Изучение состояния речи у больных с динамической афазией

Заключение

Таким образом, афазия представляет собой утрата или расстройство речевой функции - нарушение активной (экспрессивной) речи или ее понимания (либо ее невербальных эквивалентов) в результате поражения речевых центров в коре головного мозга. У большинства людей, в том числе у левшей, речевые зоны локализуются преимущественно в левом полушарии, точнее в верхне-задней части его височной доли, а также в прилегающей области теменной доли, в нижне-латеральной части лобной доли и в глубине полушарий, где проходят связывающие их пути. При повреждении какого-либо участка этой почти треугольной области (например, при инфаркте мозга, опухолях, травме, дегенеративных изменениях) возникают расстройства речи того или иного характера.
Патогенетически и клинически сходным с эфферентной моторной ...

Оглавление
Введение 2
Глава1. Афазия как системное нарушение речи 4
1.1. Общее понятие афазии 4
1.2.Речь и афазия. Психология речи 9
1.3.Виды афазий. Динамическая афазия 12
Глава2. Речевые симптомы при динамической афазии 19
Глава3.Восстановление речи при динамической афазии 26
3.1. Методы восстановления речи при динамической афазии 26
3.2. Анализ проведенной работы 33
Выводы к Главе 3. 35
Заключение 37
Литература 39

Введение

Нарушения речевой функции являются наиболее частыми последствиями черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга, инсульта, и т. д. Эти нарушения обычно проявляются в форме афазии, которая часто сочетается с другими патологиями высших психических функций, психическими расстройствами, гемипарезами, и в конечном итоге приводят к полной или частичной недееспособности человека. Различные виды афазий приводят к резкой смене социального статуса человека, могут негативно влиять на его положение в семье. У самого больного, критично оценивающего свое положение (невозможность нормального речевого общения, ограничение самостоятельного передвижения, бытовую и социальную некомпетентность, невозможность вернуться к нормальной трудовой деятельности), может проявляться депрессия, появляются су ицидальные мысли и т. д.
Афазия вызывается разнообразными органическими нарушениями корковых зон коры головного мозга. К афазии могут вести травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов (образование тромбов - тромбоз или эмболия - закупорка оторвавшимся тромбом), нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство. К афазии ведет поражение доминантного полушария. Органическое поражение наступает после того, как речь была сформирована. Поражение может охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области (разлитые поражения). При этом поражаться могут как непосредственно речевые зоны мозга, так и смежные (пограничные) неречевые участки коры.
При этом, как отмечают некоторые авторы (например, Л. Г. Парамонова), наблюдается не только тенденция увеличения количества больных с инсультом, но и их «омоложение».
Все это определяет социальную актуальность данного исследования.
Предметом исследования является динамическая афазия.
Обектом исследования является изучение речь при динамической афазии.
Гипотеза; Так как афазия является очень сложным нарушением речи, для достижения эффективности восстановительного процесса необходимо знание данного дефекта, и прежде всего механизмов его возникновения. Поэтому задачей исследователей – афазиологов, нейропсихологов, логопедов и других специалистов – является дальнейшее экспериментальное изучение афазии во всей ее сложности и многоаспектности.
Целью данной работы является изучение состояния речи у больных с динамической афазией. Для изучения данной цели были поставлены следующие задачи;
• Определение понятия и сущности афазии
• Описание видовафазий, особенно рассмотрение динамической афазии
• Изучение речевых симптомов при динамической афазии
• Так же анализ работы восстановления речи при динамической афазии

• сохранность импрессивной речи
• сохранность "угадывающего" чтения
• стремление записывать слова для их запоминания
• прислушивание к чужой речи и т. д.
При афазии речь обычно не утрачивается полностью, даже в самых тяжелых случаях остаются какие-то ее «осколки» – чаще этоэмболы. В некоторых случаях эмбол может играть роль «пускового механизма» он предшествует остальным высказываниям. Сам факт существования таких эмболов говорит о инертности нервных процессов, застойных явлениях в определенных участках коры, этот симптом относится не к положительным, а к негативным явлениям. По этой причине восстановительное обучение начинают с затормаживания эмбола, препятствующего восстановлению нормальной речи. К другим часто встречающимся при афазии речевым симптомам относятся персеверации и парафазии.
Персеверации – это навязчивые повторения отдельных слов или фраз (нередко и действий) в основе которых лежит инертность нервных процессов – запаздывает поступление сигнала о прекращении действия в том числе и речевого (персеверо – лат.упорствую). По своим внешним проявлениям персеверации иногда напоминают клоническое заикание, выражающееся в многократном повторении отдельных звуков или слогов.
Парафазии – это неправильное, неуместное употребление звуков, слов их замены не подходящими словами или звуками (пара – возле, около). При замене отдельных звуков говорят о литеральных парафазиях (скол-смол-стол), а при замене одних слов другими, чаще близких по звуковому составу (слон вместо стол) или по смыслу (чайник – вместо чашки) о вербальных парафазиях. Однотипные нарушения могут наблюдаться и при чтении и письме (параграфии, паралексии) при разных формах афазии характер парафазий различен, что может нередко иметь диагностическое значение.
Существуют различные классификации афазий: классическая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистическая классификация Х. Хеда и другие, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологической, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А.Р. Лурия. Она отличается от всех прежних классификаций прежде всего тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи.
Исходя из современных представлений в психологии и лингвистике о двух видах (или способах) организации речи, связного высказывания – синтагматической и парадигматической, было выделено две группы речевых расстройств. Парадигматика – это иерархически построенная система кодов, с помощью которых звуки вводятся в определенную систему фонематических оппозиций, а слово – в системы понятий, в семантические поля и др.
В первой группе, связанной с поражением передних отделов мозга, которое ведет к дефектам двигательных актов, в том числе и артикуляторных, преимущественно страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание, а парадигматические коды языка остаются относительно сохранными. К этой группе афазий относятся эфферентная моторная и динамическая формы афазии.
Во второй группе в основном нарушен процесс использования парадигматически организованных единиц речи, я синтагматическая организация речи остается относительно сохранной. Такая картина расстройств речи возникает при поражении задних модально-специфических зон мозговой коры (постцентральных, височных и теменно-затылочных отделов). Поражение этой задней речевой зоны ведет к формированию остальных форм афазии, перечисленных выше.
Для динамической афазии характерен основной речевой дефект - это трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. Можно сказать, что в основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз.  Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо.
 При данной форме афазии наблюдается дефект построения активной речи, как устной, так и письменной, трудности понимания определённых видов текстов, выполнение некоторых мыслительных операций. Страдают те виды речи, для построения которых требуется составление внутреннего плана, развёрнутая монологическая речь, устная и письменная, понимание достаточно длинных, сложных текстов и их пересказ. Больные с динамической афазией не могут произвольно выстраивать высказывание, у них страдает грамматический строй речи, в первую очередь затруднено понимание и актуализация предикатов (глаголов), а также предлогов, местоимений, они чаще употребляют существительные в именительном падеже, характерно употребление шаблонных фраз. Если динамическая афазия проявляется в грубой форме, то больные не способны построить элементарное высказывание, на любые вопросы дают односложные ответы, в них стараются максимально повторить слова вопроса, либо вообще отказываются отвечать. Наблюдается дезавтоматизированность понимания сложных речевых структур, т.е. больному необходимо проговаривание фразы или внешняя помощь в виде разъяснения, особого интонирования текста при чтении и т.д..
 В большинстве случаев возникновение афазии связано с поражением корковых отделов головного мозга. Однако описаны афатические речевые расстройства при патологии базальных ядер.
Поражение таламуса может приводить к расстройствам экспрессивной речи, которые по своим клиническим характеристикам напоминают афазию ВерникеКожевникова (выраженные литеральные и вербальные парафазии, превращающие речевую продукцию в "словесную окрошку"). Отличительной особенностью таламической афазии от афазии Вернике является сохранность понимания речи и отсутствие нарушений при повторении фраз за врачом.
При поражении полосатого тела описано уменьшение беглости речи и парафазии в сочетании с нарушением артикуляции. Повторение за врачом и понимание речи остаются интактными.
Поражение задних отделов внутренней капсулы часто приводит к возникновению мягких речевых нарушений, которые трудно отнести к какомулибо определенному виду афазий.
 Нарушение письменной речи (аграфия, алексия) регулярно отмечается в клинической картине различных афазий. Значительно реже имеется изолированное нарушение письменной речи.
Изолированная алексия встречается у больных, перенесших инсульт в бассейне левой задней мозговой артерии, когда зона инфаркта охватывает медиальные отделы затылочной и височной долей и валика мозолистого тела. Больной теряет способность читать слова, хотя узнает отдельные буквы. Сохраняется способность писать под диктовку, но не переписывать что либо. Больной не может прочитать то, что он сам написал.
При поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария описано сочетание алексии и аграфии в отсутствие других речевых нарушений. Обычно этот вид нарушений сочетается с пальцевой агнозией, акалькулией и нарушениями пространственного праксиса и гнозиса, что образует синдром Герстманна. В других случаях при аналогичной топике поражения может развиваться изолированная аграфия, обусловленная нарушением конструктивного праксиса.
Выраженные нарушения отмечаются также в экспрессивной речи больных. Нарушение фонематического слуха делает невозможным адекватный произвольный контроль экспрессивной речи. При этом неизбежно возникают замены близких фонем на созвучные (литеральные парафазии), что при достаточной выраженности нарушений может приводить к тому, что речь больного становится абсолютно непонятной для окружающих ("словесный салат", или "речевая окрошка"). Страдает как самостоятельная речь больных, так и повторение за врачом, называние предметов по показу и чтение вслух. Ошибки по типу литеральных парафазии могут отмечаться и при письме. Беглость речи при сенсорной афазии не нарушается. Речь больных плавная, паузы отсутствуют, артикуляция не изменяется.
Глава3.Восстановление речи при динамической афазии
3.1. Методы восстановления речи при динамической афазии
Характер нарушения речи при динамической афазии определяет три основные задачи восстановительного обучения.
1. Преодоление дефектов внутренней речи, одной из функций которой является планирование и программирование внешней речи. В этом случае нужно прибегнуть, с одной стороны, к внешнему программированию высказывания, а с другой — заместить оперирование образом слова (Выготский, 1956), протекающим на уровне внутренней речи, нарушенном в данном случае оперированием самими словами, которые могут быть представлены в виде предметных картинок, сюжетных, графических, жестовых изображений и др.
2. Второй задачей является работа над восстановлением способности актуализировать слова-глаголы, способности к предикации речи, опираясь на сохранные формы предикации. А. Р. Лурия писал, что у этих больных предикативность может остаться сохранной в непосредственных поступках и жестах больного, хотя из речи она исчезает. Такие больные вместо того, чтобы попросить предмет, — тянутся к нему и т. д. (Лурия, 1947). Эта сохранная форма предикативности используется при обучении больных.
3. И наконец, третьей задачей является восстановление способности программирования и структурирования высказывания с помощью вынесения вовне, экстериоризации процесса, с опорой на внешние аналоги структуры фразы (фишки, ритмика и др.). Эти задачи решаются в процессе обучения больных, состоящем из нескольких стадий, с помощью методов, адекватных нарушению речи.
Первая стадия обучения. Ее задачей является растормаживание речи, и прежде всего растормаживание способности экфории слов-глаголов, растормаживание произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом опыте больного фраз. В качестве методов, растормаживающих Речь, могут быть и вербальные и невербальные.
1. Заполнение словами пропусков в заданных предложениях.
2. Чтение стихов и выделение из них слов-глаголов, обработка этих слов (произнесение, запись, придумывание новых предложений с этими словами, придумывание к ним синонимов, антонимов и др.). Например:
Зима еще хохочет Й
И на весну ворчит.
а) слово «хохочет» записывается; б) затем вставляется во фразы с пропущенным звеном: (Маленькая девочка весело.. Какой-то человек бежит мне навстречу и громко…).
3. Метод диалога (процедура его применения описана», подразделе «Эфферентная моторная афазия»). ;
4. Работа над интонационной стороной речи. С этой целью больному предлагается воспроизводить заданные интонации, позже — самостоятельно интонировать заданные предложения. Еще позднее можно давать более сложное задание — одно и то же предложение произнести с разной интонацией и с акцентуацией на разных словах. Например; «Я хочу работать. Я хочу работать! Я хочу работать? Я работать? Я хочу работать?»
5. Метод вербальных ассоциаций (свободных и направленных). ,
6. Метод воспроизведения ритмической структуры фразы: ,
а) сначала больному дается картинка, написанная фраза, и педагог отстукивает ее ритмическую структуру, больной повторяет;
б) позже больной самостоятельно находит нужную ритмику заданных фраз;
в) после этого больному задается ритмический узор фразы, а он должен найти фразу, соответствующую заданной ритмической структуре.
7. Среди невербальных методов растормаживания речи особое место занимают следующие:
а) методы работы над движениями больного: упражнения под музыку, чтение стихов, сочетаемое с ходьбой и музыкой;
б) методы вербализации различных жестов, действий больного;
в) игры в шахматы, шашки и др., сопровождаемые вер- бальными комментариями, т. е. во время игр педагог создает условия для диалога.
Задачей второй стадии обучения является восстановление предикативности речи. Здесь проводится широкая и разносторонняя работа над восстановлением актуализации и употребления глаголов. Центральным методом в этом случае является метод многозначности слова, позволяющий работать над многозначными связями слов-глаголов.
Процедура метода:
а) работа ведется над тем или другим словом-глаголом; вместе с педагогом и с опорой на картинки к основному слову подбираются все его значения и связи, а также подбирается группа слов, близких по значению (метод синонимов). Например: отрабатывается слово «идет». Больной должен выбрать все картинки, отвечающие этому глаголу, а затем составить «сетку значений» этого слова:
время
дело идет
человек
успех
дождь
… и т. д.
Отрабатываются синонимы к заданному слову и записываются в тетрадь как группа слов, относящихся к заданному по значению:
купаться
нырять
барахтаться … ит. д.
драться биться
воевать
… и т. д.
б) эффективной является работа над разными предикативными связями одного и того же слова (объекта, предмета, явления):
-> идет -> шумит ¦> льет
Собственно, это одно действие, выполняемое дождем, но имеющее разные оттенки. Эти схемы записываются больными. Работа над различными значениями предмета или связями предмета с действиями позволяет перейти к построению предложений, она помогает создать способ их конструирования: «Дождь идет». «Он хлещет… как из ведра». «Дождь неприятно моросит» и т. д. Позже больной составляет «сетки значений» к заданному слову самостоятельно, но с опорой на картинки. Процедура: к заданному слову больной подбирает картинки, затем записывает их, создает «сетку значений» и заканчивает работу конструированием фраз;
в) следующей ступенью этого метода является «прием обогащения сетки значений». Сначала с опорой на картинки, а позже в вербальном плане.
Из этих схем больной сначала в письменной, а затем в устной форме составляет разнообразные варианты предложений.
При различных формах острого нарушения мозгового кровообращения или травме нарушения речевых функций оказываются стойкими, требующими для своего преодоления специальной работы. Для преодоления симптомов речевого расстройства на резидуальном этапе восстановления используются так называемые обходные методы перестройки нарушенной функции.
        В восстановительном обучении, в отличие от обучения в норме, программируется выполнение лишь дефектного звена функции, а не всех ее звеньев. Сохранные же звенья являются опорой при выполнении заданной программы, то есть серии последовательных операций. Содержание программы зависит от структуры дефекта, и поэтому всякий раз будет разным при разных формах нарушения одной и той же функции. Строгая избирательность является одним из первых требований.3
        В отделении стационар на дому Центра Патологии Речи и Нейрореабилитации были проведены  логопедические занятия, в которых принимали участие больные с динамической афазией. Занятия проводились по индивидуальной программе, составленной на основе нейропсихологического обследования по программе восстановительного обучения В.М. Шкловского и Т.Г. Визель, которая включает следующие разделы:
1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организации произвольного внимания:
- выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.); - оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;
        2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:
- автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т.д.;
        3. Преодоление расстройств грамматического структурирования.
Восстановление фразовой речи:
а) преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы:
        4. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова: - деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;
- выделение любого по счету звука в слове;
- пересчет и перечисление слов по буквам (устно);
- заполнение пропусков в словах;
- письмо слов из букв, данных вразбивку.
 Описание занятий.
        Больная Д. 63 года поступила в отделение стационар на дому ЦПР и Н с диагнозом: Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Неврастеноподобный синдром. Состояние после перенесенного инфаркта мозга в бассейне.
Правосторонняя пирамидная
недостаточность. Образование: среднее. Профессия: До болезни работала продавщицей; инвалид I гр. Жалобы: на трудности актуализации слов, письма и чтении.
Заключение: Ведущий дефект - динамическая афазия; Сопутствующие дефекты – сенсорная и акустико-мнестическая афазия, эфферентная моторная афазия. Оптико-пространственные нарушения гнозиса и праксиса. Нарушение нейродинамического аспекта психической деятельности.  
Индивидуальная программа восстановительного обучения больной Д:         
        1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организации произвольного внимания:
- выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.);
- ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог.
        2. Работа над семантикой слова:
- выработка обобщающих понятий;
- смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путем включения их в различные смысловые контексты;
- завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;
- подбор антонимов, синонимов.
        3. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:
- показ предметов на картинках и в комнате, частей речи (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);
- оканчивание фраз различными словами;
- подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.
- письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);
- письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;
- элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;
- заполнение пропусков в словах;
- письмо простых слов по памяти и под диктовку.
        4. Организация развернутого высказывания:
- составление рассказа по серии сюжетных картинок;
- пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем – по свернутому, затем – без плана;
- развернутые диалоги на внеситуативные темы;
- отработка образцов повествовательной и коммуникативной письменной речи (поздравительные изложения, открытки, письма, сочинения на заданную тему).
        5. Восстановление письменной речи:
- закрепление связи «фонема - графема» путем чтения и письма букв под диктовку;