Баротравма легких

Заключение

В заключении можно подвести следующие итоги по рассмотренной теме.
Баротравма легких - заболевание, характеризующееся повреждением и разрывом легочнои ткани с последующим поступлением альвеолярного газа в ткань легкого, средостения, подкожную клетчатку груди и в крове-носное русло.
Механизм баротравмы легких заключается в прорыве легочной тка-ни под воздействием избыточного внутреннего давления с последующим выходом альвеолярного воздуха из легких. Последствия этой катастрофы определяются тем, где проходят и накапливаются газовые пузыри. По этому признаку различают три типа баротравмы легких:
1. Эмфизема — подкожная и средостения: газы поступают в ткани.
2. Пневмоторакс: газы скапливаются в грудной полости.
3. Газовая эмболия: газы поступают в кровь.
Повреждение легочной ткани ...

Введение 3
1. Типы, симптомы 5
и опасные последствия баротравмы легких 5
2. Медицинская помощь и профилактика баротравмы легких 13
Заключение 22
Список использованной литературы 24

Повреждения, вызванные изменением барометрического давления, в судебно-медицинской практике встречаются редко. Обстоятельства их воз-никновения отличаются разнообразием: аварийные ситуации на летатель-ных аппаратах, выполняющих полеты на больших высотах; несчастные случаи во время тренировок, водолазных работ, при занятиях подводным спортом и лечебных процедур в барокамерах, пребывании в высокогор-ных районах и при осуществлении взрывных работ.
Баротравма — физическое повреждение органов тела, которое спро-воцировано разницей давлений между внутренними полостями и внешней средой (жидкость или газ).
Закон Бойля — Мариотта определяет отношение между объёмом воздушного пространства и окружающего давления. Повреждение осу-ществляется в тканях вокруг воздушных полостей в теле, так как газы сжи маемы, а ткани — нет. При снижении или повышении окружающего давления относительно внутреннего, ткани тела начинают деформировать-ся, компенсируя разницу давлений. Такие деформации и могут привести к травмированию.
Поражение организма может наступить как при медленном, так и при резком повышении или понижении барометрического давления.
Баротравмам подвержены органы восприятия всех систем – зрения (глаза), дыхания (легкие), осязания (кожа) и обоняния (пазухи носа). Не менее часто деформируются структуры среднего уха.
Еще одной разновидностью баротравм является внутреннее повре-ждение органов в результате ударной волны, которая бывает при взрыве. На этом основано действие наступательных гранат.
Цель данной работы заключается в исследовании сущности баро-травмы легких.
В соответствии с поставленной целью необходимо решить перечис-ленные ниже задачи:
- изучить типы, причины и симптомы баротравмы легких;
- рассмотреть оказание медицинской помощи и лечение при баро-травме легких, а также профилактические меры по предотвращению.

Пневмоторакс: при прорыве альвеол под поверхностью легкого воздух выходит в плевральную полость, которая расположена между грудной клеткой и легким. В данном случае легкое спадается как воздушный шарик, а его объем замещает альвеолярный воздух, накопление которого в плевральной полости усиливает давление на окружающие органы. Сильное давление на сердце является угрозой неминуемой смертью.
Больной с пневмотораксом чувствует резкую боль в груди, дыхание его поверхностно и часто, с одышкой; его лицо синеет и бледнеет; пульс еле прослушивается. Слабый пневмоторакс может проявиться немного позже — к примеру, во время кашля или в самолете на высоте.
Газовая эмболия: прорыв стенок альвеол с капиллярами провоцирует вынос воздушных пузырьков в кровеносное русло. Кровь переносит их в сердце, откуда они попадают в артерии большого круга кровообращения и достигают жизненно важных органов, оказывая препятствие их нормальному кровоснабжению и повреждая стенки кровеносных сосудов.
Попадание пузырей в мозг может вызвать очень опасные для здоровья и жизни больного последствия: нарушение слуха, зрения, движения, координации, потерю сознания, паралич. Газы в подкожных сосудах вызывают возникновение на коже красно — белых пятен. Попадание воздуха в коронарные артерии может стать причиной инфаркта миокарда.
В результате механического воздействия возникают обширные разрушения альвеол, бронхиол и кровеносных сосудов на границах соприкосновения двух сред - газовой и тканевой, резко отличающихся по своему физическому состоянию друг от друга. Внутрилегочный газ разрывает стенки альвеол и бронхиол, попадая прямым путем в кровеносные сосуды малого круга кровообращения и далее по сосудам большого круга кровообращения ко всем органам и тканям. Артериальная газовая эмболия приводит к местному и общему кислородному голоданию, закупорке многих кровеносных сосудов легких, головного мозга, сердца и других органов. Иногда газ под давлением поступает в плевральные полости с образованием пневмоторакса, в средостение и подкожно-жировую клетчатку шеи, реже происходит распространение газа в брюшную полость с образованием пневмоперитонеума.1
При осложненной баротравме легких наблюдаются потеря сознания, парезы и параличи, гипоксемия, цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, которые возникают в ближайшие минуты после разрыва легких. Ввиду того, что при декомпрессионной болезни и баротравме легких наблюдается немало общих морфологических признаков, порядок исследования трупа при баротравме легких такой же, как и при декомпрессионной болезни. Должны быть проведены предварительные (до вскрытия трупа) рентгенологические исследования с целью выявления признаков пневмоторакса, газовой эмболии сердца, сосудов малого и большого круга кровообращения, произведена проба на пневмоторакс. При внутреннем исследовании сразу же по вскрытии брюшной полости (до вскрытия грудной полости) обращает на себя внимание набухающий в брюшную полость купол диафрагмы (на стороне поврежденного легкого), оттесняющий вниз печень и селезенку, что указывает на необходимость производства пробы на пневмоторакс и газовую эмболию сердца, нижней полой вены. При эвисцерации внутренних органов клетчатка, как правило, раздута и имеет пенистоячеистый вид, часть пузырей под плеврой выступает в просвет плевральной области. В легких наблюдается характерная картина для баротравмы: легкие увеличены в размерах (в случаях повреждения иного генеза легкое поджато к корню и уменьшено в размерах), полностью заполняют плевральные полости, на реберных поверхностях легких - следы вдавления ребер, под плеврой - кровоизлияния, крупные и мелкие разрывы. На поверхности легких и на разрезах мелкие разрывы легочной ткани макроскопически обычно не видны, однако хорошо видны окружающие их участки с кровоизлияниями (даже на полнокровном фоне). По ходу разветвлений бронхов отмечаются также мелкие разрывы и кровоизлияния. В просветах бронхов - кровянистая пена, кровь жидкая или со свертками. Для определения разрывов легких после перевязки сосудов и пережатия трахеи легочно-сердечный комплекс помещают в воду. Место выделения пузырьков воздуха при повышении внутриклеточного давления до 80-100 мм водяного столба укажет локализацию разрыва органа. Хорошие результаты при диагностике воздушной эмболии сосудов легкого и разрывов дает контрастная посмертная вазо- и бронхография. Нередки кровоизлияния по ходу сосудов в слизистую оболочку трахеи и бронхов.
Немаловажное значение при диагностике баротравмы легких имеет обнаружение признаков артериальной газовой эмболии. При попадании воздуха в вены легких, а затем в полости левого сердца дальнейшее распределение его зависит от положения тела. При горизонтальном положении тела в сонные артерии попадает примерно половина всего воздуха, а при вертикальном положении – весь воздух, попавший в легочные вены. Это обстоятельство нужно учитывать при диагностике баротравмы легких.
При гистологическом исследовании обнаруживается неравномерность альвеол, разрывы стенок мелких бронхов, острое вздутие легких с истончением и разрывом межальвеолярных перегородок и множественные кровоизлияния, полнокровие капилляров, наряду с очагами малокровия (обусловленными газовой эмболией). Видны также отдельные участки ателектаза.
При судебно-медицинском вскрытии трупа основным является обнаружение газовых пузырьков в сосудах мозга. Вскрытие сердца под водой нередко дает отрицательный результат, так как весь воздух выталкивается из левого желудочка в сосуды либо активно при работе сердца, либо после смерти при развитии трупного окоченения.
Обнаружение воздушных пузырьков в сосудах мягкой мозговой оболочки не имеет большого значения, так как это встречается почти постоянно даже при самом осторожном вскрытии черепа.1
Наличие воздушной эмболии подтверждается в сосудах сплетения мозга. Для этого необходимо выполнить плавательную пробу с сосудистым сплетением головного мозга. После извлечения мозга по обычной методике необходимо раздвинуть большие полушария до обнажения мозолистого тела и осторожно рассечь его до вскрытия боковых желудочков мозга. После извлечения сосудистого сплетения про водится исследование невооруженным глазом и затем переносится в сосуд с водой. После погружения сплетения в воду, если имеются пузырьки воздуха, оно всплывает. Сушествует другой метод диагностики воздушной эмболии сосудистого сплетения мозга. После снятия свода черепа и удаления твердой мозговой оболочки голова трупа приподнимается и ямки основания черепа заполняются водой. Сосуды основания мозга и спинной мозг перерезают под водой. Затем из извлеченного мозга выделяется сосудистое сплетение и исследуется под микроскопом. Наличие пузырьков воздуха в сосудах сплетения мозга встречается исключительно при воздушной эмболии, являясь весьма характерным признаком.
Дополнительную объективную информацию дает исследование полостей среднего уха и придаточных пазух носа, обнаружение разрывов барабанных перепонок, гиперемии слизистых оболочек, иногда разрывами. Исследование трупа и производство дополнительных лабораторных и специальных исследований необходимо планировать с учетом того, что для баротравмы легких характерна преимущественно артериальная газовая эмболия. Таким образом, выявленный патоморфологический комплекс признаков, сопровождающий баротравму легких, позволяет судебно-медицинскому эксперту без особых затруднений отвечать на вопросы, поставленные представителями следственных органов.
Глава 1. Медицинская помощь и профилактика баротравмы легких
Баротравма легких появляется обычно внезапно и требует немедленного осуществления специфического лечения. Без оказания лечебной рекомпрессии пострадавший, не выходя из бессознательного состояния, может погибнуть от тяжелых сердечно-сосудистых расстройств и нарушений дыхательной функции.
Первая медицинская помощь при баротравме легкого должна в себя включать следующие действия: человека, поднятого из воды с признаками баротравмы легких, быстро освобождают от снаряжения. Водолаз с баротравмой легких является тяжелобольным. Иногда у пострадавшего нет почти никаких жалоб, отмечаются лишь ноющая боль за грудиной и незначительное, кровохарканье. Это не должно успокаивать оказывающих первую помощь, так как заболевание может обостриться в любой момент — наступит потеря сознания, начнутся серьезные расстройства сердечной деятельности и дыхания. 
Основным методом лечения баротравмы легких выступает лечебная рекомпрессия (повторное воздействие на пострадавшего повышенного давления), которая проводится по режимам лечебной рекомпрессии. Присутствие в камере врача-физиолога во всех случаях баротравмы легких является обязательным. 
В целях устранения спазма голосовой щели используют адреналин или сернокислый атропин (первый нельзя использовать при обильном кровотечении). 
Легочное кровотечение останавливают, применяя противодифтерийную сыворотку, 10-процентный раствор хлористого кальция, витамин К и т. д. Для стимуляции дыхательного центра используют цититон. Для предупреждения возникновения кашля, дают кодеин и дионин. 
При остановке дыхания делают искусственное дыхание по способам Каллистова, «изо рта в рот», «изо рта в нос», Лаборда. Способы искусственного дыхания с надавливанием на грудную клетку применять запрещается. 
При отсутствии рекомпрессионной камеры на месте спуска принимают срочные меры для эвакуации пострадавшего в ближайшую рекомпрессионную камеру независимо от состояния пострадавшего. При этом до помещения в камеру пострадавшего рекомендуется включить на дыхание кислородом. 
Больных с баротравмой легких транспортируют только на носилках, не разрешая передвигаться самостоятельно даже при кажущемся хорошем состоянии. Не ранее чем через 6 часов после окончания лечебной рекомпрессии и исчезновения признаков заболевания пострадавшего на носилках эвакуируют в лечебное учреждение для дальнейшего лечения. В этот период больной должен находиться вблизи рекомпрессионной камеры и в полном покое. 
Что касается взрывной баротравмы легких, при взрывах происходит высвобождение большого количества энергии в виде тепла и повышенного давления, формирующих собственно взрывную волну. Для поражения взрывной волной характерно воздействие как сверхдавлением, так и отрицательным давлением.
При первичных взрывных повреждениях, собственно баротравме, преимущественно поражаются органы, содержащие воздух, в связи с их растяжением и разрывами, обусловленными смещением тканей.
Наиболее существенны повреждения легких, которые обычно представляют угрозу для жизни. Ударная взрывная волна приводит к обширным повреждениям альвеол, интерстициальным и внутриальвеоалярным кровоизлияниям, разрывам паренхимы легких и плевры, отеку, образованию альвеолярно-венозных шунтов. У пораженных могут выявляться симптомы пневмоторакса, отека и/или контузии легких, а также – воздушной эмболии. В клинической картине наблюдаются диспноэ, загрудинная боль, кровохарканье, легочное кровотечение, выделение пенистой мокроты.
Неотложная помощь при купировании поражений, обусловленных взрывами, аналогична таковой при множественной травме и направлена, прежде всего, на поддержание функционирования жизненноважных органов и систем, а также, остановку кровотечений.1
Особое внимание рекомендуется обращать на поддержание проходимости дыхательных путей, в особенности при травме головы, шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области, устранение пневмо- и гемоторакса, применение оксигенотерапии, адекватный по времени и клиническим показаниям перевод на ИВЛ, введение обезболивающих препаратов и проведение инфузионной терапии в обоснованном объёме, учитывая развитие шока. Следует иметь в виду, что хотя проведение ИВЛ под постоянным положительным давлением может быть необходимым для обеспечения адекватной оксигенации, опасность развития воздушной эмболии при этом резко возрастает, поскольку при взрывной травме имеются диффузные повреждения легочных капилляров и альвеол. По возможности рекомендуется как можно более раннее проведение гипербарической оксигенации, поскольку клинические проявления системной воздушной эмболии на фоне множественной взрывной травмы не имеют каких-либо особенностей. Гипербарическая оксигенация, в данном случае, проводится по методу, предусмотренному для лечения баротравмы, обусловленной погружением в воду. Особого внимания требуют закрытые повреждения, особенно при подозрении на внутреннее кровотечение.
Говоря об искусственной вентиляции легких, следует осветить возникновение и лечение баротравмы легких при ИВЛ.
При совершении искусственной вентиляции легких пневмоторакс является опасным из-за возможности сдавления сердца, крупных сосудов и легких. Поэтому выявленный пневмоторакс нуждается в немедленном дренировании плевральной полости. Легкие лучше раздувать без применения отсоса, по методу Бюллау, поскольку создаваемое отрицательное давление в плевральной полости может превышать транспульмональное давление и повышать скорость потока воздуха из легкого в полость плевры. Но, как показывает практика, в отдельных случаях следует использовать дозированное отрицательное давление в плевральной полости для наиболее оптимального расправления легких.
Восстановление спонтанного дыхания после продленной искусственной вентиляции легких сопровождается не только возобновлением деятельности дыхательных мышц, но и возвратом к нормальным соотношениям колебаний внутригрудного давления. Изменения плеврального давления от положительных значений до отрицательных приводят к важным гемодинамическим сдвигам: увеличивается венозный возврат, но также возрастает постнагрузка на левый желудочек, и в результате может снижаться систолический ударный объем. Быстрое отключение респиратора может спровоцировать сердечную дисфункцию. Прекращение искусственной вентиляции легких возможно лишь после устранения причин, которые вызвали развитие развитие ОДН. При этом должно учитываться и множество других факторов: общее состояние пострадавшего, показатели гемодинамики, неврологический статус, электролитный и водный баланс и, что является самым важным, возможность поддержания адекватного газообмена при самостоятельном дыхании.
Методика перевода пострадавших после долговременной искусственной вентиляции легких на спонтанное дыхание с «отлучением» от респиратора является сложной многоэтапной процедурой, которая в себя включает большое количество технических приемов - тренировку дыхательных мышц, лечебную физкультуру, физиотерапию на область грудной клетки, раннюю активацию больных, питание и многое другое.
Применяется три метода отмены искусственной вентиляции легких: при помощию ППВЛ, при помощи Т-образного коннектора (или Т-образный метод), а также при помощи сеансов ВИВЛ.1
1. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ). Данный способ обеспечивает для пострадавшего определенный уровень искусственной вентиляции легких и дает больному возможность дышать самостоятельно в промежутках между работой респиратора. Постепенно сокращаются периоды искусственной вентиляции легких и увеличиваются периоды самостоятельного дыхания. В конце концов, снижается продолжительность ИВЛ вплоть до полного ее прекращения. Данная методика не является достаточно безопасной для больного, поскольку самостоятельное дыхание ничем не поддерживается.
2. Т-образный метод. При применении данного способа периоды ИВЛ чередуются с сеансами самостоятельного дыхания через Т-вставочный коннектор при работающем респираторе. Обогащенный кислородом воздух поступает из респиратора, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного. Даже при хороших клинических показателях первый период самостоятельного дыхания не должен быть более 1-2 часов, после чего ИВЛ необходимо возобновлять на 4-5 часов для обеспечения отдыха больного. Учащая и увеличивая периоды спонтанной вентиляции, достигают прекращения последней на все дневное время суток, а затем и на целые сутки. Т-образный метод дает возможность с наибольшей точностью определять показатели легочной функции при дозированном спонтанном дыхании. Данный способ превосходит ППВЛ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры.
3. Метод вспомогательной респираторной поддержки. В связи с появлением разных способов ВИВЛ стало возможным применять их в период отлучения больных от ИВЛ. Среди таких методов наиболее существенную роль играет ВВЛ, которая может сочетаться с режимами ПДКВ и ВЧ ИВЛ.
Чаще всего применяется триггерный режим ИВЛ. Многочисленные описания методов, публикуемых под различными названиями, осложняют понимание их функциональных возможностей и различий.
Использование сеансов вспомогательной вентиляции легких в триггерном режиме способствует улучшению состояния функции дыхания и стабилизирует кровообращение. Увеличиваются ДО, снижается ЧД.
Посредством многократного применения ВИВЛ с планомерным чередованием с ИВЛ в режимах ПДКВ и с самостоятельным дыханием становится возможным достичь нормализации дыхательной функции легких и постепенно «отлучить» больного от респираторной помощи. Число сеансов ВИВЛ может быть разным и зависит от динамики основного патологического процесса и степени выраженности легочных изменений. Режим ВИВЛ с ПДКВ обеспечивает оптимальный уровень вентиляции и газообмена, не угнетает сердечную деятельность и хорошо переносится пострадавшими. Данные приемы могут дополняться сеансами ВЧ ИВЛ. В отличие от ВЧ ИВЛ, создающей исключительно кратковременный положительный эффект, режимы ВИВЛ улучшают функцию легких и обладают несомненным преимуществом перед прочими способами отмены ИВЛ.
Пациенты, которым проводится ИВЛ, должны находиться под непрерывным наблюдением. В особенности необходимым является контроль за показателями кровообращения и газовым составом крови. Показано применение систем тревоги. Принято измерять выдыхаемый объем при помощи сухих вентилометров, спирометров. Быстродействующие анализаторы кислорода и углекислого газа (капнограф), а также электроды для регистрации транскутанных РО2 и РСО2 в существенной степени облегчают получение важнейших сведений о состоянии газообмена. На сегодняшний день используют мониторное наблюдение за такими характеристиками, как форма кривых давления и потока газа в дыхательных путях. Их информативность дает возможность оптимизировать режимы ИВЛ, подбирать наиболее благоприятные параметры и прогнозировать терапию.1
В уходе за больными, находящимися на ИВЛ, необходима определенная последовательность мероприятий. Каждые 30-60 минут регистрируют показатели гемодинамики и параметры ИВЛ, отсасывают секрет из трахеи и бронхов. Каждые 2 часа поворачивают больного с бока на бок, распускают на 2-3 минуты манжету, проводят зондовое энтеральное питание, по показаниям используют глазные капли, обрабатывают полость рта. Через каждые 4 часа необходимо измерять температуру тела, раздувать легкие вручную двух-, трехкратным ДО в течение 10-15 секунд; проводят массаж и лечебную перкуссию грудной клетки. Через каждые 6 часов определяют показатели газов в крови, параметры гемодинамики, КОС. Каждые 8 часов регистрируют баланс жидкостей, ЦВД, определяют плотность мочи, диурез. Проводят вакуумный массаж грудной клетки 2 раза в сутки, необходимые лабораторные исследования 1 раз в сутки и рентгенографию грудной клетки.2
Важен постоянный словесный контакт с пострадавшим во время ИВЛ. Пациенту необходимо объяснять все предстоящие процедуры (безусловно, за исключением тех, при которых требуется выключение сознания). Необходимо также выявить жалобы (боль в горле, жажда и другие) и, если это является возможным, устранить все субъективные причины дискомфорта.
Большую часть времени больной должен находиться в положении на боку, животе и меньшую (около 1/3) - на спине.