Медицинское страхование

РЕФЕРАТ
По дисциплине: «Социальное страхование»
на тему:
«Медицинское страхование»
...

Введение……………………………………………………………………...3
1. Система обязательного медицинского страхования: организация и финансирование………………………………………………………………5
2.Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования……………………………………….…………………………...9
3. Правила обязательного медицинского страхования……………………14
4. Добровольное медицинское страхование. Содержание и организация добровольного медицинского страхования………………………………17
5.Правила и программы добровольного медицинского страхования…24
Заключение………………………………………………………………….31
Список использованной литературы……………………………………..33
 

Введение
Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общественного кризиса. В период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991г. был принят закон о введение в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования (ОМС), вводились в действие начиная только с 1993г.
В настоящее время сложилась полусубъектная система финансирования здравоохранения. Подавляющая доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему обязательного медицинского с трахования.
Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования.
Актуальность темы исследования обусловлена тем, что страхование является...
Объектом исследования является медицинское страхование.
В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.
Цель данной работы является исследование основ ....

Расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях; расходы по оплате за организацию питания. Однако для территорий предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетной классификацией.Формирование тарифов на медицинские услуги в рамках программы ОМС осуществляют органы исполнительной власти субъекта РФ. Относительно нормативов объемов медицинской помощи они носят обобщенный характер и не дифференцированы по группам заболеваний.Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2009г. этот норматив установлен в среднем7633,4 руб. в год на человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4059,6 руб. за счет средств ОМС; 3573,8 руб. за счет средств соответствующих бюджетов. На основе базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).Территориальная программа ОМС – документ, отражающий показатели использования финансовых ресурсов региональной системы ОМС и гарантирующий предоставление медицинской помощи в объемах не ниже предусмотренных базовой программой ОМС.Так в территориальной программе государственных гарантий оказание бесплатной медицинской помощи в Санкт- Петербурге на 2009г. уточнены пропорции разделения финансирования между бюджетом субъекта РФ и территориальным фондом ОМС. Сохранено финансирование за счет средств ОМС медицинской помощи призаболеваний зубов и полости рта, увеличены объемы бюджетного финансирования за счет расширения перечня специализированных учреждений (дополнительно финансируются медико – генетические центры, гериатрические лечебно - профилактические учреждения и некоторые другие учреждения) и др.Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд ОМС рекомендует применить следующие способы расчета стоимости территориальной программы ОМС:- на основе минимального подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС с учетом районных коэффициентов, установленных для субъектов РФ; - на основе нормативов объемов и финансовых затрат на на единицу объема медицинской помощи.Данные нормативы определяются на основе базовых нормативов с учетом поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения региона, уровень заболеваемости, иерархичность организации сети лечебно – профилактических учреждений, доступность медицинской помощи и наличие районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг.В Санкт – Петербурге на 2009 г. норматив объемов амбулаторно – поликлинической помощи определен на уровне 9,505 населения в год на одного человека, что составляет 103% базового норматива. Аналогичный показатель норматива стационарной помощи составляет 93 базового норматива.3. Правила обязательного медицинского страхования.С целью реализации государственных гарантий в области медицинского страхования в субъектах РФ, помимо территориальных программ ОМС, разрабатываются и утверждаются правила ОМС. Территориальные правила ОМС, разрабатываемые на основе Закона о медицинском страхований граждан и Типовых правил ОМС должны отражать основные требования к регулированию следующих взаимоотношений субъектов региональной системы ОМС (таблица 3).Таблица 3, Система регулирования взаимоотношений субьектов регионального уровня ОМС.Субъекты взаимоот-ношенийОснованиявзаимоотно-шенийОсновные условияТФ ОМС - страхователиНК РФТФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС; обеспечивает страхование при предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств.СМО – страхователиДоговор страхованияработающих и неработающих гражданДоговор заключается не менее чем на один год и предусматривает обязательства страховщика оплатить предоставлевленную застрахованному лицу медицинскую помощь в рамках ТФ ОМС. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску застрахованного не ограничивается. Договор должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках ТФ ОМС. СМО не в праве отказать взаключений договора ОМС обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФ ОМС и уплачивают страховые взносы.Отношения по ОМС работающего населения возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем (страхователем), управляющим взносы на ОМС (производительный принцип). При неуплате страхователем взносов ТФ ОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее одного месяца, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Порядок заключения договоров ОМС неработающего населения находится в ведении органов власти региона.Например в Санкт – Петербурге губернатор определяет уполномоченный представительный орган, который вправе на конкурсной основе от имени исполнительной власти заключать договоры ОИС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. СМО – ТФ ОМСДоговор наФинансирование ОМС и лекарственного обеспеченияТФ ОМС обязан заключить договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с ЛПУ, а также договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими предоставление лекарственных средств.При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств ТФ ОМС обязан предоставить ей субвенцию, которая носит разовый и целевой характер.В случае прекращения (в том числе досрочного) договора ТФ ОМС со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ТФ ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, включая средства сформированных резервов, а также средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.СМО – МедицинскиеучрежденияДоговор наПредоставлениелечебно-профилактическойпомощи по ОМС ЛГУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении.В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному в данном медицинском учреждении ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме ТФ ОМС.СМО передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. При выявлении нарушений СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. Оценка качества фиксируется в соответствующем акте, подписываемом представителями СМО и ЛПУ.Права и обязанностизастрахованных Страховой полисСтраховой полис выдается СМО каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. Работающие граждане получают страховые полисы по месту работы. Неработающие граждане получают полисы по месту жительства. При обращении в медицинское учреждение застрахованный обязан предоставить полис и документ, удостоверяющий его личность. Отсутствие страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения (в таком случае СМО или ТФ ОМС обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь).Гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации. В целях получения первичной медицинской помощи он должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно – поликлиническом учреждении(АПУ), включенном в программу ОМС.Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им необходимую информацию об условиях медицинского обслуживания.В случае нарушения прав застрахованного он вправе обратится по вопросам защиты своих интересов в СМО, которая обязана такую защиту предоставить.4. Добровольное медицинское страхование. Содержание и организация добровольного медицинского страхования.Основной целью добровольного медицинского страхования (ДМС) является предоставление гражданам гарантии получения необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, связанного с болезнью, травмой, реабилитацией и иными событиями, требующими оказания медицинских услуг. И ОМС, и ДМС являются формой социальной защиты населения в охране здоровья, однако в отличие от ОМС система ДМС строится на коммерческой основе в соответствии с принципами строгой эквивалентности страховых премий и выплат. Обычно ДМС присутствует в любой системе здравоохранения, в которой предполагается наличие платных медицинских услуг, поскольку позволяет более эффективно наладить дополнительное финансирование медицинских учреждении сверх обязательных государственных программ.В Российской Федерации основными источниками финансирования сферы здравоохранения являются государственный бюджет (в основном федеральный и субфедеральный уровни) и ОМС. ДМС выполняет вспомогательную функцию, о чем четко указано в Законе о медицинском страховании: « Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».Однако в последнее время, учитывая остаточный принцип финансирования здравоохранения через бюджет и систему ОМС, оцениваемый не выше 3% к ВВП в течение всего постсоветского периода ДМС уверенно набирает силу и становится одним из самых динамично развивающихся сегментов страхового рынка. ДМС может осуществляться в коллективной и индивидуальной формах, в Российской Федерации преобладают коллективные договоры ДМС, до 90% общего объема.Медицинское страхование – видов личного страхования, предусматривающих компенсацию материальных потерь и расходов застрахованных лиц, связанных с восстановлением здоровья. Конкретизируется в зависимости от страхуемых рисковВ общемировой практике медицинское страхование конкретизируется в зависимости от страхуемых рисков. Полное медицинское страхование покрывает следующие группы рисков:- затраты на медицинские услуги по: лечениюпрофилактикереабилитациимедицинскому и бытовому уходу- потерю личного дохода вследствие нетрудоспособности:временнойпостояннойВ первом случае страховщик возмещает фактические издержки застрахованного лица на получение медицинской помощи, соответственно данная гарантия относится к страхованию затрат и защищает клиента от внезапно возникающих расходов. Во втором случае страховщик выплачивает застрахованному лицу денежное обеспечение за время лечения, вызванное нетрудоспособностью, данная гарантия относится к страхованию сумм, поскольку защищает личный доход застрахованного. В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон о медицинском страховании в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». Собственно риск потери дохода во время нетрудоспособности выступает объектом другого вида страхования – страхования от несчастных случаев и болезни.Установленное ограничение организации ДМС в Российской Федерации обусловило специфику реализации данного страхового вида в практике отечественных страховщиков. Законодательные нормы оставляют на выбор страховой компании четыре варианта проведения ДМС. (таблица 4).Таблица 4 - Варианты организации ДМС1-й вариантКомплексное страхование предполагающее наличие двух компаний в рамках одной страховой группы. В одной компании застрахованному предлагают полисы ОМС и ДМС. В другой компании – полис страхования от несчастных случаев и болезней. Данное разделение видов вызвано запретом законодательства совмещать проведениеОМС с какими – либо иными видами страхования, кроме ДМС. Следовательно, чтобы наиболее эффективно покрывать затраты на медицинскую помощь и за чет ОМС, и за счет ДМС в отношении застрахованного контингента, необходимо учредить специально страховую компанию – страховую медицинскую организацию (СМО). Соответственно защиту дохода в виде выплат самому застрахованному можно проводить либо в рамках компании, созданной для проведения страхования жизни и иных видов личного страхования, либо в классической страховой компании, занимающейся всеми видами, кроме страхования жизни и ОМС. В данном варианте может применяться и такая комбинация, при которой СМО осуществляет только обязательное страхование, а ДМС и страхование от несчастных случаев и болезней проводит другая компания, но все в рамках одной страховой группы для одного и того же застрахованного контингента.2- й вариантУниверсальноеДМС без использования покрытия ОМС, предлагающее в рамках одной страховой организации две гарантии по двум отдельным договорам или комбинированному договору: оплату медицинских расходов и выплату единовременной компенсации или ренты в случае болезни (нетрудоспособности). 3 – й вариантКомбинированное медицинское страхование в рамках СМО без выплат в пользу застрахованных лиц, если СМО не входит в какую – либо страховую группу.4 – й вариантНекомбинированное ДМС, предоставляющее только покрытие медицинских расходов без привлечения средств ОМС и без заключения сопутствующего договора страхования от несчастных случаев и болезней. Последний вариант, несмотря на его финансовую ограниченность, весьма распространён на отечественном страховом рынке.В современных условиях дополнения ДМС страхованием потери дохода становятся все более актуальным для России. Это объясняется двумя причинами. Во-первых. Установлением достаточно низкой максимальной границы государственного социального пособия по временной нетрудоспособности (на уровне средней заработной платы по стране) и очень низкого размера государсвенных пенсии по инвалидности (коэффициент замещения средней пенсией средней зарплаты не превышает одну треть). Во вторых, достаточно большая социальная группа-самозанятое население, индивидуальные предприниматели – не имеет вообще обязательной государственной защиты по временной нетрудоспособности. Существуют и другие факторы, определяющие высокий спрос на услуги ДМС в целом.Факторы спроса на ДМС:- Наличие налоговых льгот для юридических лиц при заключении коллективных договоров ДМС.- Отсутствие государственных гарантий или дефицит финансирования по определенным видам медицинских услуг.- Низкий уровень покрытия медицинских расходов в государственной системе здравоохранения. - Необходимость получения гарантий по реабилитации (санаторно – курортному лечению).- Потребность в медицинских услугах определенного качества и комфортности (отдельная плата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и т.д).Особенности организации ДМС в Российской ФедерацииОсновными субъектами системы ДМС являются:- страхователи;- застрахованные лица;- страховые медицинские учреждения.Если первые две группы полностью совпадают по составу, правам и обязанностям с другими видами страхования, то св отношении двух последних участников установлены некоторые специальные требования.СМО является особой формой страховой организации, спецификой которой является проведение только медицинского страхования в двух формах: обязательной и добровольной. Иные виды страхования СМО проводить не вправе. Если страховая организация не осуществляет ОМС, то ДМС может быть за лицензировано любым страховщиком, специализирующимся на страховании жизни или осуществляющим иные виды страхования. Поэтому несмотря на норму ст.2 Закона о медицинском страховании субъектом ДМС может быть не только СМО, но и любая страховая организация, получившая лицензию на данный вид страхования. Требования к уставному капиталу зависят от того, какими видами, кроме ДМС занимается страховая организация. Если лицензия ограничена только ОМС и ДМС, то минимальный уставный капитал такой СМО должен быть не менее 30 млн. руб. СМО не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО, но могут владеть их акциями. Суммарная доля принадлежащих им акции не должна превышать 10% всего пакета.Страховыми медицинскими организациями в соответствии со ст. 14 Закона о медицинском страховании выступают «юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, обладающими необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством».СМО представлен законодательством широкий круг полномочий и прав в рамках ДМС. Они имеют право:- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинских застрахованному контингенту;- заключать договоры на оказание медицинских и иных оздоровительных услуг с любыми медицинскими и иными учреждениями;- самостоятельно устанавливать размер страховых тарифов;- согласовывать тарифы на услуги медицинских учреждений; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, и защищать их интересы;- предоставлять судебные иски медицинским учреждениям и работникам на возмещение ущерба, причиненного застрахованному лицу по вине последних;- осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором страхования (ведет к потере налоговых льгот).Для обеспечения финансовой устойчивости и платежеспособности СМО, как и все страховщики, формирует страховые резервы. Состав и методы формирования резервов по ОМС и ДМС совершенно различны. Для ДМС состав резервов и порядок их формирования полностью совпадают с другими видами добровольного страхования.Со стороны сферы здравоохранения в систему ДМС участвуют медицинские учреждения. К которым относятся:- лечебно – профилактические учреждения (основное звено: клиники,поликлиники, больницы);- научно – исследовательские институты и медицинские институты (имеющие учебную базу);- иные юридические и физические лица, оказывающие медицинскую помощь. Все перечисленные субъекты для того, чтобы иметь право участвовать в системе медицинского страхования, должны удовлетворять только одному законодательному требованию – иметь лицензии на соответствующие виды медицинских услуг. Медицинские учреждения могут быть любой формы собственности, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и работают со страховыми компаниями на основе заключенных договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту.«Медицинские учреждения реализуют программы ДМС без ущерба для программ ОМС» (ст.20 Закона о медицинском страховании).Если учреждение здравоохранения работает в системе медицинского страхования, это никоим образом не ограничивает его права в получении бюджетного финансирования или оказания платных услуг. При лечении по программам ДМС медицинские учреждения такжесохраняют все права на выдачу больничных листов и иных документов, принятых в рамках государственных стандартов документооборота.Тарифы на медицинские услуги по ДМС устанавливаются по соглашению между страховой и медицинской организациями в отличие от системы ОМС, где тарифы регулируются органами исполнительной власти.5. Правила и программы добровольного медицинского страхованияПо законодательству РФ лицензируемым видом является собственно медицинское страхование, осуществляемое в двух формах: обязательной и добровольной. Поэтому российские страховщики имеют только общие за лицензированные правила ДМС, которые конкретизируются каждой страховой организацией в частных программах ДМС.