Использование средств АФК в восcтановлении функций кисти руки у пожилых людей после инсульта

ВЫВОДЫ
1. Применение предложенного нами комплекса реабилитационных мероприятий, включающего ряд активных физических упражнений для кисти и псаммотерапию, приводит к улучшению восстановления мелкой моторики кисти у лиц пожилого возраста обоего пола в постинсультном периоде.
2. Восстановление функции кисти после проведения реабилитационных мероприятий улучшилась по результатам теста кинетических проб на 18,6% (1-й тест) и 15,4% (2-й тест); по тесту Френчай – на 22%; восстановление состояния кисти возросло на 15,3%.
3. Степень восстановления функции кисти в постинсультном периоде у пожилых лиц по результатам кистевой динамометрии увеличилась на 33,7% и мышечной силе – на 20%; по шкалеБартел – 2,5%, Ривермид– на 1,1% и шкале Ашфорт – на 12,2%.

...

СОДЕРЖАНИЕ

1 Введение 3
2 Глава 1. Обзор литературы 6
3 1.1. АФК у лиц пожилого возраста 6
4 1.1.1. Морфо-функциональные особенности лиц пожилого возраста 6
5 1.1.2. Средства и методы АФК у лиц пожилого возраста 7
6 1.1.3. Методические особенности проведения занятий АФК у лиц пожилого возраста 9
7 1.1.4. Контроль за АФК у лиц пожилого возраста 14
8 1.2. Теоретические аспекты реабилитации больных, перенесших инсульт, средствами адаптивной физической культуры 15
9 1.2.1. Этиология, патогенез, клиника ишемического и геморрагического инсульта 15
10 1.2.2. Возможности адаптивной физической культуры в реабилитации больных, перенесших инсульт 20
11 1.3. Реабилитация тонкой моторики кисти после инсульта 29
12 Глава 2. Цель, задачи, методы и организация исследования 34
13 2.1. Цель и задачи исследования 34
14 2.2. Методы исследования 35
15 2.3. Организация исследования 43
16 Глава 3. Методика адаптивной физической культуры для восстановления функции кисти руки у пожилых людей после перенесенного инсульта (результаты исследования) 46
18 3.1. Комплекс упражнений для восстановления функции кисти 46
17 3.2. Эффективность применения средств АФК для восстановления функции кисти 49
18 Глава 4. Оценка эффективности методики восстановления кисти у пожилых людей после инсульта (обсуждение результатов исследования). 55
19 Заключение 58
20 Выводы 60
21 Литература 61
22 Приложения 65
 

ВВЕДЕНИЕ

По данным Национальной ассоциации борьбы с инсультом (НАБИ), в Российской Федерации ежегодно инсульт развивается в среднем у 500 тысяч человек. Доля ишемических инсультов составляет порядка 70-75%. Инсульт является причиной около 40% инвалидности среди взрослого населения трудоспособного возраста. К труду возвращается в среднем около 50 тысяч человек. Среди последствий ОНМК, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательной функции, в том числе и кисти рук.Синдром центрального гемипареза наблюдается у 81% больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне к концу острого периода.
При реабилитации больных после инсульта важным фактором является степень восстановления функции кисти, как наиболее важного органа социальной и профессионально й деятельности человека. Кисть-наиболее подвижная часть руки человека. Данный орган позволяет выполнять как трудную, грубую, требующую большой силы, так и высокоточную, легкую работу, выполняя при этом большое количество движений. Кисть человека может принимать различные формы, пальцы рук сгибаются под разными углами, позволяя выполнять различные операции. Пальцы рук имеют различную длину и силу. Кисть руки человека способна на удержание предмета и манипуляцию с предметом. Точность движений достигается благодаря большому пальцу и множеству видов сжатий пальцами. Важную роль в выполнении функции мелкой моторики имеет нормальная глубокая и поверхностная чувствительность. Пациент после инсульта в каротидном бассейне теряет возможность двуручной работы, которая связана в основном с манипуляцией предметами и множеством социальных и профессиональных функций. Для повышения качества жизни восстановление функции кисти является наиболее важной задачей.
В связи с тем, что пациент после инсульта теряет возможность двуручной работы, которая связана с манипуляцией с различными предметами быта, а также и с выполнением множества социальных и профессиональных функций, проблема функциональной реабилитациикисти продолжает сохранять актуальность для современного человека. Для повышения качества жизни восстановление функции кисти является наиболее важной задачей, особенно для людей пожилого возраста.
Стойкие двигательные нарушения моторики руки относятся к тяжелым осложнениям после инсульта. Наиболее частым проявлением является постинсультный парез руки. По данным литературы, у 70% больных активная моторика руки не восстанавливается к моменту выписки из стационара, а у 50% пациентов двигательные функции руки не претерпевают существенных изменений в течение 6 месяцев после инсульта. С учетом неравномерного восстановления движений и более медленного регресса нарушений мелкой моторики двигательный дефицит в руке может явиться ведущей причиной потери профессиональных навыков пациентов. Нарушения движений руки являются наиболее тяжелыми для пациента из-за ее большого значения в обеспечении ежедневной жизненной активности и самообслуживания.
Современные программы медицинской реабилитаци кисти и пальцев, направленные на восстановление точных и координированных движений, основываются на соблюдении следующих принципов: 1) на раннем начале; 2) специализации и комплексности; 3) продолжительности и преемственности на всех этапах медицинской реабилитации заболевания.
Большое значение в восстановлении мелкой моторики на различных этапах лечения имеет ЛФК. Ее задачи заключаются: 1) в максимальном полном восстановлении функции кисти и в предупреждении осложнений, то есть контрактур и трофических нарушений; 2) в предупреждении прогрессирования нарушений функции кисти и стабилизации последствий; 3) в адаптации больных к выполнению бытовых и производственных навыков, в подготовке к последующей трудовой деятельности.
Главная задачапослеинсультной реабилитации функции кисти – это успешная интеграция пациента в социум, повышение уровня социальной независимости, восстановление двигательной функции.
Таким образом, вышесказанное подтверждает актуальность исследования, проведенного нами. В настоящем исследовании наблюдались пациенты пожилого возраста после правополушарного и левополушарного инсульта до проведения АФК методов реабилитации и после ее проведения. Эффективность использованных методов оценивалась с помощью ряда тестов, оценивающих степень восстановления функции кисти.

Малый инсульт отмечен лишь среди 10–15% пораженных инсультом. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) обусловливаются внезапными возникновениями очаговой неврологической симптоматики, которые развиваются у больных с сосудистыми заболеваниями и протекающие в течение несколько минут, значительно реже – часами, но не превышают сутки и всегда заканчиваются полным выздоровлением с признаками восстановления функциональных нарушений. Проходящие неврологические симптомокомплексы очагового происхождения, обусловлены кратковременными локальными участками ишемизации мозга принято обозначать как транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК, поскольку у этих состояний во многом сходны патогенетические механизмы и требует проведения профилактики повторных ОНМК. Наиболее распространены два типа проявления ишемического инсульта (инфаркта мозга). Тромботический, развивается за счет первичного тромбоза сосудов мозга, эмболический - обусловлен эмболией сосудов, субстанциями из отдаленных источников [5, 8]. Локализуется первичный тромбоз в сосудах, просвет которых сужен за счет гипопластических, атеросклеротических или за счет внесосудистых причин. Повреждение и/или изменение интимы сосудов запускает механизмы, отвечающие за адгезию и агрегацию тромбоцитов. Наиболее частый источник эмболии - само сердце. Кардиогенная эмболия возникает при наличии мерцательной аритмии вследствие процесса пристеночного тромбообразования, наблюдающиеся при инфарктах миокарда, при протезировании клапана, инфекционных эндокардитах и т.д. Источник, откуда берутся эмболы - это изъязвление атеросклеротической бляшки на уровне дуги аорты, устья магистральных артерий сердца или сонной артерии, которая еще называется локальной эмболией. Выделен гемореологический инсульт, для которого характерно повышение вязкости крови в состоянии истинной полицитемии, вторичном эритроцитозе, лейкозе [5, 9]. Гемодинамический инсульт обусловливается нарушениями сердечного выброса, что характерно для пароксизмальных аритмий, коллапса с последующим нарушением системного кровообращения. К более редкой причине, приводящей к ишемическому инсульту относится тромбоз вен мозга, парадоксальная эмболия, наблюдающаяся в случаях не заращения овального сердечного отверстия, туберкулезного артериита, менинговаскулярного сифилиас, гигантоклеточного артериита, артериитах коллагенозной этиологии, артериита Такаясу, фибромышечной дисплазии, синдрома подключичного обкрадывания и расслаивающейся аневризмы аорты. Основная роль в патогенезе инфаркта мозга принадлежит критическому снижению мозгового кровотока, достигающему уровня ниже 50 мл в минуту на 100 г мозгового вещества, при общих или локальных расстройствах гемодинамики или при срыве ауторегуляции процесса мозгового кровообращения. Это в свою очередь запускает каскад патогенных реакций, приводящих к неизбежному апоптозу и гибели нейронов [8, 9]. Основная причина внутримозгового кровоизлияния кроется в артериальной гипертензии, внутричерепных аневризмах, в т.ч. сформировавшихся как следствие черепно–мозговых травм или септического состояния, при наличии микроаневризмы, также провоцируют артериовенозные мальформации, церебральная амилоидная ангиопатия, применение антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания с геморрагическим синдромом: лейкозы, болезнь Верльгофа, уремия. Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено возникновением разрывов аневризм различных форм – мешотчатых, S–образных, сферических и др. [5, 9]. Ведущее место в этиопатогенезе геморрагических инсультов принадлежит артериальной гипертензии, заканчивающейся фибриноидным некрозом и гиалинозом церебральных сосудов, сопровождающихся расслоением аневризмы и кровотечениями из артериол. Геморрагический инсульт является следствием разрыва стенки сосудов или при длительных спазмах, парезах или параличах церебральных сосудов, вазомоторных нарушениях. Диагноз инсульта опирается на анамнез, выявление наличия факторов риска и анализ имеющейся неврологической симптоматики. Клиническая картина инсульта весьма разнообразна и многое определяется сосудистым бассейном, являющимся очагом мозговой катастрофы и ее характеристикой - ишемической или геморрагической природы инсульт. ОНМК выявляется в случаях внезапного появления у пациентов с общими сосудистыми заболеваниями с наличием очаговых и/или общемозговых и менингеальных неврологических симптомов, при условии отсутствия причин типа черепно–мозговых или спинальных травм, различных интоксикаций (алкоголь, медикаменты, наркотики), гипогликемий; инфекций; признаков почечной и печеночной недостаточности [8, 9]. Очаговая неврологическая симптоматика проявляется развитием весьма широкого спектра расстройств (Табл. 1.4). Таблица 1.4. Очаговая неврологическая симптоматика. Общемозговые симптомы проявляются в виде головной боли и боли по ходу спинномозгового корешка, тошноты, снижения бодрствования, от субъективных ощущений типа «неясности» и чувства «затуманенности» в голове с легким оглушением вплоть до состояния глубокой комы, рвотой. Менингеальный симптомокомплекс способен проявиться одновременно с общемозговыми и/или очаговыми неврологическими симптомами. Однако чаще всего клинический дебют инсульта несколько отсрочен. При субарахноидальном кровоизлиянии единственным клиническим синдромом может быть напряжение задне-шейных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (в виде верхнего, среднего и нижнего), Бехтерева и т.д. [9]. Таким образом, возникновение острого нарушения церебрального кровообращения сопровождается внезапным возникновением любых очаговых неврологических симптомов, сочетающихся с общемозговыми и/или менингеальными симптомами, а также с внезапным появлением общемозговых или менингеальных симптомов, изолированных от очаговых, которые имеют факторы риска для развития инсульта. 1.2.2. Возможности адаптивной физической культуры в реабилитации больных, перенесших инсультМногие исследователи считают, что наиболее эффективна схема, состоящая из 3 звеньев при восстановительном лечении (Табл. 1.5). Таблица 1.5. Схема поэтапного восстановительного лечения.Подчеркиваются необходимые условия активной реабилитации, заключающееся в максимальной стабилизации общего состояния пациента и функцией гемодинамики, при определенном уровне бодрствования с высокой степенью мотивации, что и определяет способность больного к обучению.Среди врачей и других специалистов до сих пор отсутствует единое мнение по отношению к длительности реабилитационного периода. Некоторые авторы считают достаточным длительность восстановительного периода до 6 месяцев, по мнению других возможно и на более поздних сроках [7, 12, 14, 20, 38].Некоторые авторы отметили, что проведение реабилитации пациентов, которые перенесли инсульт, более целесообразно проводить на первом этапе только в специализированном реабилитационном инсультном отделении или центре. Целесообразность создания такого рода отделений объясняется двумя позициями:По завершении острой стадии инсульта сохраняется медицинская преемственность;Продолжение реабилитации наиболее поздних этапах передается специализированному реабилитационному персоналу.Уже в ранние сроки развития инсульта тонус мышц в паретичной конечности, как правило, снижается, а в течение последующих 2–3 дней тонус продолжает повышаться, приводя к позе с характерным повышенным тонусом в аддукторах и экстензорах нижней конечности, а также в аддукторах с флексорами руки. Отмечена возможность наличия на ипсилатеральной стороне невыраженных изменений в движениях по типу снижения в определенной степени мышечной силы с оживлением рефлексов. В период реабилитации в начале наблюдается восстановление движений в проксимальном отделе конечности, а затем и в дистальных отделах [22, 23]. Обычно инсульт сопровождается слабостью в верхней конечности, которая возникает несколько раньше, чем таковая в нижней конечности. Обычно в гемипаретичной верхней конечности нормальные двигательные функции восстанавливаются позже, чем в нижней конечности. Это объясняется способностью к более быстрому функциональному восстановлению конечности, способной выполнять тонкие скоординированные движения. Однако процесс функционального восстановления нижней конечности проявляется в нормализации процесса ходьбы, и может произойти и при минимальном или умеренном увеличении мышечной силы. Следует отметить, что в верхней конечности значительная успешность проведения реабилитационных мер может быть ограничена возникновением болевых ощущений.Существенно хуже обстоит вопрос по прогнозу восстановления двигательной функции верхней конечности в случаях, когда плегия была отмечена на начальных стадиях заболевания, а также и в случаях, когда восстановление хватания не происходит восстановление хватания в течение 4 недель от начала инсульта [38]. Примерно 9% пациентов в острый период болезни, будучи с высоким парезом в верхней конечности, в последующем имеет шанс на удовлетворительное восстановление, 70% - на некоторое улучшение двигательной функции на протяжении 4 недель от начала инсульта. В последующем отмечено полное или значимое восстановление функции движения в верхней конечности. Общепринято то, что отсутствие на протяжении начальных 2-х недель постинсультного периода активных движений в конечности, то в перспективе не ожидается регресс со стороны двигательного расстройства [20, 22, 23, 24].Гемипарез, развивающийся внезапно после инсульта и приводящий к нарушению ходьбы, пациенты наиболее тяжело переносят такое обстоятельство. Причинами этого заключаются в зависимости необходимости помощи окружающих, которые нужны при выполнении самых минимальных просьб, связанных с функцией руки или ноги. При отсутствии признаков, отражающих положительную динамику течения пареза, отсутствие восстановительных способностей к ходьбе могут быть связаны с наличием спастичности, с выраженным нарушением перцепции и праксиса, которые способствуют развитию тяжелых контрактур и/или туловищной атаксии.Длительность восстановительного периода при самостоятельном полном восстановлении утраченной двигательной функции обычно не более 3-х месяцев, чаще порядка 1,5–2 месяцев в послеинсультном периоде. Ряд случаев может сопровождаться некоторым улучшением на протяжении 6 – 12 месяцев и более [23].Реабилитация пациентов, перенесших инсульт предполагает комбинированное и координированное использование медико-социальных мер, которые направлены на нормализацию физических, психологических и профессиональных аспектов в жизни больных. Не подлежит сомнению потенциальная эффективность реабилитационных мероприятий для пациентов с инсультом. При этом возраст больного, объем постинсультных дефектов, неврологические и соматические заболевания, сопутствующие инсульту не могут быть факторами, которые способны абсолютно исключить эффективность предпринимаемых реабилитационных мер [20, 33].Показатели степени, характера и длительности процесса восстановления утраченных функций вследствие перенесенного инсульта варьируют в весьма широком диапазоне. Действие реабилитационной программы проявляется более существенными улучшениями на протяжении первых 6 месяцев постинсультного периода у большинства больных, но не менее 5% больных отмечает процессы улучшения на протяжении года. Порядка 47 – 76% больных способно обрести частичную или полную независимость в быту и в повседневной жизни [20, 33, 38].Наличие существенных различий между понятиями «мышечная слабость» и последующее «восстановление функции» не находятся в противоречии, так как пациенты, имеющие выраженный гемипарез, который не претерпел существенных сдвигов в постинсультный период, за счет проведения корректных реабилитационных мер, приобретают возможность передвижения в квартире. В большинстве из случаев через 3 месяца постинсультного времени процесс восстановления двигательной функции достигает определенного «плато» с продолжением функционального улучшения в течение 6 – 12 месяцев. Не меньшей проблемой являются сенсорные расстройства у больных, что зачастую приводит к бытовой дезадаптации даже при отсутствии выраженных постинсультных нарушений движения. Считается, что сенсорные нарушения являются неблагоприятными предикторами последующего процесса восстановления движения [24].Неблагоприятными факторами для максимального восстановления двигательной функции в послеинсультном периоде являются помимо степени тяжести самого инсульта, выраженность пареза, пожилой возраст, сопутствующие соматические заболевания типа сахарного диабета, инфаркта миокарда, также наличие сенсорных нарушений, когнитивных расстройств, а также необоснованная задержка начала реабилитации. Наибольшая частота летальных исходов у пациентов с инсультом или ТИА принадлежит инфаркту миокарда. До сих пор не было отмечено влияние пола на развитие инсульта и на результаты восстановления.Постинсультный период может осложнится возникновением болевого синдрома, обусловленного различными причинами, депрессией и/или тревожностью, что накладывает своеобразный отпечаток на процесс планирования процессов реабилитации, что крайне редко учитывается в условиях практической деятельности. В течение первого года после инсульта признаки депрессии проявляются от 30 до 50% пациентов. В таких случаях применение блокаторов обратного захвата серотонина способствуют регрессу признаков депрессии и восстановлению двигательной функции [20, 24].Реабилитационные меры обладают эффективностью для 80% пациентов в постинсультном периоде, для 10% возможно полная самостоятельная нормализация дефектов двигательной сферы, а для других 10% любые реабилитационные мероприятия бесперспективны [23, 24, 38].Резюмируя вышеизложенное можно сказать, что в качестве основного метода коррекции двигательной функции используют кинезотерапию, включающую пассивную (Рис. 1.2) и активную лечебную гимнастику (Рис. 1.3). Рисунок 1.1. Пассивная разработка кисти.Рисунок 1.3. Активная разработка кисти.Не подлежит сомнению способность ранней активации пациентов, расширение режима движений не только способствует лучшему восстановлению утраченной функции, а также способствует существенному снижению риска тромбоэмболического осложнения и пневмонии, которые могут стать предвестниками летального исхода после инсульта. Сочетанное использование элементов лечебной физкультуры с фармакотерапией, за счет обладания последними возможности существенного улучшения пластических процессов. В реабилитационном периоде с целью профилактики повторного инсульта, необходимо назначать препараты, благотворно действующие на мозговой кровоток и процессы метаболизма, а также препараты, обладающие антиспастическим действием, для снижения мышечного тонуса [12, 14].Важным аспектом процесса реабилитации является полная информированность больного и его ближайших родственников об инсульте, его этиопатогенезе и принципов профилактики, особенности процессов восстановления и пути его достижения.Большинство пациентов с постинсультным шлейфом в определенной степени подвержен психологической, социальной дезадаптации. К потворствующим факторам относят выраженный речевой и двигательный дефицит, наличие болевого синдрома с потерей социального статуса. Больным этого плана необходимо создать здоровый психологический климат в семье, путем проведения разъяснительных бесед, проводимых реабилитологом с родственниками больного.Своевременное начало лечения положением с ранним применением физкультуры в виде пассивных движений, позволяют в определенной мере предотвратить возможность развития формирования порочной позы, повышенный тонус мышц, развитие синкинезии. Благоприятным влиянием может оказаться лечебная физкультура совместно с применением точечного массажа, с дополнением обычного массажа для отдельных групп.Лечебная гимнастика в сочетании с рядом иных лечебных мероприятий может быть использована на протяжении всего периода восстановительного лечения. В течение первых двух этапов лечебная физкультура содействует восстановлению нарушений двигательной функции. Третий этап использует их способность к формированию необходимых компенсаций [14, 23, 38].Лечебная физкультура изначально должна быть нацелена на восстановление механизмов управления движениями и для восстановления нормального соотношения между мышцами антагонистами, обеспечивающими силу и тонус. Особого внимания требует нормализация функции конечности и предотвращение формирования порочного варианта компенсации, которые могут появиться при самостоятельных и бесконтрольных попытках больным восстановить функцию дефектной конечности.Особенности протекания заболевания требуют использование определенных режимов лечения (Табл. 1.5) [7, 12, 23].Таблица 1.5.Варианты лечебного режима в постинсультный период. Планирование реабилитационной программы должно учесть характер имеющихся нарушений в прединсультный период типа артериальной гипертензии, сахарного диабета, также учитывать вторичные осложнения инсульта в виде тромбоза глубоких вен, пневмонии, не упускать из вида возможность декомпенсации уже имеющихся в наличии какого-либо соматического расстройства. Не следует забывать, что в некоторых случаях дезадаптация обусловливается больше сопутствующими заболеваниями, а не самим инсультом и его осложнениями. Проведение мероприятий по реабилитациии может сопровождаться ухудшением состояния больного. Порядка 5–20% пациентов требует повторного перевода в отделение интенсивной терапии из реабилитационных центров [33].К разряду противопоказаний, когда используется активная двигательная реабилитация, относятся болезни типа стенокардии покоя и напряжения, сердечной недостаточности, острых воспалительных заболеваний, недостаточности кровообращения 3 степени, хронической почечной недостаточности, активной фазы ревматизма, выраженных изменений психики и т.д.Аафазия не препятствует назначению ЛФК больному в постинсультный период. Затруднение контакта с пациентом за счет речевых нарушений или изменений психики не является препятствием для выборочного использования лечения положением, пассивными движениями, точечным массажем.Необходимо всегда помнить, что основной метод реабилитации постинсультных пациентов с нарушениями двигательной функции в виде парезов, нарушений статики и координации заключается в лечебной физкультуре (кинезотерапии), которая предполагает достижение восстановления функции равновесия, объемов движения, определенной силы и ловкости в пораженной конечности, приобретение новых навыков самообслуживания [14, 23].При ранней двигательной активации пациентов достигается лучшее восстановление двигательной функции, снижается риск возникновения аспирационных осложнений и возможность тромбозов вен. Постельный режим используется, как правило, на протяжении первых суток после инфаркта. Однако из той категории исключаются лица, у которых имеются нарушения сознания или при наличии прогрессирующего нарастания неврологических дефектов.Целесообразность занятий лечебной физкультурой с первых дней послеинсультного периода зависит лишь от общего состояния пациента и состояния его сознания и вменяемости. Изначально проводится пассивная гимнастика, когда движения в суставах пораженной конечности совершается не больным, а методистом или проинструктированным родственником, сиделкой [20, 38]. При проведении упражнений необходимо контролировать пульс и давление с обязательным включением паузы для отдыха. Со временем упражнения могут подвергаться усложнению, пациента можно начинать сажать, затем обучить садиться без помощи самостоятельно, а также и самостоятельному подъему с постели. Больным, при наличии выраженного пареза ноги, на предыдущих этапах предшествуют упражнения по имитации ходьбы в положении лежа в постели, сидя. Пациента необходимо вначале научить стоять при поддержке методиста, впоследствии самостоятельно, опираясь на элементы прикроватной рамы или спинку кровати.