Современные методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти от заболеваний во всем мире. Поэтому правильный алгоритм, своевременная диагностика и выбор тактики лечения позволят снизить риск осложнений ССЗ, уменьшить скорость их прогрессии и улучшить качество жизни пациентов и ее продолжительность.
Государственные и частные учреждения г.Абакан оснащены практически всем современным оборудованием, позволяющим провести качественную диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы. В государственным учреждения выскотехнологические методы исседования можно выполнить по полису ОМС в плановом порядке, но постановка диагноза может затянуться в таком случае на несколько месяцев. При экстренных показаниях, данную диагностику проводят сразу же. Так же в государственном учреждении есть возможн ...

Оглавление
Список сокращений: 3
Введение. 5
Цели и задачи исследования. 7
Глава 1. Теоретическая часть. Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. 8
1.1Неинвазивные методы исследования сердца и сосудов. 8
1.1.1.Электрокардиография. 10
1.1.2.Электрокардиографическое мониторирование. 15
1.1.3.Ультразвуковые методы исследования. 16
1.1.4.Рентгенологическая диагностика. 22
1.1.5.Современные методы визуализации. 23
1.2.Инвазивные методы диагностики. 28
1.2.1.Коронарография. 31
Глава 2. Исследование. 33
2.1.Оснащенность ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской». 34
2.2.Оснащенность диагностического центра «Абакан». 38
Диагностический центр «Абакан» является одним из ведущих клиник республики в сфере передовых технологий по диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. 38
2.3.Сравнительная характеристика частного и государственного учреждений г. Абакан. 39
Заключение и выводы. 42
Список литературы: 43
Приложения………………………………………………………………………46

До настоящего времени заболевания сердечно-сосудистой системы являются главной причиной смерти в мире. По данным ВОЗ в 2008 году от ССЗ умерло более 17 млн человек, больше 3 млн в возрасте до 60 лет. Отмечено увеличение смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, так в 2012 году ЗССС стали причиной летального исхода у 17,5 миллионов человек, что составляет 31,6% всех случаев смертей в мире. Имеются данные и о частоте летальных исходов от того или иного заболевания. Так в 2013 году от ишемической болезни сердца умерло 7,7 млн человек, а в результате инсульта – 6,8. (10)
Частота сердечно-сосудистых заболеваний по данным статистики зависит от экономического состояния страны. Процентная доля случаев преждевременной смерти колеблется от 5% в странах с высоким уровнем дохода до 44% в странах с низким социально-экономическим положением. Так же отмечена неблагоприятная тенденция, которая заключается в том, что за последние 25 лет увеличивается число случаев смерти от заболеваний ССС в развитых странах снижалось, а в странах с низких доходом резко возрастало. Распространенность смертности в мире от ССЗ представлена на рисунке 1. (4_
Прогнозы неутешительны. ВОЗ предполагает, что к 2030 году число случаев смеретей от ССЗ возрастет до 23,3 млн в год. но смертность от ССЗ в значительной степени можно снизить при своевременном выполнении диагностики, профилактики и лечении. (3)

Несколько лет единственным контрастным веществом для этого исследования был «возбужденный» физиологический раствор, который содержал множество микропузырьков воздуха (отражатель УЗ энергии). Такой физраствор после внутривенного введения способствовал густому контрастированию правых отделов сердца, что возволяло выявлять внутрисердечные шунты. В настоящее время используют не микропузырьки воздуха, а разнообразные перфлюорокарбоновые газы. Эти газы более плотные и хуже растворяются в крови, в сравнении с воздухом. Из-за этого свойства он дольше циркулируют, вызывая длительное, густое контрастирование полости левого желудочка. Микропузырьки проходят с током крови через коронарные сосуды, что позволило разработать технологию количественной оценки миокардиального кровотока с помощью измеренияхарактеристик транзита через миокард. (рис.10) (4)Рис.10. Контрастная эхокардиография.Трехмерная эзокардиография – современный метод визуализации сердца и сосудов. После первоначальных экспериментов с 3D-реконструкцией из зарегистрированных раздельно 2D-сечений создание так называемых "матричных датчиков" приблизительно с 3000 отдельными пьезоэлектрическими элементами позволяет теперь в режиме реального времени получать пирамидальное объемное изображение, которое содержит все сердце или его части. Теоретически получение такого объемного изображения на протяжении всего одного сердечного цикла, например из апикального доступа, может обеспечить всеми данными о морфологии сердца, а также данными о кровотоке. Объемное изображение может быть рассечено в любой желаемой плоскости для изучения конкретной структуры сердца. (рис11) (7)Рис.11. Двухмерное (А) и трехмерные (Б и В) изображения ЛЖ у больного амилоидозом (обратите внимание на увеличенную толщину стенок). Парастернальные сечения. Хотя 3D- изображение (Б) сходно с парастернальным 2D-сечением по длинной оси, оно может быть развернуто для получения вида из ЛП в ЛЖ через МК (В). ВП - выпот в полость перикарда.На практике большинству датчиков необходимы несколько сердечных циклов для получения полного объемного изображения сердца и дополнительные сердечные циклы для записи объемного цветного допплеровского изображения. Основным недостатком в настоящее время по-прежнему остается значительно более низкое пространственное и временное разрешение 3D-датчиков по сравнению с 2D, что исключает возможность их использования в рутинной практике. Тем не менее в некоторых ситуациях применение 3D-ЭхоКГ обусловлено ее превосходством над обычной 2D- визуализацией. При этом используются два уникальных свойства 3D-изображения: способность точно визуализировать полости неправильной формы, например ЛЖ с аневризмой, и возможность отображения дополнительных сечений, которые трудно или невозможно получить при 2D-ЭхоКГ (7) 1.1.4.Рентгенологическая диагностика.Методы визуализацию играют важную роль в диагностике практически всех заболеваний, в том числе и заболеваний сердечно-сосудистой системы. За последние 30 лет приобрело широкое распространение в диагностике ССЗ приобрели современные методы диагностики: дигитальная (цифровая) ангиография, МРТ, КТ, радиоизотопная визуализация сердца. Но традиционным, доступным методом визуализации является рентгеновское исследование органов грудной клетки. (1)Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) проводится во фронтальной и латеральной проекциях в вертикальном положении пациента. При тяжелом состоянии пациента или невозможности нахождения в вертикальном положении выполняют передне-заднюю рентгенограмму в положении пациента лежа на спине, при этом не выполняют латеральную проекцию. (9)На нормальной рентгенограмме ОГК имеется яркий контраст между наполненными воздухом легкими, легочными сосудами и средостением. Поэтому данный метод диагностики является первичным способом визуализации для оценки легочной паренхимы и сосудов. В свою очередь, компоненты средостения, включающие в себя сердце, кровь, жир, сходны по рентгенологической плотности, а значит их трудно различить на рентгенограммах. Границы сердца и сосудов средостения четко демаркированы, а отклонения от нормальной картины могут свидетельствовать о наличии заболевания. На рисунке 9 представлена рентгенограмма органов грудной клетки в задне-фронтальной (А) проекции и в латеральной (В). (18)Рис.9. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки. Обозначения: А – восходящая аорта, АА – дуга аорты, LA – левое предсердие, LP – левая легочная артерия, LV – левый желудочек, P – основная легочная артерия, RA – правое предсердие, RP – правая легочная артерия, RV – правый желудочек, Z – непарная вена. Контурная стрелка указывает на левую подключичную артерию; прямая стрелка – аортопульмональное окно; искривление стрелка – левый основной бронх.По данным рентгенограммы можно получить данные о размерах камер сердца, о сердечных сосудах. Помимо этого рентгенограмма может визуализировать патологию перикарда. На рентгенограмме нормальный перикард может визуализироваться у некоторых пациентов в виде искривленного линейного затемнения между перикардиальным и субперикардиальным жиром. (14)1.1.5.Современные методы визуализации.На современном этапе чрезвычайно важными методиками визуализации стали ядерные, включая ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ и МСКТ. Ядерные методики позволяют преимущественно оценить не анатомию, а функции, и обеспечивают детальную информацию о кровоснабжении миокарда (ишемии) и его жизнеспособности (и наличии рубца). Основным прорывом была возможность получения ЭКГ-синхронизированных изображений, позволивших расширить получаемую информацию от перфузии миокарда до комплексной оценки кровоснабжения и функционирования сердца. Кроме того, возможность коррекции слабого сигнала привела к улучшению выявления ИБС. ПЭТ – единственная технология, позволяющая количественно оценить кровообращение, аэробный и анаэробный метаболизм, сердечную иннервацию. (2)Еще одно важное направление развития визуализации – внедрение гибридных изображений. Интеграция ПЭТ и МСКТ обеспечивает комплексную оценку анатомии венечных артерий и сердечного кровоснабжения (ишемии). Это еще раз свидетельствует о развитии технологий с целью получения более полной информации, интегрирующей анатомию и функционирование.(6)ПЭТ – метод радионуклеидной диагностики с использованием радиофарм препаратов. для позитронно-эмиссионной томографии используют химические элементы, находящиеся в больших количествах в организме человека. Обычно для мечения препарата для ПЭТ используют узот, углерод, кислород, фтор, так как их много в биологических мембранах и прочих биологических молекулах организма человека. РФП, используемые в данном виде диагностики, обладают достаточно коротким периодом полураспада, поэтому доза облучения не велики. На рисунке 10 представлены ПЭТ снимки пациента с нефункционирующим участком миокарда, располагающимся в боковой стенке. (8)Рис.10. ПЭТ сердца.На левом изображении рисунка 10 стрелкой указан участок с выраженным снижением перфузии. На центральном изображении стрелка указывает на участок с отсутствием метаболизма окислительного характера. На рисунке справа видны участки с сохраненным метаболизмом глюкозы, свидетельствующий о региональной жизнеспособности данного участка миокарда (указано стрелкой).(5)Можно сделать вывод, что основным показанием к применению ПЭТ в кардиологии является ранняя диагностика ИБС и выявление старых ишемизированных участков. Этот вид диагностики позволяет определить необходимость в оперативном лечении. Однако ПЭТ – очень дорогой метод исследования и его использование далеко не всегда оправдано. (4)МРТ изначально использовался для оценки анатомического строения сердечно-сосудистой системы, в том числе для изучения крупных сосудов, врожденных пороков сердца, структуры перикарда и миокарда, но позднее появилась необходимость исследования для выявления заболеваний миокарда. Это открыло новые направления в изучении возникновения ИМ и прогноза для жизни при ИБС, а также фенотипирования при кардиомиопатии с различным распределением очагов поражения. Сейчас при помощи данной технологии исследуется прогностическое значение фиброза миокарда. (1)По сравнению с вентрикулографией с нагрузкой МРТ становится все чаще используемым методом для оценки ишемии. Особенно привлекательной является визуализация перфузии миокарда, обладающая высокой разрешающей способностью при отсутствии рентгеновской нагрузки на пациента. МРТ в настоящее время идеально подходит и для визуализации сосудов сердца, даже при коронаротромбозах. Исследования при ОКС с использованием новых методов диагностики позволяют оценить зоны риска при визуализации ранних изменений стенок сосудов на начальных стадиях атеросклероза. (рис.11)(4)Рис.11. Стрелка указывает на участок с трансмуральным отсроченным усилением гадолинием. Применение МРТ нашло свое применение и в кардиохирургии. Но вопрос о том, может ли МРТ заменить рутинные рентгенологические методы, остается открытым.КТ - это метод исследования, использующий рентгеновское излучение для создания поперечных томографических изображений. Рентгеновские лучи возникают в рентгеновской трубке и коллимируются в веерообразный или конусообразный пучок, который проходит через объект от источника излучения к приемнику излучения.МСКТ – наиболее развивающийся метод в настоящее время, в основном используемый для оценки венечных артерий. Данный метод отлично подходит для исключения значимых стенозов этих артерий, и сейчас разрабатывают программное обеспечение для точной количественной оценки тяжести стеноза. МСКТ позволяет обнаружить кальцификацию венечных артерий, и шкала, применяемая для оценки степени кальцификации, адекватно отражает общую степень поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом. Однако использование контраста позволяет выявлять также некальцинированные бляшки. Кроме того, можно получить информацию об объемах ЛЖ и ФВ. (6)Показания к применению МСКТ перекликаются с показаниями к МРТ:1.Диагностика нарушений формирования и расположения сердца и бронхиального дерева относительно друг друга.2.Диагностика и уточнение характера нарушений сообщений между предсердиями и желудочками и/или желудочками и артериями.3.Предоперационная морфометрия полостей сердца, дефектов перегородов, сосудов.4. Выявление аномалии или их сочетаний всех сосудов сердца, а так же их расположение.5.Выявление дефектов перегородок сердца и сосудов. (рис.11).Рис.11. Дефект межпредсердной перегородки.1.2.Инвазивные методы диагностики.Werner Forssman в 1929 году выполнил первую в мире катетеризацию сердца у человека, проведя уретральный катетер из своей левой локтевой вены в правые отделы сердца. С каждым десятилетием, следовавшим после введения в практику коронарной артериографии, в реваскуляризационную терапию привносились серьезные новшества: внедрение аортокоронарного шунтирования, чрескожной баллонной коронарной ангиопластики и имплантации коронарного стента. (4)Катетеризация сердца остается совершенно незаменимым диагностическим методом, с помощью которого определяются наличие и тяжесть заболевания сердца. Наиболее распространеннымипоказаниями для катетеризации сердца у взрослых являются идентификация и количественная оценка тяжести поражения коронарных артерий. Ниже представлены показания к данному методу диагностики: (8)1.Диагностированная ИБС или подозрение на ИБС, если пациенты в данный момент не имеют симптомов либо со стабильной стенокардией: 1.1.Пациенты без симптомов или со стабильной стенокардией. 1.2.Неспецифическая боль в грудной клетке. 1.3.Нестабильные коронарные синдромы. 1.4.Пациенты с ишемией после реваскуляризации.2.Во время начального лечения острого ИМ (подозрение на ИМ и элевация сегмента ST или блокада ножки пучка Гиса).3.Периоперационная оценка перед несердечным хирургическим вмешательством или после него.4.Пациенты с клапанными заболеваниями сердца.5.Пациенты с врожденными заболеваниями сердца.Кроме визуализации коронарных артерий, катетеризация сердца позволяет оценить функцию левого желудочка, степень клапанного стеноза и регургитации, получить изображение корня аорты, оценить гемодинамику в правых и левых отделах сердца, выявить внутрисердечные шунты и установить эффективность фармакологических вмешательств.(4)Катетеризация – инвазивное вмешательство, у которого есть некоторые относительные противопоказания. Эти противопоказания относительные, но их сочетания повышают риск осложнений. Противопоказания: (13)1.Тяжелая анемия (Hb<8 г/дЛ).2.Выраженный дисбаланс электролитов.3.Прогрессирующее кровотечение.4.Гликозидная интоксикация.5.Беременность.6.Необъяснимая лихорадка, нелеченная инфекция.7.Аллергия к контрасту в анамнезе, если не провести подготовительного лечения.8.Активный или недавний инсульт (меньше 1 месяца).9.Неконтролированная системная гипертензия.10.Антикоагулянтая терапия.11.Желудочно-кишечное кровотечение.12.Тяжелая форма анемии.13.Артериальная гипертензия.14.Отек легких.15.Тяжелая коагулопатия.Для инвазивной оценки внутрисердечной гемодинамики, физиологии коронарного кровообращения и визуализации коронарного русла необходим временный сосудистый доступ. В настоящее время для доступа к левым камерам сердца и венечным артериям уже не используют артериосекцию, а выполняют пункцию артерий (бедренной, плечевой, лучевой или подмышечной). Предпочтение отдают доступу через лучевую артерию. Аналогично этому, для доступа к правым камерам сердца (или левым камерам через пункцию межпредсердной перегородки) предпочтение отдают пункции вены (бедренной, плечевой, внутренней яремной или подключичной), а не открытому выделению локтевой вены. (5)Параметры гемодинамики, зарегистрированные во время катетеризации сердца, часто укладываются в пределы нормы, даже при наличии серьезного сердечного заболевания. По этой причине, для того чтобы получить более точную связь между симптомами и зарегистрированными параметрами гемодинамики, во время катетеризации сердца необходимо выполнять некоторые вмешательства с анестезиологическим обеспечением. (7)Тесты для оценки сократительной способности миокарда и выявления патологии клапана: (4)1.Динамические упражнения. Обычно используют велосипедную установку, смонтированную на катетеризационном столе. Регистрируют одновременно ЧСС, давление в левых и правых камерах сердца с забором крови для определения концентрации кислорода, величину сердечного выброса в покое и при максимальной физической нагрузке. Изменения сердечного выброса послужат показателем физиологической нормы. Индекс Декстера (частное сердечного индекса, определенного при физической нагрузке, и предполагаемого сердечного индекса) должен превышать единицу. К тому же для оценки гемодинамики будут полезны данные об изменении ЧСС и АД, изменения диастолического давления в ЛЖ, так же как и объем ЛЖ и градиент на клапанах. 2.Изометрические упражнения. Для изометрических тестов с физической нагрузкой используют кистевой экспандер. Физическая нагрузка на скелетную мускулатуру приводит к повышению потребления кислорода. В этом случае измерение внутрисердечного давления, концентрации кислорода и оценку функций желудочка проводят в покое и во время изометрической нагрузки. 3.Нагрузка объемом. Быстрая (за 3 мин) инфузия 500 мл изотонического раствора натрия хлорида приводит к гемодинамически значимой нагрузке на желудочек и помогает выявить такие патологических состояния, как констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия, особенно у больных, получавших мочегонные средства. 4.Стресс-тест с фармакологической нагрузкой. Введение нитроглицерина уменьшает ишемию миокарда и улучшает функционирование желудочка, эффективно снижая пред- и постнагрузку. Инфузия добутамина, инотропного средства, имитирует физическую нагрузку и повышает потребление кислорода, что позволяет выявить обструктивное поражение венечных артерий. (2)1.2.1.Коронарография.Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования, являющийся наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Диагностика может проводится в экстренном, но чаще в плановом порядке. Процедура проводится в отделении рентенэндоваскулярной хирургии, она малотравматична. Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важным функций, за 30 минут вводят седативные препараты. (6)Для катетеризации наобходимо выбрать правильный катетер, который будет оптимальным и атравматичным для катетеризации венечной артерии и базируется на размерах сосудов. После введения катетера и контрастного вещества проводят многослойную компьютерную томографию. На рисунке 12 представлены результаты такого исследования. (10)Рис. 12. КТ-ангиография. Стрелки указывают на шунт.Представленная на рисунке 12 многослойная компьютерная томография демонстрирует отхождение устьев венечных артерий в проекции, аналогичной ангиографической проекции. Две мнооплоскостные реконструкции справа и слева контурируют устья правой и левой венечных артерий с хорошей визуализацией стента в огибающей артерии. При катетеризации артерий в переднезедней проекции, что бывает распространенной ошибкой, контрастирование корня аорты не позволяет определить локализацию и уровень коронарного устья. Если устье левой венечной артерии катетеризируется в большинстве случаев напрямую, то для катетеризации устья правой необходим дополнительный поворот катетера. (5)Исходя из выше сказанного, можно сделать вывод, что инвазивные методы диагностики позволяют точно поставить диагноз и назначить и провести верное лечение.(18)Глава 2. Исследование.Исследование проводилось на базе ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» и частной клиники «Диагностический центр «Абакан»» г. Абакан. Был проведен ретроспективный анализ 1056 историй болезней кардиологического профиля на предмет методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.2.1.Оснащенность ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской».Республиканская больница им. Ремишевской Абакана - крупнейший в республике медицинский комплекс, обеспечивающий многопрофильной медицинской помощью жителей Хакасии и ближайших регионов. В структуре учреждения функционируют: диагностическая служба, республиканская консультативная поликлиника, стационар с хирургической, терапевтической и педиатрической службами, а также центры республиканского уровня: диабетологический центр, центр амбулаторного диализа, антирабический центр, клинико-диагностический центр для беременных, сосудистый центр.На сегодняшний день среди клиник Хакасии Республиканская клиническая больница находится на первом месте по передовым технологиям, т.к. больница оснащена практически всеми современными методами диагностики.Так, например, совсем недавно в октябре 2015 года в клинике открылось новое отделение кардиохирургии, где врачи, обученные по высшей категории ,производят сложнейшие операции как с диагностической точки зрения, так и в целях лечения пациента.Не так давно в клинике появился метод коронарографии. Открытие отделения стало возможным с запуском ангиографа, аппарата для рентген-эндоваскулярного вмешательства, который установлен в Региональном сосудистом центре. (рис.13.)Рис.13.Ангиограф.Стоимость ангиографа составляет 32,085 млн рублей. Аппарат американского производства «General Electric» (GE). Ангиографическая система с плоско-панельным детектором RevolutionTM, стабильно обеспечивающим высочайшее качество изображения, предназначена для всех видов диагностических и интервенционных ангиографических процедур. (рис.14)Рис.14. Рентгенэндоваскулярная операционная.Отделение эндоваскулярной хирургии работает в 4-х сменном режиме. Помимо коронарографии и стентирования с помощью данного оборудования могут выполнятся и высокотехнологичные операции на сосудах головного мозга, внутренних органов, органов малого таза, ранних стадиях онкологических заболеваний.