Магнитно - резонансная томография как высокотехнологичный метод исследования. Роль медицинской сестры в её проведении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время в практическое здравоохранение внедряются новые методы диагностики, которые позволяют получить весьма ценную информацию о состоянии здоровья пациентов. Одним из таких методов является магнитно-резонансная томография. Несмотря на недавнюю историю развития, это метод уже широко внедрен в работу ЛПУ и зарекомендовал себя как весьма эффективный. Однако, существующая потребность в МРТ исследованиях в настоящее время превышает возможности отечественного здравоохранения, поскольку метод является весьма дорогостоящим. Это обусловливает необходимость оптимизации работы кабинетов и отделений МРТ с целью удовлетворения потребности пациентов в данной диагностической услуге и разработки организационного подхода к совершенствованию деятельности медицинских сестёр кабинета МР ...

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КАБИНЕТА МРТ 6
1.1 Сущность метода магнитно-резонансной томографии 6
1.2 Основные показания и противопоказания к МРТ исследованию 18
1.3 Диагностическая эффективность МРТ по сравнению с другими методами визуализации 33
2.АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КАБИНЕТА МРТ ЛДЦМИБС - МУРМАНСК 38
2.1 Общая характеристика кабинета МРТ ЛДЦМИБС - МУРМАНСК 38
2.2 Анализ деятельности кабинета МРТ ЛДЦМИБС - Мурманск 48
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 61
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ КАБИНЕТА МРТ ЛДЦМИБС - МУРМАНСК 64
АЛГОРИТМ ОПТИМИЗАЦИИ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЁР КАБИНЕТА МРТ 67
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 69
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 71

ВВЕДЕНИЕ
Достижения научно-технического прогресса в последние несколько десятилетий обогатили практическое здравоохранение принципиально новыми, высокотехнологичными методами современной лучевой диагностики — рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Метод магнитно-резонансной томографии – на сегодняшний день является одним из самых перспективных, быстроразвивающихся и наиболее востребованных клиницистами, получивший широкое распространение в системе здравоохранения крупных городов. Использование магнитно-резонансной томографии существенно изменило технологию лечебно-диагностического процесса в целом, способствовало повышению уровня и эффективности диагностики, однако повлекло за собой удорожание проводимых исследований [9].Вместе с тем, в услов иях реформирования здравоохранения России одной из наиболее актуальных задач на современном этапе является повышение качества медицинской помощи населению в условиях дефицита материальных и финансовых средств[5].
В этой связи современные тенденции развития здравоохранения, направленные на наиболее эффективное использование ресурсов, внедрение новых медицинских технологий, значительное повышение качества лечебно-диагностического процесса, требуют проведения структурного и организационного реформирования, в том числе диагностических служб. При этом особую актуальность приобретает рациональное использование ресурсов службы лучевой диагностики, как наиболее затратной отрасли здравоохранения. Имеющиеся данные анализа деятельности службы лучевой диагностики в России за последние годы указывают, что сформированные кадровые и материальные ресурсы службы используются неэффективно, не оправдывая вложенных в них средств.
Имеющаяся аппаратура для проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» не в состоянии удовлетворить потребность населения в проведении диагностических процедур. Это обусловлено недостаточным количеством и значительным износом имеющихся аппаратов, несовершенством организации деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения городского подчинения и несостоятельностью существующей системы технического обслуживания медицинской техники такого рода, что является характерным для высокотехнологичных медицинских услуг в целом [17]. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году, удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляют от 12 до 20% по разным ее видам [1]. Это обусловливает необходимость повышения качества и доступности оказания такого вида помощи населению, в том числе – и диагностических услуг с помощью метода компьютерной томографии. Вышесказанное определяет актуальность и значимость проведенного исследования.
Цель исследования – разработка организационного подхода к совершенствованию деятельности медицинских сестёр кабинета МРТ, как инструмента повышения качества высокотехнологичных методов исследования.
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты организации работы кабинета МРТ.
2. Проанализировать организацию работы кабинета МРТ.
3. Изучить роль среднего медицинского персонала в проведении МРТи на основании полученных данных разработать алгоритм оптимизации его труда.
Объект исследования – пациенты, проходящие обследование и медицинские сестры кабинета МРТ – ЛДЦМИБС – Мурманск.
Предмет исследования – организация работы кабинета МРТ – ЛДЦМИБС - Мурманск.
Методы исследования – проведение анкетирования, изучение специальной и научной литературы, анализ и синтез полученных данных.

2.Аномалии развития в семейном анамнезе.3.Факторы риска для развития плода в течение беременности.4.Сниженная двигательная активность и слабое сердцебиение плода.5.Подозрение на внутриутробное инфицирование, травму плода.6.Двойня.7.Желание матери. Рисунок 8МРТ плода А Б ВМРТ плода Т2-ВИ в сагиттальной (а), корональной (б) и аксиальной (в) плоскостиСамым распространенным показанием к проведению МРТ плода является патология, выявленная при УЗИ, которая требует уточнения характера изменений. Некоторые сложные сочетанные пороки развития не могут быть выявлены с помощью УЗИ или видны не в полном объеме. Так, МРТ зарекомендовала себя более чувствительным методом в диагностике мальформаций кортикального развития, связанных с нарушением организации и формирования извилин головного мозга, наличия участков гетеротопии и т.д. [24]. МРТ в 55% случаев позволяет получить дополнительную информацию, что в конечном счете может повлиять на тактику ведения беременности, определить объем хирургического вмешательства. Результаты МРТ могут помочь родителям и врачам подготовиться к хирургической операции или к другому лечению вскоре после рождения ребенка или решить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям В других случаях, когда подозреваемая при УЗИ патология опровергается в ходе МРТ, процедура может успокоить родителей и показать, что рассматриваемая проблема несерьезна или вообще не существует [23].Согласно международным стандартам, исследование разрешено проводить с 18-й недели беременности, когда основные процессы органо-генеза завершены и анатомические структуры достигают достаточного размера. Нужно отметить, что Коллегия радиологов по МР-безопасмосш США в своем постановлении [22] разрешает проводить МРТ женщине на любом сроке беременности при определенных условиях: 1) невозможность получить искомую информацию не лучевыми методами (например, УЗИ); 2) результат исследования может повлиять на тактику ведения беременности; 3) проведение исследования в постнатальном периоде может оказаться несвоевременным.Методика проведения МРТ плода - подготовка пациентки:- До проведения исследование оба родителя должны быть оповещены о возможным осложнениях проводимой процедуры и ее ожидаемых результатах. Необходимо проинформировать беременную женщину, что на сегодняшний день неизвестно наличие какого-либо тератогенного воздействия и никаких негативных эффектов на плод и дальнейшее его постнатальное развитие от проведения МРТ плода не выявлено. - Необходимо предупредить женщину о необходимости прекратить прием железосодержащих витаминов за несколько дней до исследования из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике.- Предпочтительнее проводить исследование в утренние часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии.- Желателен приём пищи за 4 ч до обследования для уменьшения артефактов от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода. - Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь. Использование контрастных веществ во время беременности не рекомендуется, поскольку препараты на основе гадолиния проникают в кровь плода через плаценту через секунды после введение. Кроме того, контрастное вещество экскретируется почками плода в мочевой пузырь, оттуда - в амниотическую жидкость, которая проглатывается плодом и, таким образом, происходит рециркуляция контрастного вещества.Особенности проведения исследования у беременных женщинПоложение пациентки во время исследования на спине, ногами вперед, голова вне магнита во избежание клаустрофобической реакции. Если беременной тяжело лежать на спине из-за синдрома компрессии нижней полой вены, исследование может быть проведено на левом боку. По опыту специалистов, бывает полезно полежать несколько минут в магните до начала сканирования. Это способствует уменьшению спонтанного движения плода, которое возникает в первые минуты после позиционирования [4].Продолжительность исследования определяется совокупностью факторов: опыта персонала отработанности методики, технической базы, сложности клинической задачи и найденной патологии, количества плодов, движения и возраста плода, области исследования, состояния матери и др. Дополнительно можно провести пельвиометрию, если плод находится в головном предлежании. Однако продолжительность процедуры не должна превышать 40 мин, чтобы не вызвать утомления и дискомфорта у пациентки от длительного лежания на спине.Таким образом, мы рассмотрели основные показания и противопоказания к применению МРТ, изучили новые сферы использования данного высокотехнологичного вида исследования. 1.3 Диагностическая эффективность МРТ по сравнению с другими методами визуализацииПри изучении показаний к МРТ возникает закономерный вопрос о диагностической эффективности МРТ по сравнению с другими методами визуализации. В ряде исследований проводились специальные сопоставления результатов МРТ с данными другими методами исследования для определения целесообразности его применения при различных видах патологии. Суммируя результаты этих исследований, а также опираясь на опыт зарубежных специалистов, можно выделить особенности применения МРТ по сравнению с КТ, рентгеном.   При заболеваниях головного мозга первоначально предпочтение должно отдаваться КТ как более экономичному и быстрому методу (время исследования пациента при КТ обычно в 2-2,5 раза меньше, чем при МРТ). МРТ применяется для уточнения результатов КТ, если в этом есть необходимость (рис.9).Рисунок 9Сравнение КТ и МРТ головного мозгаНа КТ (А) и МРТ (Б) изображениях видно маленькое острое поражение (стрелка) в области левой задней мозговой артерииОднако если имеются подозрения на наличие поражения мозга в области задней черепной ямки, ствола, мелкоочаговых или диффузных поражений белого вещества (например, рассеянный склероз, энцефалиты, лакунарные инфаркты), необходима неинвазивная оценка состояния интракраниальных артерий (аневризмы, артериовенозные мальформации), то целесообразно начинать обследование сразу с МРТ. Парамагнитные контрастные средства позволяют более эффективно выявлять патологию центральной нервной системы.При исследованиях спинного мозга и межпозвонковых дисков в шейном и грудном отделах МРТ предпочтительнее КТ, так как она позволяет получать сагиттальные срезы, не дает артефакты от костных структур и не требует введения контрастных средств. В то же время при целом ряде патологических процессов КТ остается важным и необходимым методом исследования.При заболеваниях лёгких выбор радиологического метода обследования для обнаружения изменений и постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения должен основываться на отдельных клинических вариантах. Рентген грудной клетки обеспечивает общую ориентацию в качестве первоначального диагностического исследования и особенно полезен в диагностике пневмонии, рака и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Главными показаниями для проведения КТ, согласно современным рекомендациям являются опухоли, острая легочная эмболия, легочная гипертензия, легочный фиброз, осложнённая ХОБЛ и пневмония у пациентов высокого риска. МРТ используется в диагностике кистозного фиброза, эмболии легочной артерии, легочной гипертензии, бронхиальной карциномы (рис. 10, 11).Рисунок 10Сравнение изображений рентгенографии и МРТ при кистозном фиброзеА- Рентгенография грудной клетки; В – МРТ, выполненное в тот же день. На изображении видны истончение стенок бронхов и варикозные бронхоэктазы, больше распространённые в верхних долях (стрелочки)Рисунок 11Сравнение результатов КТ и МРТ при альвеолярном протеинозеА- КТ лёгких – на изображении видно, что поражение обоих лёгких в основном представлено наличием теней в виде полос и ретикулярных помутнений, признаков альвеолярного протеиноза нет ; В – МРТ лёгких в тот же день – на изображении видны поражения обоих лёгких в виде пятнистых теней с немного удлинённым сигналом Т2, что указывает на альвеолярный протеиноз. Немецкий профессор Wielp M.O. оценил позитивную прогностическую ценность рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при заболеваниях лёгких. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) рентгена грудной клетки в амбулаторных условиях у больных с пневмонией составила всего 27 % (золотой стандарт, КТ); при исследовании с помощью МРТ внутрибольничной пневмонии, наоборот, была выявлена высокая ППЦ-95%. Для выявления лимфатических узлов средостения при бронхиальной карциноме, МРТ имеет ППЦ - 88%, а позитронно-эмиссионная томографии с КТ (ПЭТ / КТ ) - 79% , в ​​то время как в одиночку КТ имеет ППЦ - 41% [31] .При исследовании сердца и магистральных сосудов МРТ (особенно системы со сверхпроводящими магнитами) имеет ряд преимуществ перед КТ 3-го и 4-го поколений. Появление МР-ангиографии и динамических программ (кино-МР) еще более расширили возможности МРТ в диагностике сердечно-сосудистой патологии. Сегодня с помощью МРТ возможна достоверная оценка не только анатомии, но и функции сердца, внутрисердечной гемодинамики, перфузии миокарда [17].Визуализация органов малого таза у мужчин и женщин - еще одна область, где МРТ, как правило, имеет преимущества перед КТ. На МР-изображениях хорошо видны зональная анатомия матки, предстательной железы, инвазия опухолей в жировую клетчатку и мышцы, лимфатические узлы.При исследовании печени, селезенки, почек и надпочечников, выявлении опухолей средостения и шеи диагностические возможности МРТ примерно сопоставимы с таковыми КТ, поэтому по упомянутым выше причинам предпочтение как методу выбора отдается КТ. Однако, существуют отдельные ситуации, когда МРТ может дать больше информации, чем КТ - например, при выявлении мелких гемангиом, оценке степени инвазии сосудистых структур брюшной полости, диагностике вненадпочечниковых феохромоцитом.Несомненны достоинства МРТ при исследованиях суставов. На МР-изображениях очень хорошо видны хрящевые поверхности суставов, мениски, связочный аппарат. Метод позволяет выявлять метастатические поражения костей, остеомиелит, аваскулярные некрозы еще на той стадии, когда они затрагивают лишь костный мозг и не вызывают деструкции костных структур, видимой на рентгеновских изображениях [19].Как показали сравнительные исследования, применение МРТ практически не имеет смысла при легочной патологии, заболеваниях желчного пузыря, в выявлении камней, кальцификатов, переломов костей. МРТ не применяется для диагностики заболеваний желудка и кишечника.Развитие МРТ продолжается. Появляются новые методики исследования, вводятся в практику МР-контрастные препараты. Особенно интересной представляется разработка органоспецифических агентов, т. е. веществ, специфических для определенного типа нормальных или патологических тканей.Наиболее интенсивные работы ведутся по совершенствованию методик МР ангиографии, подавлению артефактов от дыхания, МР спектроскопии, трехмерному сбору и реконструкции изображений.В настоящее в результате сравнительных исследований диагностической ценности основных современных методов визуализации при различных патологиях определена очередность и преимущество проведения тех или иных методов исследования при каждой из них. Следует подчеркнуть, что в настоящее время идет интенсивная работа по совершенствованию метода МРТ, что, несомненно, в будущем позволит расширить список показаний к проведению этого исследования и увеличит его диагностическую ценность.1.4 Основы организации работы кабинета МРТДеятельность кабинета МРТ регламентируется приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «О дополнении к приказу МЗ РФ №132 от 02.08.1991 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» [11]. В соответствии с данным приказом МРТ исследования выполняются на бюджетной и платной основе, а также на других условиях, не противоречащих законодательству РФ и уставу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).Основными задачами кабинета МРТ являются:- удовлетворение потребности населения основными видами МРТ исследований, соответствующими специализации и профилю ЛПУ;- проведение квалифицированных МРТ исследований с учетом медицинских показаний, возможностей метода, диагностической и экономической целесообразности;- внедрение новых методов и программ получения МРТ изображения;- рациональное и эффективное использование дорогостоящей аппаратуры;- повышение квалификации медицинского персонала;- соблюдение правил техники безопасности.Подразделение магнитно-резонансной томографии необходимо размещать на первом этаже изолированного отсека действующего лечебно-профилактического корпуса или в пристройке к нему, либо в изолированном специально для этого подразделения возведенном здании. Допускается размещать МРТ в составе рентгенодиагностического отделения. Для подразделения МРТ следует предусматривать типовой набор помещений:диагностическая – ее площадь может приниматься соответственно паспортным данным томографа, но не менее 12 кв. м.;пультовая - 14-17 кв. м;техническая - 20-24 кв. м;фотокомната - 10 кв. м (при необходимости);комната персонала - 12 кв. м (может быть вынесена за пределы производственных помещений);кабинет врача - 12 кв. м;туалеты для персонала и посетителей - 3 x 2;гардеробные с индивидуальными шкафчиками.Уровни шума, инфразвука, вибрации, магнитных полей, напряженность электромагнитного поля промышленной частоты, электромагнитного поля радиочастотного диапазона, электростатического поля, уровни лазерного излучения от позиционирующих устройств, освещенности на рабочих местах медицинских работников кабинета МРТ должны соответствовать гигиеническим нормативам, устанавливающим уровни данных факторов на рабочих местах. Штаты кабинета МРТ также устанавливаются в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 05.04.1996 №128.Штаты для двухсменной работы установлены:- врач-рентгенолог - 3 ст.;- медицинская сестра - 3 ст.;- санитарка - 2 ст.;- инженер - 1 ст [14].Возглавляет кабинет МРТ заведующий. На эту должность назначается квалифицированный врач-рентгенолог, прошедший специальную подготовку по магнитно-резонансной томографии и имеющий опыт практической работы в этой области. Заведующий кабинетом МРТ подчиняется руководителю отделения лучевой диагностики, а в его отсутствие главному врачу или его заместителю по лечебной работе. Заведующий кабинетом МРТ осуществляет:- непосредственное руководство деятельностью медицинского персонала и несет полную ответственность за качество и своевременность диагностики, обеспечение безопасности пациентов и персонала;- магнитно-резонансные исследования согласно четко сформулированным показаниям и принимает окончательное решение по их выполнению, определяя необходимый объем и рациональную методику исследования, проведение инвазивных и неинвазивных процедур;- освоение и внедрение новых диагностических методик;- консультативную работу по оценке результатов магнитно-резонансной томографии в диагностическом комплексе. Участие в разборе сложных случаев и диагностических ошибок, в выявлении причин расхождений данных МР томографии с патологоанатомическими и операционными данными;- ведение учетно-отчетной документации, анализ количественных и качественных показателей;- оформление протоколов исследований и записи в истории болезни с заключением о предполагаемом диагнозе, необходимом комплексе уточняющих методов не позднее 24 часов после произведенного исследования;- руководство работой подчиненного персонала;- контроль за соблюдением персоналом кабинета правил внутреннего распорядка, охраны труда и пожарной безопасности [13].На должность врача кабинета МРТ принимается врач-рентгенолог, имеющий специальную подготовку по магнитно-резонансной томографии и сертификат специалиста. Он непосредственно подчиняется заведующему кабинетом МРТ, а через него заведующему отделением лучевой диагностики. Врач кабинета МРТ осуществляет:- магнитно-резонансные исследования согласно четко сформулированным показаниям и принимает окончательное решение по их выполнению, определяя необходимый объем и рациональную методику исследования, проведение инвазивных и неинвазивных процедур;- освоение и внедрение новых диагностических методик;- консультативную работу по оценке результатов МР томографии в диагностическом комплексе. Участие в разборе сложных случаев и диагностических ошибок, в выявлении причин расхождений данных МР томографии с патологоанатомическими и операционными данными;- ведение учетно-отчетной документации, анализ количественных и качественных показателей;- оформление протоколов исследований и записи в истории болезни с заключением о предполагаемом диагнозе, необходимом комплексе уточняющих методов не позднее 24 часов после произведенного исследования;- руководство работой подчиненного среднего и младшего персонала [12].На должность медицинской сестры кабинета МРТ назначается медицинская сестра, имеющая специальную подготовку по магнитно-резонансной томографии и прошедшая инструктаж по правилам эксплуатации МР томографа и охране труда. Медицинская сестра осуществляет:- подготовку места для укладки пациента в МР томограф, установку приемных катушек для соответствующей области исследования;- подготовку пациента к исследованию, укладку;- своевременное информирование врача о наличии у пациента противопоказаний к МР томографии (беременность, водители ритма, ферромагнитные внутричерепные клипсы, металлические осколки в жизнеопасных зонах, неудалимые нейростимуляторы, ушные имплантаты и т.д.);- участие в процедурах, связанных с исследованием (подготовка медицинских инструментов для специальных исследований, введение контрастных веществ);- регистрацию данных об исследовании (в частности о расходовании медикаментов) в соответствующих учетных документах;- содержание аптечки для оказания экстренной помощи;- печать и выдача готовых снимков пациентам на руки;- соблюдение санитарного режима, стерильного инструмента, материалов, а также необходимого набора препаратов для инвазивных манипуляций [15].На должность инженера кабинета магнитно-резонансной томографии назначается работник, имеющий высшее физическое или техническое образование, опыт программирования на ЭВМ, прошедший подготовку для работы на соответствующем оборудовании. Инженер кабинета МРТ обязан:- обеспечивать внедрение новых методик магнитно-резонансной томографии;- следить за правильностью эксплуатации и работы томографа, осуществлять выбор технических режимов эксплуатации;- участвовать в проведении сложных МР исследований и содействовать правильной физической интерпретации полученных результатов;- своевременно информировать администрацию о техническом состоянии оборудования, необходимости приобретения комплектующих деталей, расходных материалов, запасных частей и контрольно-измерительных приборов;- взаимодействовать с сервисными организациями и фирмой изготовителем в вопросах, связанных с получением комплектующих и расходных материалов, запасных частей, осуществлять ремонт и послегарантийное обслуживание оборудования;- быть в курсе современных технических достижений в области МР томографии, постоянно повышать свою квалификацию [16].Нагрузка специалистов определяется задачами кабинета МРТ, положениями об их функциональных обязанностях, а также примерными расчетными нормами времени на проведение магнитно-резонансных исследований.Медперсонал должен быть обеспечен специальной одеждой (халатами), сменной обувью. При проведении парентеральных вмешательств - индивидуальными средствами защиты (маски, перчатки), при повышенных уровнях шума в диагностической - средствами индивидуальной защиты органа слуха (наушники, беруши), подобранными в соответствии со спектральной характеристикой шума и необходимой эффективностью защиты.