. Добавляется также, что психоанализ предполагает активное сотрудничество пациента, в то время как в психотерапии ему отведена скромная и пассивная роль «больного». Сторонники другого взгляда утверждают, что психоаналитическая психотерапия отличается от психоанализа лишь меньшей длительностью, меньшей частотой сессий и большей сфокусированностью на конкретной проблеме. Сам Куттер видит различие в том, что в задачи психотерапии не входит тотальная ревизия внутреннего мира личности: исследованию подлежат лишь те аспекты психики, которые имеют значение для устранения симптома. Единственным показателем эффективности в этом случае делается состояние и самочувствие пациента (9).Рэнджелл выдвигает следующий главный критерий для различения психоанализа и психоаналитической терапии: в психоанализе центральной задачей является создание условий для развития, анализа и интерпретативного разрешения трансферного невроза. В психотерапии не ставится акцент на трансферном неврозе и работе с ним; соответственно терапевт может проявлять большую гибкость в выборе техник влияния, может научить пациента, доказать свою точку зрения, укрепить уверенность и т.д.. Однако он же замечает, что за годы деятельности Комитет по оценке психоаналитической психотерапии, созданный в 1947 году при Американской психоаналитической ассоциации, не смог выработать даже точку отсчета для соглашения по поводу определений психоанализа и психоаналитической терапии. Оба метода ориентированы на лечение психики психологическими средствами, то есть на наблюдение за энергетическими силами психического аппарата, их использование и изменение; обе дисциплины представляют разновидности рациональной психотерапии, основанные на понятиях «бессознательного», «вытеснения», «роли инфантильного невроза» и т.д. Как отмечают Томэ и Кехеле, ссылаясь на Уайетта, порой до конца лечения невозможно сказать, является ли происходящее в кабинете «подлинным» психоанализом или «настоящей» психотерапией. По словам этих авторов, ортодоксия психоанализа пышно разрастается за столами конференций – на практике же аналитик движется вдоль континуума, в котором нельзя провести четких демаркационных линий. Образцовая базовая техника есть не что иное как фикция, созданная для образцового (то есть несуществующего) пациента. Также Айсслер замечает, что классическая техника психоанализа подразумевает интерпретацию как ведущий и даже исключительный инструмент, но эта техника не используется в «чистом» виде: ни один пациент никогда не проходил процедуру, состоящую только из интерпретаций.Столь же размытыми оказываются на практике границы различных форм психотерапии. Так, экспрессивная терапия немыслима без поддерживающего компонента отношений, а поддерживающая нередко включает элементы экспрессивной, например, интерпретации защит. Добавлю, что вряд ли будут достаточно обоснованными попытки дать определение технике на основе физических параметров процесса (например, использования кушетки) или параметров количественных (продолжительности лечения, частоты встреч и т.д.). И те, и другие значимы лишь как факторы обеспечения оптимальных условий для приложения определенных теоретических и технических принципов. Если в ходе фокальной терапии на вскрытие и проработку центрального конфликта потребуется не 30, а 60 или даже 100 часов, она не утратит по одной этой причине фокального характера. Также Гилл указывал, что некоторые аналитики успешно работают с пациентами с частотой трех сессий в неделю лицом к лицу в более классической технике, нежели те, кто придерживается кушетки и пяти еженедельных встреч.Абсолютизация психоаналитических правил может иметь много причин. Сюда относится и встречающаяся подчас слепая вера в авторитеты, и жесткость подхода к обучению специалистов, и потребность терапевта в безопасности и профессиональной идентичности. Строгое следование правилам и параметрам нередко объясняется тем, что многие рассматривают их именно как правила, а не как средства наиболее конструктивного ведения терапии. Стандартизация необходима для сравнивания и обобщения клинических данных, но не для того, чтобы подгонять пациента под прокрустово ложе теории и техники. Критерии эффективности правил разработаны слабо, и они иногда оправдываются не извлекаемой из них пользой, а своей укорененностью в психоаналитической теории и традиции.(5)В современном психоанализе все больше укрепляется тенденция варьировать правила, приводя их в соответствие с ситуацией и особенностями личности пациента; применять их гибко, соотнося с терапевтическими целями. Психоаналитическая техника эволюционирует в направлении большей, чем прежде, «человечности» отношений и способна адаптироваться к каждому отдельному случаю. Глава 2. Структурное интервью КернбергаДиагностические обследования у Фрейда служили задаче исключить соматические заболевания и психозы. Казалось, что ограничения психоаналитического метода гораздо больше определялись его стремлением к амбулаторному, а не стационарному лечению, нежели ограничениями самой техники. Фрейд, который никогда не колебался брать серьезно больных пациентов, рассматривал временно необходимое стационарное лечение как средство значительно расширить применимость психоаналитического метода. Как только выполнялись элементарные предварительные условия, решался вопрос оплаты и устанавливалось время встреч, пациенту сразу же объяснялось основное правило, и анализ начинался. В то время, как и сейчас, такие общие психосоциальные факторы, как образование, возраст и мотивация, имели большое значение. До начала первой фазы лечения Фрейд не собирал детальной истории; его предварительное интервью, как можно увидеть в случае Человека - Крысы, было кратким. У Фрейда все пациенты находились «в анализе». После того как он перестал прибегать к гипнозу, он не делал различий между разными формами психоаналитической терапии — это был просто его психоаналитический метод. В основном Фрейд имел дело с серьезными случаями и лечил пациентов, которые не могли справиться с жизнью. Вместе с ними и для них была разработана психоаналитическая терапия. Проблема отбора пациентов для анализа впервые возникла,когда спрос на психоанализ начал обгонять предложение(10).Структурированное интервью, разработанное О. Ф. Кернбергом, является диагностическим инструментом для определения уровня патологии: психотического, пограничного или невротического. Интервью отражает попытку связать актуальное психическое функционирование респондента с его взаимодействием с диагностом. В процессе интервью значимость приобретает как описание психопатологии, так и анализ складывающихся отношений. Интервью может использоваться для решения диагностических, прогностических и терапевтических задач. Интервьюер концентрируется на симптомах, конфликтах или сложностях, которые демонстрирует респондент, и особо на том, как они проявляются в актуальном взаимодействии. Интервьюер вступает в конфронтацию, поскольку актуализирует защитные процессы респондента, связанные с конфликтамиидентичности, с проверкой реальности или искажением интернализированных объектных отношений, а также с аффективными и когнитивными конфликтами. Стандартизированные интервью используются вследствие их большей надежности (стабильности результатов) в сравнении с результатами свободной беседы. Описывая патологию личности, этот инструментарий максимально сопричастен с областью клинической психологии, в то время как общая психология и психология личности следуют скорее факторно-аналитическому методу (11).«Структурное интервью Кернберга (Kernberg, 1977, 1981) — хороший образец психоаналитически ориентированного психиатрического начального интервью»: пишут Томэ Х. и Кехеле Х.. Кернберг пытается связать персональную историю заболевания пациента и его общее психическое функционирование напрямую с взаимодействием пациента и диагноста. Технически Кернберг рекомендует применять циркулярный процесс. С одной стороны, возвращение вновь и вновь к проблемам и симптомам пациента определяет его психопатологический статус; с другой — внимание сосредоточивается на взаимодействии (в психоаналитическом смысле) между пациентом и терапевтом, и интерпретации, включая интерпретацию переноса, даются в ситуации «здесь-и- теперь». Главной целью является прояснение интеграции Эго- идентичности и диффузии идентичности, качества защитных механизмов и наличия или отсутствия способности проверки реальности. Это позволяет провести дифференциацию личностной структуры на невроз, пограничную личность, функциональные (эндогенные) психозы и психозы, детерминированные органическими причинами.Интервьюер пускает в ход прояснение, конфронтирование и интерпретацию, чтобы собрать материал, который принесет важную в прогностическом и терапевтическом плане информацию. Его особенно беспокоят оценка мотивации пациента, его способность к самонаблюдению и работе вместе с терапевтом, его потенциал для «отыгрывания» (acting out) и опасность психотической декомпенсации. Время от времени в качестве интерпретаций невротическому пациенту предлагаются бессознательные связки или пограничному пациенту сообщается о расщеплениях в его репрезентациях себя. Из реакций пациента можно делать выводы, облегчающие принятие терапевтом решения относительно дальнейших диагностических и терапевтических мер. Структурированная классификация дифференциального диагноза следует за нозологической системой психиатрии, выделяющей три главные категории — эндогенные и экзогенные психозы и неврозы. Кернберг в качестве четвертой категории добавляет пограничные нарушения. Несмотря на циркулярную форму диалога, основная тема интервью Кернберга, которую он делает более конкретной при помощи особых вопросов в начальной, средней и завершающей фазах, соответствует психиатрической феноменологической идее, согласно которой в первую очередь идет поиск психозов, обусловленных церебральными расстройствами, во вторую — функциональных психозов, и лишь затем пограничных нарушений и неврозов. Самим употреблением таких терминов, как «симптомы», «обследование» и «кардинальные симптомы», Кернберг демонстрирует, что одной ногой он крепко стоит в области описательной психиатрии.Структурирующая деятельность интервьюера, естественно, оказывает влияние на взаимодействие. Чтобы получить информацию, необходимую для дифференциального диагноза, применяется определенное ограничение свободы в способах взаимоотношений, которые начинают формироваться между пациентом и терапевтом. Тем не менее, структурное интервью представляет собой сбалансированное сочетание психопатологического описания и анализа взаимоотношений, которое отвечает диагностическим, терапевтическим и прогностическим требованиям, предъявляемым к первичной консультации. Такое интервью также охватывает широкий спектр заболеваний, которые только и встречаются, в частной ли практике или в институтах, при отсутствии ограничительных процессов предварительного отбора, гарантирующих, что аналитик лечит почти исключительно неврозы(10).Отто Кернберг в работе «Тяжелые личностные расстройства» приводит краткий обзор основных трудов (Гилл, Дейч, Маккиннон и Мичелс), посвященных моделям интервью и психоаналитической диагностики, основанным на взаимодействии «здесь и сейчас», подчеркивает их достоинства и недостатки. Добавим, что работы Уайтхорна, Фромм-Райхман, Салливана также внесли неоспоримый вклад в развитие модели консультирования, где главным источником информации стало взаимодействие пациента и терапевта. В этом ряду авторов особо следует отметить Микаэла Балинта – создателя «интерактивного интервью», которое в тех или иных модификациях наиболее широко применяется психоаналитиками во всем мире и о котором ниже пойдет речь отдельно (5).В пятидесятые и более поздние годы психоаналитиками было разработано множество стратегий и техник интервьюирования, охвативших широкий круг аспектов терапевтического взаимодействия. В их числе был, в частности, «ассоциативный анамнез» Ф. Дейча – процедура, включающая фиксирование и исследование не только того, что пациент сообщает, но и того, в какой манере он подает информацию. Изучение и описание психопатологий как таковых окончательно разделило позиции с наблюдением за динамикой происходящего в консультационном кабинете. Интеграция психиатрического подхода с идеями психоанализа наиболее ярко выразилась в модели «структурного интервью», разработанной Кернбергом с соавторами. Структурное интервью, разработанное Кернбергом в соавторстве с С. Бауэром, Р. Блюменталем и рядом других терапевтов, является одной из наиболее широко применяемых в современном психоанализе моделей первичных консультаций, используемой, как правило, при подозрении на тяжелое личностное расстройство. Эта форма консультативной беседы позволяет связать воедино историю болезни пациента, его общее психическое функционирование и процесс взаимодействия с интервьюером. Ее основной целью является дифференциальная диагностика расстройств невротического, пограничного и психотического уровня. Термин «структурное», определяющий стиль интервью, подчеркивает ориентацию на структурные характеристики трех типов личностной организации. Понимание структурных особенностей психики в сочетании с описательным подходом к симптоматике делает диагностику более точной, чем чисто описательный и чисто генетический подход по отдельности. Основным критерием прогноза, с точки зрения Кернберга, служит качество объектных отношений и степень интегрированности Суперэго (3).Для установления психопатологического статуса личности Кернберг выдвинул ряд основных диагностических критериев. Первым является идентичность Эго, четкая при невротических расстройствах и диффузная для психотиков и пациентов с пограничной организацией. Вторым критерием служит ассортимент защит: примитивные защитные механизмы, являющиеся ведущими у пациентов психотического и пограничного уровня, используются во взаимодействии с терапевтом. В их числе Кернберг называет в первую очередь расщепление и его дериваты: примитивную идеализацию, примитивные формы проекции, отрицание, всемогущество, обесценивание. Особо значимым критерием служит функция тестирования реальности, нарушение которой обычно свидетельствует о психотическом уровне. Кроме того, Кернберг уделяет особое внимание так называемым неспецифическим проявлениям слабости Эго: например, неспособности переносить тревогу, неконтролируемости инстинктных импульсов, отсутствию зрелых способов сублимирования. Наконец, большое значение обретает степень интеграции Суперэго пациента и качество (стабильность и глубина) выстраиваемых им объектных отношений.Кернберг предлагает обращать главное внимание в ходе первых собеседований на то, как симптомы и конфликты пациента проявляются во взаимодействии с терапевтом. Он противопоставляет структурное интервью традиционному сбору данных об истории пациента, указывая, что обычный стиль ведения беседы позволяет последнему адаптироваться к ситуации – например, замаскировать патогенные защиты. Концентрация разговора на конфликтах, рекомендуемая Кернбергом, создает напряжение, которое позволяет проявиться структурной и защитной организации психических функций. Интервьюер стремится к тому, чтобы пациент наиболее полно выявил в условиях консультирования патологию Эго; он наблюдает за защитными действиями собеседника, оценивает степень интегрированности Я- и объект-репрезентаций, типы основных защит, функцию тестирования реальности, и получает таким путем информацию об организации нарушений.