Значение фельдшера в оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности

Актуальность проблемы острой дыхательной недостаточности не вызывает сомнений, поскольку несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в её лечении, она остается на одном из ведущих мест среди причин смерти больных, особенно при таких заболеваниях как пневмония, бронхиальная астма, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность.
Таким образом, данная патология может наблюдаться при самых различных заболеваниях, грозит смертельным исходом и требует ургентной терапии.
Именно поэтому нередко на переднем рубеже борьбы с ОДН находятся фельдшеры, и от их квалифицированных действий зависит прогноз, а нередко и жизнь пациента.
При работе над данным научным трудом мы достигли основной цели, изучив роль фельдшера в оказании неотложной помощи больным с ОДН. П ...

Введение 3
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1. Общие сведения о дыхательной недостаточности 6
1.2. Оказание фельдшером медицинской помощи при дыхательной недостаточности 28
Глава 2. Собственные исследования 32
2.1. Материалы и методы исследования 32
2.2. Структура пациентов с дыхательной недостаточностью. 32
2.3. Особенности работы фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с дыхательной недостаточностью 39
Заключение 44
Список литературы 49
Приложение 1. 51
Приложение 2 53
Приложение 3 55

Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.
Обобщенные данные об эпидемиологии ДН практически отсутствуют, однако есть данные о распространенности отдельных ее форм. По приблизительным оценкам, число больных с ДН, которым требуется оказание неотложной помощи, составляет около 8–10 человек на 10 тыс. населения.
В основном это больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), реже – пациенты с легочным фиброзом, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.
Распространенность бронхиальной астмы (БА) довольно высока – около 5–10% общей популяции, при этом в течение жизни до 3–5% всех больных переносят тяжелое обострение БА (тяжесть обострения обусловлена выраженностью острой ДН), которое при отсутстви и адекватной помощи может закончиться смертельным исходом.
Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе и России колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год (у пожилых больных 25–44 случая на 1000 человек в год). Доля пневмоний, требующих госпитализации больных в отделения интенсивной терапии (ОИТ) вследствие ДН, составляет от 3 до 10% [1,9].
Таким образом, проблема дыхательной недостаточности является крайне актуальной, и от того, насколько эффективно будет проведена терапия при данном состоянии, зависит жизнь пациента. Роли фельдшера в оказании неотложной помощи при данном состоянии и посвящена данная дипломная работа.
Объект исследования – оказание неотложной помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью.
Предмет исследования – роль фельдшера, оказывающего неотложную помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью.
Гипотеза: Знание стандарта оказания неотложной помощи при ОДН (Умение вовремя мобилизировать и применить имеющиеся средства, последовательно и профессионально выполнить алгоритм оказания помощи) существенно влияет на состояние здоровья и прогноз пациента.
Цель работы: Оценка роли фельдшера в оказании неотложной помощи при дыхательной недостаточности
Задачи:
1. Изучить современные данные о состоянии проблемы острой дыхательной недостаточности (по данным литературы)
2. Проанализировать структуру пациентов с дыхательной недостаточностью
3. Изучить особенности работы фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью и на основании полученных данных разработать алгоритм оптимизации его труда.
Нами были использованы следующие методы исследования:
• исторический метод;
• метод наблюдения;
• социологический метод;
• статистический метод;
• логический метод.
Научная новизна: По результатам собственных исследований определена структура пациентов с дыхательной недостаточностью, конкретизирована роль фельдшера в оказании неотложной помощи.
Теоретическая значимость: Полученные данные об особенностях дыхательной недостаточности позволяют расширить имеющиеся представления о роли фельдшера в оказании экстренной медицинской помощи при данной патологии.
Практическая значимость: Использование предложенного алгоритма оказания неотложной помощи фельдшером при дыхательной недостаточности позволит снизить случаи летальных исходов среди населения и повысить эффективность её терапии.

Сам приступ астмы обычно возникает на исходе ночи, в предутренние часы. Сидячее положение с фиксацией плечевого пояса, свистящие хрипы на выдохе, слышимые на расстоянии, одутловатость, бледность, синюшность лица, стекающий струйками холодный пот, мимика беспокойства и страха, раздутая трудная клетка создают клиническую картину, достаточно демонстративную уже при беглом внешнем осмотре. Сознание больных сохранено, но нередко квалифицируется как «дыхательная паника». Диагноз подтверждают коробочный оттенок перкуторного звука и ослабленное жесткое дыхание с удлиненным выдохом и множественными звучными сухими хрипами. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия и артериальная гипертензия. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов, в легких случаях разрешается самопроизвольно, в тяжелых случаях требует применения антиастматических средств, в их числе бронхолитиков и стероидных гормонов [10].Затянувшийся приступ бронхиальной астмы и отсутствие эффекта от бронхолитиков в течение нескольких часов переходит в астматический статус, Перед гипотензией и потерей сознания усиливается психомоторное возбуждение, еще более удлиняется выдох, сухие хрипы перестают звучать, так как бронхи забиваются вязкой мокротой и формируется феномен «немого легкого», одновременно нарастает площадь тимпанита - «вздутие легкого». В этот период больные, находящиеся в сознании, могут ощущать пульсацию печени, что объективно определяется пальпацией ее края, выступающего из-под реберной дуги. Затем развивается кома с гипотензией и судорогами. По сути в этом варианте астматического статуса синдром ОДН переразвивается в синдром коматозного состояния.Другие причины бронхиальной обструкции характеризуются иной клинической картиной.Периодические приступы удушья с мучительным кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке являются признаками опухолей бронхов, легких, средостения либо метастазов в эти органы при онкологических заболеваниях любой локализации. В лечебно-тактическом плане допустимо паллиативное применение средств против кашля и быстрое осуществление рентгенографии и томографии грудной клетки. Дальнейшее ведение больных осуществляет онколог.Удушье при отравлениях фосфорорганическими средствами (чаще бытовыми инсектицидами) сопровождается характерными симптомами этого вида отравления, прежде всего резким миозом с отсутствием фотореакции. саливацией, бронхореей и рвотой. Диагноз подтверждается анамнезом. Скорая медицинская помощь заключается в гиператропинизации до появления мидриаза дозой атропина. Больных срочно доставляют в токсикологический (терапевтический) стационар.Наконец, бронхоспазм может осложнить лечебный курс бета-адреноблокаторов, особенно у больных с хроническим бронхитом или бронхопневмонией. Течение бронхоспазма в этом случае напоминает приступ бронхиальной астмы со свистящими сухими хрипами. Показана немедленная отмена препарата, вызвавшего бронхоспазм, и врачебная коррекция лечебных назначений. Исходя из этого понятно, почему при бронхиальной астме и обструктивных заболеваниях бронхов противопоказано применение бета-адреноблокаторов, например ацебутолола, атенолола, корланума и др.Острая дыхательная недостаточность может возникнуть к результате уменьшения дыхательной поверхности легочной ткани. Уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани может быть связано с сердечной недостаточностью, воспалительными заболеваниями легких и плевры, деструктивными процессами в легких и тромбоэмболией легочной артерии, т. е. может иметь пульмональные и сосудистые причины.Синдром острой дыхательной недостаточности в результате уменьшения дыхательной поверхности легочной ткани возникает при отеке легких. Основные дифференциально-диагностические отличия проявлений острой дыхательной недостаточности при уменьшении дыхательной поверхности легочной ткани в связи с различными нозологическими причинами приведены в дифференциально-диагностической таблице в Прил.3.Для больных с синдромом ОДН при отеке легких характерны бледность и цианоз кожных покровов. Отек и одутловатость лица указывают на сердечную или почечную недостаточность, которая осложнилась отеком легких и ОДН. При острой пневмонии нередко наблюдается патологический, часто односторонний румянец щек, соответствующий одностороннему воспалению лёгких.При всех вариантах синдрома ОДН обычно определяется тахикардия. Тахиаритмия и экстрасистолия указывают на заболевания сердечной мышцы и часто наблюдаются при альвеолярном отеке. При спонтанном пневмотораксе иногда в начале заболевания отмечается брадикардия. Артериальная гипертензия может быть при альвеолярном отеке, если он осложнил течение гипертонического криза. При пневмонии, плеврите, смотанном пневмотораксе и ТЭЛА появление артериальной гипотензии служит показателем слабости сосудистого тонуса или сердечной деятельности с угрозой развития синдрома острой сосудистой недостаточности в виде кардиогенного коллапса или инфекционно-токсического шока [10].При острой пневмонии, экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе максимальным объем демонстративной диагностической информации дают физикальные явления.Области перкуторного притупления над легочными полями соответствуют по размерам и локализации зонам воспаления мри пневмонии. Тотальное притупление с нижней границей тупости соответственно анатомическим границам грудной клетки и верхней границей на уровне определенного межреберья характеризует экссудативный плеврит. Перкуторный тимпанит является симптомом скопления воздуха в одной из плевральных полостей при спонтанном пневмотораксе, что особенно отчетливо выявляется в сравнении с другой, неповрежденной плевральной полостью. Притупление перкуторного звука при ТЭЛА возникает сравнительно поздно, по мере развития перифокального воспаления, и для срочного лечебно-тактического решения практического значения не имеет.При аускультации грудной клетки звучные крупнопузырчатые влажные хрипы определяются только при альвеолярном отеке легких. Сухие свистящие хрипы свойственны бронхиальной астме. Для острой пневмонии характерны одностороннее или двустороннее ослабление дыхательных шумов и на этом фоне различное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Ослабление дыхании на стороне поражения, отсутствие влажных хрипов и возможное иногда наличие грубого шума трения плевры над зоной перкуторной тупости укапывают на плеврит. При спонтанном пневмотораксе дыхание на его стороне не высушивается. При тромбоэмболии легочной артерии физикальная симптоматика скудна и сводится к ослаблению дыхательных шумов. Мелкопузырчатые хрипы, подобные пневмонии, появляются позднее, по мере развития перифокального воспаления.Проведение голосового дрожания односторонне усилено только при пневмонии, при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе оно ослаблено, для ТЭЛА эти изменения не характерны.Если позволяют время и условия наблюдения за больным, то ценную диагностическую информацию дают данные рентгеновского исследования. В протоколе рентгеновского исследовании присутствуют описания очаговых или тотальных рентгеновских теней при пневмонии, экссудативном плеврите и ТЭЛА или, наоборот, патологической воздушности одного из легочных полей при спонтанном пневмотораксе, а также другие признаки, обосновывающие рентгенологический диагноз.Синдром ОДН, осложнивший течение острой пневмонии, экссудативного плеврита, а также явившийся клиническим выражением спонтанного пневмоторакса и ТЭЛА, в том числе и при подозрении на эти заболевания требует экстренной госпитализации [10].Осложнения острой дыхательной недостаточности Острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего, ЦНС и сердца).Острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.Внезапное снижение ЧДД менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов ОДН является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания [11].Неотложная помощь на догоспитальном этапе1. Больному с острой дыхательной недостаточностью прежде всего необходимо придать правильное положение. Если пациент лежит на спине, у него западает язык, который закрывает просвет гортани.Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное, слышимое на расстоянии дыхание (храп, хрип). Подобные затруднения дыхания могут привести к полной его остановке, что особенно часто развивается у больных без сознания.Чтобы предупредить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Очень простым приемом, не требующим никаких приспособлений и обеспечивающим проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения (предпочтительно на правом боку).2. Освободить от сдавливающей одежды.3. Восстановить проходимость дыхательных путей:— очистить ротовую полость от слизи пальцем, обернутым бинтом, носовым платком;— отсосать содержимое носовых ходов и ротовой полости с помощью резиновой груши, провести туалет носа, при значительном отеке слизистой оболочки применить сосудосуживающие капли— при западании языка придать ребенку положение на спине с максимальным разгибанием головы, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, очистить ротовую полость и ввести воздуховод.Обеспечить доступ свежего воздуха, поступление кислорода с помощью катетера, маски [13].Неотложная помощь на госпитальном этапе1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, продолжать начатую на догоспитальном этапе терапию:— санация верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса (при необходимости);— использование ингаляций с щелочными растворами, муколитиками, ферментами, гормонами, противоотечными препаратами;— постуральный дренаж, вибромассаж, механическая стимуляция кашля;— в тяжелых случаях — интубация трахеи, отсос бронхиального содержимого (лаваж).2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (50–60%) через носовой катетер, маску, кислородную палатку со скоростью 6–8 л/мин в течение не менее 30 мин, далее 3–4 л/мин.3. С целью разгрузки малого круга кровообращения в/в вводят: 2% раствор эуфиллина 3–5 мг/кг, 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона — 0,1 мл/год жизни, 1% раствор лазикса — 1–2 мг/кг, глюкокортикоиды — 2 мг/кг по преднизолону.4. При метеоризме и высоком стоянии диафрагмы показаны очистительная клизма, массаж живота, аспирация содержимого желудка с помощью зонда.5. Коррекция метаболических расстройств достигается в/в введением поляризующей смеси, 5% раствора витамина В6 (0,3–0,5 мл), кокарбоксилазы 5–10 мкг/кг, панангина 0,2 мл/кг, 4% раствора гидрокарбоната натрия от 2 до 4 мл/кг при наличии ацидоза.6. Лечение основного заболевания [14].Оказание фельдшером медицинской помощи при дыхательной недостаточностиРеанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН являются низкоэффективными, соответственно своевременное выявление и лечение ОДН являются факторами, от которых зависит жизнь пациента. До выявления этиологии ОДН категорически запрещается давать пациенту лекарственные средства снотворного, седативного, нейролептического и наркотического действия.Возможности фельдшера при оказании помощи пациенту с ОДН определяются его квалификацией, наличием медикаментов и аппаратуры. При нетяжелых заболеваниях и травмах, сопровождающихся развитием ОДН, нередко помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1—2) обезболивание раствором анальгина, баралгина, тригана, оксигенотерапия с помощью маски купируют или существенно уменьшают интенсивность ОДН.Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь) устраняется либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим введением воздуховода и ингаляцией кислорода. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя бригаду реанимации скорой помощи. Все больные с острой дыхательной недостаточностью госпитализируются в стационары в зависимости от причины, вызвавшей ОДН.Ниже представлен алгоритм действий фельдшера при оказании помощи пациенту с ОДН согласно «Руководству по скорой медицинской помощи» [9].ДиагностикаОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫКогда началась одышка? Как изменяется в динамике?Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?Есть ли одышка в покое?Есть ли боль в груди?Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?Что больной делал до того, как появились симптомы?Какие ЛC принимает больной в настоящее время?Есть ли признаки инфекции?Курит ли больной?Каково психическое состояние больного?ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕОценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.Оцените температуру, пульс, АД, ЧДД, наполнение яремных вен.Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯРегистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхо-обструкции.ЛечениеПо возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность) [9,12].Таким образом, острая дыхательная недостаточность представляет собой неотложное состояние, встречающееся при довольно широком спектре заболеваний. Особенности её диагностики заключаются в том, что клиническая картина во многом обусловлена основным состоянием, спровоцировавшим её развитие. Однако, несмотря на этот факт, существует несколько симптомов, характерных для дыхательной недостаточности любой этиологии – это одышка, цианоз и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Так же как и симптоматика, терапия острой дыхательной недостаточности зависит от основного заболевания. Важно подчеркнуть, что непременным залогом успеха медицинской помощи таким пациентам является своевременность её оказания до развития тяжёлых осложнений. Именно поэтому особую роль в ургентной терапии острой дыхательной недостаточности играют фельдшеры, от квалифицированных действий которых зависит прогноз пациента.Глава 2. Собственные исследования2.1. Материалы и методы исследованияВ исследование включено 30 пациентов с дыхательной недостаточностью, которым фельдшерской бригадой была оказана медицинская помощь, и 5 фельдшеров, принимавших участие в лечении данных пациентов.На первом этапе исследования нами была проанализирована структура пациентов с ОДН – средний возраст, гендерный состав, степень дыхательной недостаточности, структура заболеваний, вызвавших возникновение данного неотложного состояния. Наличие ОДН выяснялось по данным анамнеза, осмотра.На втором этапе были исследованы особенности терапии пациентов с ДН, в том числе, знание фельдшерами современных стандартов оказания медицинской помощи пациентам с ДН.Для оценки данных аспектов нами использовался опрос медицинских работников.2.2. Структура пациентов с дыхательной недостаточностью.Гендерный анализ пациентов, страдающих ГБ, показал, что среди них преобладают лица мужского пола (рис.1).Рис. 1. Половая структура пациентов с дыхательной недостаточностью.При анализе возрастной структуры пациентов, обратившихся за помощью, с острой дыхательной недостаточностью, было выявлено, что средний возраст больных составил 28,3±4,5 лет, превалировали пациенты молодого возраста. Самому молодому пациенту было 1,2 года, самому старому – 68 лет.Подробный гендерно-возрастной состав представлен нами в табл. 1. Таблица 1.Гендерно-возрастная структура пациентов с дыхательной недостаточностьюВозрастная группа пациентовКоличество пациентовМужчиныЖенщиныАбс. число (кол-во чел)Относит. число (%)Абс. число (кол-во чел)Относит. число (%)0-9 лет310,0%26,7%10-19 лет516,7%26,7%20-29 лет310,0%310,0%30-39 лет13,3%26,7%40-49 лет310,0%26,7%50-59 лет26,7%13,3%60-69 лет13,3%00,0%Всего1860,0%1240,0%Таким образом, среди обследуемых пациентов наиболее часто ДН развивалась у детей и подростков, что свидетельствует о том, что при оказании им неотложной помощи средний медицинский персонал должен быть осведомлён о педиатрических особенностях патологических состояний, сопровождающихся синдромом ДН (клиника, терапия и т.д.).Этиологическая оценка структуры состояний, приведших к развитию ДН у обследуемых пациентов, показала, что преобладал инфекционный генез (рис.2). При этом инфекционные заболевания стали причиной развития ДН в половине случаев.Рис.2. Этиологическая структура дыхательной недостаточностиТаким образом, учитывая, что в работу фельдшеров входит и санитарно-просветительское направление, для предотвращения развития ДН необходимо усилить профилактическую деятельность, направленную на предотвращение развития инфекционных заболеваний.Рассмотрим более подробно нозологическую структуру ДН в зависимости от пола пациентов (табл.2). У пациентов мужского пола чаще выявлялись сосудистые причины ДН, что вполне объяснимо с научной точки зрения, поскольку именно мужчины больше подвержены риску развития сердечно-сосудистой патологии, так как у них больше экспозиция факторов риска (курение, стрессы, алкоголь), кроме того женские гормоны - эстрогены обладают протективным действием в отношении формирования этих заболеваний.Таблица 2.Гендерно-нозологическая структура пациентов с дыхательной недостаточностьюНозологияКоличество пациентовМужчиныЖенщиныАбс. число (кол-во чел)Относит. число (%)Абс. число (кол-во чел)Относит. число (%)Острое нарушение мозгового кровообращения 13,3%13,3%Острая сердечная недостаточность13,3%00,0%Перелом рёбер13,3%00,0%Аспирация инородного тела00,0%26,7%Инфекционная пневмония620,0%413,3%Хроническая обструктивная болезнь лёгких 26,7%00,0%Острый стенозирующий ларинготрахеит26,7%13,3%Аллергическая бронхиальная астма 516,7%413,3%Всего1860,0%1240,0%Преобладание травматических причин у лиц женского пола не является закономерным, поскольку в нозологической структуре превалирует аспирация инородного тела. Эта патология свойственна детскому возрасту и потому сложно сказать, у лиц какого пола она чаще наблюдается. В данной ситуации её наличие больше зависит от контроля взрослых.Что касается преобладания инфекционных причин у лиц мужского пола, на наш взгляд, это объясняется тем фактом, что мужчины обычно хуже следят за своим здоровьем и потому допускают развитие тяжелых форм заболеваний с развитием дыхательной недостаточности.Преобладание иммунологических причин дыхательной недостаточности в виде аллергической бронхиальной астмы у лиц мужского пола так же можно объяснить превалированием у них триггерных факторов, вызывающих обострение заболевания, в том числе развитие астматического статуса и дыхательной недостаточности.Структура причин ДН во многом зависит и от возраста пациента, поскольку имеется тенденция преобладания того или иного состояния в определённом возрасте (табл.3.). В частности мы видим, что ДН сосудистого генеза (острая сердечная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения) характерно для лиц старшего возраста, в то время как травмам и инфекциям в большей степени подвержены лица молодого возраста.Полученные нами данные вполне укладываются в рамки общеизвестной статистики. Таблица 3.