физическая реабилитация после инфаркта миокарда

работа была написана для кафедры ЛФК,так как сам учусь по этой специальности на 4 курсе. работа была защищена на 5 ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 3
1.1 Определение и классификация 3
1.2 Этиология инфаркта миокарда 3
1.3 Патогенез инфаркта миокарда 3
1.4 Клинические проявления инфаркта миокарда 3
1.6 Диагностика инфаркта миокарда 3
1.7 Лечение инфаркта миокарда 3
1.8. Механизм действия физической реабилитации 3
1.9. Методы физической реабилитации 3
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА 3
2.1. Периоды физической реабилитации 3
2.2. Методика лечебной гимнастики 3
2.3. Дополнительные методы физической реабилитации 3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3
CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 3

Однако, несмотря на значительный интерес к этому заболеванию, методы реабилитации являются недостаточно освоенными.
Объект исследования – физические методы реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.
Предмет исследования – физические упражнения в сочетании с физиотерапией и массажем и методика их применения для реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.
Цель работы – составить систематизированный план методики физической реабилитации для пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи работы:
1. Изучить краткую характеристику заболевания (инфаркт миокарда) по литературным источникам для рационального проведения физической реабилитации при данном заболевании.
2. Изучить особенности реабилитации пациентов с инфарктом миокарда.
3. Разработать методику физической реабилитации для пацие нтов после инфаркта миокарда.
Методы исследования:
1. Теоретический анализ специальной литературы.
2. Сравнительный анализ методических материалов.

При этом возникают компенсаторные механизмы для стабилизации сердечно-сосудистой системы: гипертрофия и умеренная дилатация левого желудочка, увеличение сердечного выброса по закону Старлинга [8].Аритмическая форма чаще наблюдается при повторном инфаркте миокарда, при развитии его на фоне выраженного атеросклероза венечных артерий и измененной сердечной мышцы, при имеющейся сердечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая картина начала инфаркта миокарда отличается рядом особенностей, которые характеризуются слабой выраженностью болевого синдрома или его отсутствием, развитием сердечной астмы или отека легких, доминирующими нарушениями мозгового кровотока и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У этой группы больных возникновению инфаркта миокарда, как правило, предшествует длительная стенокардия, нередко имеет место предынфарктное состояние [3; 10]. Под предынфарктным состоянием следует понимать следующую ситуацию. У больного, которого в течение длительного времени беспокоят приступы стенокардии, возникающие при выполнении строго определенного объема физической нагрузки, приступы начинают возникать при малейшем физическом усилии, перестают сниматься 1 таблеткой нитроглицерина, а требуют приема 2, 3 и более таблеток. Однако у лиц молодого возраста, наоборот, инфаркт миокарда часто развивается без каких- либо предвестников.Важное место среди атипичных форм инфаркта миокарда занимает абдоминальный вариант заболевания, который может протекать с клинической картиной болей в животе или в основном проявляться диспепсическим синдромом (тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение брюшной стенки), напоминает «острый живот» – диспепсический инфаркт миокарда. Абдоминальный инфаркт миокарда встречается у 1,9-9,4% заболевших [8; 11]. Значение точной и своевременной диагностики абдоминального инфаркта миокарда определяется высокой летальностью, достигающей при этом варианте заболевания 28,6-47,8% [18].При абдоминальном инфаркте миокарда по сравнению с ангинозным преобладают лица старческого возраста, женщины, позднее обращение пациентов и более серьезный прогноз. Госпитальная летальность при абдоминальном и ангинозном вариантах инфаркта миокарда составляет соответственно 50,0 и 13,9%. В случае астматической формы инфаркта миокарда боль может вообще отсутствовать. Основное беспокойство таким пациентам причиняет различной степени одышка. Больной чувствует, что ему трудно сделать вдох или выдох, а чаще и то и другое. Такая форма чем-то напоминает приступ бронхиальной астмы, но опытному врачу бывает достаточно осмотра больного с применением рутинных врачебных методов, чтобы понять, что имеющаяся у больного одышка обусловлена заболеванием сердца. По аналогии с бронхиальной астмой врачи называют такое состояние сердечной астмой. Астматическая форма инфаркта встречается чаще у пожилых людей с длительно текущей ишемической болезнью сердца, а также при повторном инфаркте или в случае, когда гибнут обширные участки сердечной мышцы.У пациентов с церебральной формой инфаркта миокарда на первый план выступают симптомы, которые бывают при нарушении кровотока в артериях головного мозга – инсульте (головная боль, головокружение, двигательные и чувствительные нарушения). Больной может потерять сознание, может проявиться паралич конечностей, лица, половины туловища. Данная форма встречается чаще у пожилых людей, страдающих нарушениями памяти, бессонницей, у которых атеросклеротические бляшки присутствуют не только в венечных артериях, но и в артериях головного мозга [14].Бессимптомная форма инфаркта миокарда проявляется приступами общей слабости, недомоганием, адинамией. Чаще встречается у пожилых людей и диагностируется на ЭКГ.1.6 Диагностика инфаркта миокардаВажное место в диагностике инфаркта миокарда занимает метод электрокардиографии (ЭКГ). Во всех случаях, когда возникает клиническое подозрение на острый инфаркт миокарда, необходимо как можно быстрее снять ЭКГ. Определение инфаркта миокарда возможно в результате анализа смещения ST сегмента и изменения полярности зубца Т [5; 14; 15]. Во всех случаях, когда имеется клиническое подозрение на острый инфаркт, а ЭКГ этот диагноз не подтверждает, решающее значение приобретает определение биохимических маркеров.Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонина Т, входящего в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых отдельно длякаждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонина Т, концентрация которого начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2-4 часа после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1-2 недель [7].Очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2-4 часа после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24-48 часов после него. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови происходит еще до формирования очага некроза, на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы. Увеличение концентрации миоглобина в крови может быть обусловлено и другими причинами (кроме инфаркта): болезнями и травмами скелетных мышц, большой физической нагрузкой, алкоголизмом, почечной недостаточностью. Наиболее ценным в диагностике острого инфаркта миокарда является МВ-фракция креатинфосфокиназы. Ее активность начинает возрастать уже через 4-6 часов, достигает максимума через 12-18 часов и возвращается к исходным цифрам через 48-72 часов от начала ангинозного приступа [10].Существенными клинико-лабораторными признаками инфаркта миокарда являются: повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5-39°С); лейкоцитоз, не превышающий обычно 12-15х109/л; анэозинофилия; небольшой палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево; увеличение скорости оседания эритроцитов [14; 19]. Эхокардиограмму необходимо снимать всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка и подозрении на наличие таких осложнений, как разрыв миокарда, дисфункция сосочковой мышцы, аневризма левого желудочка. Эхокардиография может помочь и для диагностики самого инфаркта. Наличие зон сниженной сократимости и особенно участков дискинеза, безусловно, подтверждают диагноз. Неоспоримым преимуществом эхокардиографического исследования является возможность диагностировать наличие зон гипокинезии, нарушения диастолической функции левого желудочка, снижение фракции выброса при инфаркте миокарда. В настоящее время роль эхокардиографии в диагностике инфаркта миокарда общепризнана. 1.7 Лечение инфаркта миокардаДля достижения максимального положительного результата лечение инфаркта миокарда должно начинаться как можно раньше, уже с первого часа заболевания, что позволит иметь значительно лучший прогноз. Все пациенты с подозрением на ИМ должны быть госпитализированы [13; 19].Цели лечения: -Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости пораженной коронарной артерии.-Ограничение очага поражения (некроза).-Профилактика и лечение угрожающих жизни осложнений.Как можно раньше должна быть проведена реперфузионная терапия путем тромболизиса или первичной ангиопластики. Доказано, что рано начатое лечение приводит к существенному снижению смертности при всех формах инфаркта миокарда [6]. Большинство больных умирают в течение первого часа с момента развития клинических проявлений инфаркта, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 ч. после начала заболевания, что снижает возможности применения современных и эффективных методов лечения: ангиопластики или тромболизиса. Первичная ангиопластика на инфаркт-ассоциированной артерии в первый час заболевания позволяет восстановить естественную перфузию миокарда в зоне повреждения. К сожалению, в настоящее время доступность ангиопластики в России остается невысокой.При отсутствии быстрого обезболивающего эффекта от нитроглицерина назначают наркотические анальгетики – морфина гидрохлорид в/в до 10 мг с повторением введения препарата до полного купирования болевого синдрома. С целью обезболивания используют также промедол. Большим достижением в обезболивании некупирующегося ангинозного приступа стала эпидуральная блокада [4]. Широкое применение затруднено из-за развития специфических осложнений и наличия технических трудностей при ее выполнении.Восстановление кровотока по инфаркт-ассоциированной артерии существенно уменьшает размеры зоны поражения миокарда. Эффективность тромболитической терапии прямо зависит от времени начала лечения. Желательно, чтобы время обращения за помощью и начало тромболитической терапии не превышало 90 минут. Наиболее доступным с доказанной эффективностью считается препарат стрептокиназа [8; 11 ;12]. Аспирин необходимо назначать всем больным с подозрением на инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний. При сочетании аспирина с тромболитической терапией эффективность последней значительно возрастает. Доказано, что аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов и ускоряет фибринолиз. Поэтому всем больным инфарктом следует назначать аспирин немедленно в дозе 160–325 мг (разжевывать).Применение β-блокаторов снижает риск повторного инфаркта у больных, пролеченных тромболитической терапией. β-блокаторы снижают риск смерти, модулируют нейрогуморальные и гормональные системы, вызывают нормализацию функционального состояния тромбоцитов. Рекомендуется применять препараты данной группы в первые 12 часов после начала заболевания у всех больных, не имеющих противопоказаний (бронхиальная астма, сахарный диабет, брадикардия, гипотония). Используются суточные дозы метопролола, пропранолола.1.8. Механизм действия физической реабилитацииДействие физической реабилитации заключается в сложных психических, физиологических и биохимических процессах, которые протекают в организме.Физическая реабилитация пациентов после инфаркта миокарда включает в себя все механизмы действия лечебной физической культуры, а именно [5; 9]: тонизирующее влияние, трофическое действие, механизм формирования компенсаций,механизм нормализации функций. При инфаркте миокарда ввиду клинической симптоматики происходит ограничение двигательного режима пациентов. Пациент с артериальной гипотензией выглядит усталым, угнетенным, «погруженным» в свое состояние и болезнь. В результате чего, в центральной нервной системе происходит преобладание тормозных процессов. Физическая реабилитация таких пациентов приобретает первостепенное значение для повышения тонизирующего влияния. Улучшается психоэмоциональное состояние больного, что, несомненно, положительно влияет на процессы выздоровления [8]. Действие лечебной физической культуры улучшает трофические процессы, протекающее во всем организме. Улучшается кровоснабжение сердца за счет усиленного коронарного кровотока, раскрываются резервные капилляры во всем организме и развиваются коллатерали, активизируется обмен веществ. В результате этого, повышается тонус кровеносных сосудов, сократительная способность и, как следствие, увеличивается кровяное давление. Не менее важным механизмом физической реабилитации при ИМ является формирование компенсаций. При данном заболевании, особенно при тяжелых формах течения применяются элементы физических упражнений, которые оказывают компенсаторное действие через экстракардиальные факторы кровообращения. Так, при упражнениях для мелких мышечных групп увеличивается продвижение тока крови по сосудам. В результате дыхательной гимнастики увеличивается приток венозной крови к сердцу за счет ритмичного изменения внутрибрюшного и внутригрудного давления [14; 26]. При постепенных и осторожных занятиях физической культурой происходит нормализация функций всех органов и систем. Восстанавливаются сосудистые реакции на мышечную работу и смену положения тела. При физической реабилитации нормализуется функция регулирующих систем, повышается способность координирования работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время физических упражнений. У пациентов после инфаркта миокарда физическая реабилитация имеет большое значение, так как элементы лечебной физической культуры восполняют недостаток двигательной активности (гиподинамию). Физические упражнения повышают адаптационные возможности организма, его сопротивляемость стрессовым факторам, способствуют созданию психологической разрядки и улучшают эмоциональное состояние больного. При занятиях лечебной физической культурой развиваются физиологические функции и двигательные качества, повышается умственная и физическая работоспособность [13]. 1.9. Методы физической реабилитацииФизическая реабилитация пациентов после инфаркта миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие элементы лечебной физической культуры [5]. Первым этапом реабилитации пациентов является стационарный (больничный) этап. На этом этапе физической реабилитации у пациентов происходит мобилизация двигательной активности, больные адаптируются к простым бытовым нагрузкам. После постельного режима больным рекомендуется щадящая лечебная физическая культура, медленные плавные упражнения для конечностей, дозированная ходьба на малые расстояния. В послебольничном этапе (реадаптации), который характерен для поликлинического звена, у пациентов после инфаркта миокарда происходит расширение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, функциональных и резервных возможностей организма., достижение максимальной индивидуальной физической активности, а также подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам. На втором этапе реабилитации больным рекомендуются занятия в тренажерных залах, лечебная гимнастика, дозированная ходьба на более длительные расстояния, массаж и трудотерапия, элементы спортивно-прикладных упражнений и игр.Завершающий этап физической реабилитации пациентов после инфаркта миокарда – поддерживающий. Данный этап присущ пациентам, наблюдаемым также в поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах и дома. Целью заключительного этапа является поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Больным рекомендуются трудотерапия, занятия физкультурно-оздоровительными формами гимнастических упражнений, спортивно-прикладные упражнения и различные игры.Кроме медикаментозной терапии основным фактором в лечении пациентов после инфаркта миокарда является нормализация двигательного режима. В результате физической реабилитации происходит [7; 14]:улучшение течения метаболических процессов;нормализация психической деятельности и других процессов, координируемых центральной нервной системой;нормализация сосудистого тонуса.В основе лечебного эффекта физической реабилитации лежит правильно организованная двигательная активность. В итоге происходит нормализация психических, биохимических и физиологических процессов. Это возможно благодаря рефлекторной иннервации, один из компонентов которой находится на мышце, то есть это так называемые моторно-висцеральные рефлексы. Они начинаются от мышцы, затем проходят через центральные отделы нервной системы (спинной и головной мозг) и передаются на вегетативные узлы, принимающие участие в иннервации сосудов. Тем самым происходит регуляция сосудистого тонуса.Второй особенностью терапевтического действия лечебной физической культуры является гормональный механизм. Он объясняется тем, что мышечное сокращение сопровождается образованием определенных гормонов. Они оказывают сосудосуживающее действие и повышают сократительную способность миокарда [16].Неблагоприятно сказываются на течении этого заболевания длительные статические нагрузки, работа в одной позе, особенно с наклоном головы, подъем тяжестей. И наоборот, благоприятно влияют умеренные динамические нагрузки с постепенным увеличением длительности и интенсивности. К ним относятся дозированная ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки. Очень полезны занятия на гребном или велотренажере, аэробика и аквааэробика, проводимые под музыку, что оказывает дополнительное положительное воздействие на пациента. Основными принципами проведения лечебной физической культуры являются медленное, постепенное увеличение нагрузок, преобладание динамических нагрузок над статическими, включение методов расслабления. Для определения уровня тренированности пациента и интенсивности начальной ступени нагрузки желательно провести исследование на велоэргометре или тредмиле, что даст возможность подобрать программу физической реабилитации с учетом адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы [14; 22].Кроме гимнастических упражнений рекомендуется дозированная ходьба, терренкур (ходьба по пересечённой местности), подвижные игры, аквааэробика, упражнения на тренажёрах [14; 17]. У большинства больных ИМ отмечается склонность к атоническим реакциям. Комплекс гимнастических упражнений должен включать упражнения для повышения общего тонуса организма, тонуса сосудов. Нагрузка должна быть средней и повышенной. Используются динамические и статические упражнения. В качестве отягощения можно использовать нетяжелые гантели. Время занятий 20-30 минут. Физиологическая кривая нагрузки имеет одновершинный характер. У пациентов с наклонностью к спастическим реакциям в занятия включаются упражнения на расслабление, динамические дыхательные упражнения, упражнения на координацию движений. Темп средний и медленный. Физиологическая кривая носит двухвершинный характер.Положительное влияние на больных ИМ оказывает плавание [4; 14]. Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствующая укреплению крупных мышечных групп, что значительно, стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния центральной нервной системы.В санаторно-курортных условиях кроме плавания, купания весьма эффективными являются различные спортивные игры по типу настольного тенниса, бадминтона, волейбола. Следует подчеркнуть, что санаторно-курортное лечение с его правильным режимом и постепенным нарастанием климато-двигательных нагрузок от щадящих до тренирующих является важным этапом реабилитации этих больных.Массаж широко используется при инфаркте миокарда. Однако методика его должна быть различной в зависимости от состояния нервной системы и величины артериального давления [17; 21; 26]. При возбужденном состоянии и повышении давления он должен носить расслабляющий характер, то есть применяют приемы поглаживания, растирания, мягкое выжимание, глубокое, но медленное разминание.ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА 2.1. Периоды физической реабилитацииВ физической реабилитации пациентов после инфаркта миокарда выделяют три периода. Период щажения (адаптации). Этот период назначается пациентам ослабленным с резко выраженным кардиалгическим и гиперкинетическим синдромом, с вегетососудистыми кризами, а также с нарушением структуры дыхательного цикла. Первые три-четыре занятия должны проводиться при постельном режиме, при этом время покоя должно быть больше времени двигательной активности. Таким больных рекомендуется выполнение статических и динамических дыхательных упражнений, элементарных упражнений для мелкой и средней мускулатуры, для суставов конечностей, а также упражнения в расслаблении. Занятия должны проводиться индивидуально. После этого к таким упражнениям присоединяются упражнения в положении сидя. Сами упражнения становятся более разнообразными, выполняются плавно, без рывков, но при этом ритмично. Дыхание должно быть произвольным и без задерживания. Темп выполнения упражнений вначале медленный, затем средний, когда наступит адаптация организма к нагрузке.