Сравнительный анализ подходов к нейропсихологической диагностике в России и за рубежом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проанализировав два подхода можно четко утверждать, что их нуж-но совмещать в нейропсихологической диагностике. Какие возможные ва-рианты сочетания качественной и психометрической оценки можно рас-сматривать?
Простое суммирование методик, используемых в двух подходах, не-продуктивно в силу чрезмерной громоздкости процедуры и больших вре-менных затрат. Предпринимались попытки количественной оценки всех те-стов, ориентированных на качественный анализ (например, при стандар-тизации луриевских методов, которую проводила А.-Л. Кристенсен), или при создании батареи Лурия—Небраска (Luria-Nebrasca Neuropsychologi-cal Battery — LNNB) (см.: Пуанте, 1998; Таппер, 1998; Lezac et al., 2004).
Однако при таком подходе возникают трудности, связанные с несо-размерностью количественных оценок вы ...

ВВЕДЕНИЕ 2
ГЛАВА 1. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ 4
1. История психологии древнего мира 4
2. История психологии XIX века 11
3. Современная составляющая нейропсихологии 13
4. Выводы по главе 1 17
ГЛАВА 2. ЗАРУБЕЖНЫЙ И ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПОДХОДЫ МЕТОДЫ 18
1. Современное состояние зарубежного подхода 18
2. Современное состояние отечественного подхода 20
3. Сравнение зарубежного и отечественного 29
4. Выводы по главе 1 32
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 33
ЛИТЕРАТУРА 36

 

ВВЕДЕНИЕ
В развитии современной нейропсихологии достаточно четко про-сматриваются два существенно различающихся между собой пути: отече-ственный (Советский и российский) и западный (традиционный для США и Британии).
Отечественная нейропсихологическая диагностика характеризуется Луриевским (качественный, синдромальный / факторный подход), класси-ческо психометрическим и индивидуально ориентированным норматив-ным подходами.
Обращаясь к детскому возрасту и оценивая разные виды психологи-ческой диагностики, Л.С. Выготский (1983) отмечал что симптоматическая (или эмпирическая) диагностика ограничивается констатацией определен-ных особенностей, или симптомов, и практические выводы о симптомо-комплексах строятся на основании внешних признаков; в свою очередь клиническая диагностика, отталкиваясь от симптомов, нацелена на опреде-ление внутренних причин их возникновения. Подлинно научная диагно-стика, считал он, должна заключаться в переходе от симптоматической к клинической, т.е. учитывать не только наличие определенных особенно-стей (симптомов), но и причины их возникновения. Этот принцип был реа-лизован в нейропсихологической диагностике.
Сложилась традиция рассматривать нейропсихологический син-дромный анализ, разработанный и развиваемый в школе А.Р. Лурия, как пример качественного анализа в нейропсихологической диагностике, поз-воляющего выявить когнитивные дефициты разной этиологии и описать структуру имеющегося дефекта. Но и в этом случае возникают определен-ные трудности в объективной, количественной оценке выраженности обна-руживаемых нарушений высших психических функций (ВПФ). Широко используемые в нейропсихологии психометрические тесты, наоборот, предполагают возможность получения количественной оценки состояния определенных психических функций, но плохо ориентированы на описа-ние структуры дефекта.
В последнее время значительно увеличилось количество публикаций, в которых приводятся описания нейропсихологического сопровождения больных, направленного на оценку эффективности лечебных и нейрореа-билитационных мероприятий. Многие авторы считают, что для такой оценки достаточно применения нескольких психометрических тестов, сре-ди которых наиболее часто упоминаются «Краткая шкала оценки психиче-ского статуса», или «Тест Мини-Ментал» (Mini Mental State Examination — MMSE); разные варианты тестов на запоминание серий слов, тест рисова-ния часов (Clock Drowing Test — CDT), таблицы Шульте (Лурия, 1974; Рубинштейн, 1999; Шкалы, тесты…, 2002; Lezac et al., 2004; Maruta et al., 2011; Shulman et al., 1986). Достаточно ли использования таких шкал и единичных тестов для решения тех задач, которые ставятся в нейропсихо-логической диагностике?
Целью настоящей работы является изучение и проведение сравни-тельного анализа подходов нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.
В рамках поставленной цели решаются следующие задачи:
1. Проанализировать медицинскую литературу по теме исследова-ния.
2. Сравнить подходы нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.
Методы исследования:
Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме (материалы лекций, учебные пособия, статьи).

 

Психометрические методы, предполагающие количественную оценку состояния обследуемых психических функций. Для этих методов характерно использование единичных тестов, направленных на обследование отдельных психических функций, или комплексов тестов, обеспечивающих общее нейропсихологическое обследование.Такие комплексы (батареи методик) могут быть стандартизированными («фиксированными») или вариативными («гибкими»). Примеры таких методик: батарея тестов Халстед—Рейтана (Halstead-Reitan Battery — HRB), шкалы Векслера (Wechsler Scales), тест прослеживания (Trail Making Test — ТМТ), тест рисования часов (CDT), тест MMSE, тест Бентона (Benton Visual Retention Test — BVRT) и многие другие (Lezac et al., 2004; Maruta et al., 2011).Каждый психометрическиий тест, как правило, направлен на исследование определенной психической функции (памяти, внимания, речи, пространственных, управляющих функций и т.д.) и позволяет получить количественную оценку ее общего состояния как целого, без учета вклада отдельных компонентов. В фиксированных батареях тестов состояние функций может быть представлено в виде количественных профилей или в виде общей интегрированной оценки выполнения разных тестов (например, в MMSE). В них не ставится задача выявить и сопоставить общие факторы, характеризующие расстройство разных психических функций, не учитывается состояние отдельных компонентов, входящих в общую структуру функции.Выводы по главе 1Теоретический кризис в психологии длится уже не одно десятилетие. Он напоминает затянувшийся кризис середины жизни, когда за множеством повседневных дел уже довольно ясно обозначились границы собственных возможностей. Вчерашние перспективы по-прежнему далеки, а реальные достижения не столь уж значительны. В эту пору очень важно беспристрастно посмотреть на себя со стороны, увидеть существенное, отбросить ненужное. Возможно, системная психология, опираясь на представление об общих системных закономерностях развития живой природы, открывает такую перспективу.ГЛАВА 2. ЗАРУБЕЖНЫЙ И ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПОДХОДЫ МЕТОДЫСовременное состояние зарубежного подходаПсихометрический подход, который наиболее энергично развивался в Северной Америке, связан с именами W. Halstead, R. Reitan.Психометрические измерения способностей человека, проводившиеся в рамках общей психологии, были распространены на нейропсихологию. Был создан ряд широко признанных батарей и методик, с помощью которых исследуется большой диапазон психических функций, затем пишется заключение на основе детального распределения результатов с помощью психометрических методов.Американская нейропсихология, достигнув больших успехов в разработке количественных методов исследования последствий мозговых поражений, фактически не опирается на какую-либо общую концепцию (схему) работы мозга, общую нейропсихологическую теорию, объясняющую принципы формирования мозга как целого. Главным методологическим подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга является применение стандартизированных количественных методов оценки отдельных функций (Батарея нейропсихологических тестов Halstead-Reitan, Luria-Nebraska и т.д.).В наиболее обобщенном виде следует считать, что целью нейропсихологического исследования в зарубежной нейропсихологии является описание симптомокомплекса в терминах количественных данных. Все нейропсихологические методы составлены с учетом психометрического подхода (стандартизованные процедуры обследования и обработки получаемых данных, наличие возрастных и социально-культурных нормативов), позволяющие получить данные об испытуемом среднестатистической нормой соответствующей выборки. При этом все используемые методики должны соответствовать всем критериям психометрики (как минимум, должны быть репрезентативны, надежны, валидны). Основными недостатками таких методов являются проблематичность выявления структуры и механизмов нарушений, разработка индивидуализированных стратегий вмешательства и коррекции (Глозман Ж.М., 1999).Современное состояние отечественного подходаВ современной нейропсихологической диагностике выделяют три основных подхода.Первый подход связан с именем А.Р. Лурия. Он берет свое начало в пятидесятых годах прошлого века и акцентирован на выделении качественных характеристик деятельности, процессов и компонентов ВПФ с целью определения различных функциональных нарушений и соотнесения их с нейропсихологическими синдромами и с определяющими их неврологическими основами. Нейропсихологическая теория Лурия была разработана на основе материала локальных поражений мозга у взрослых и в большей мере – на понимании механизмов онтогенеза психических функций.Одной их проблем, которая возникает при этом виде диагностики, является то, что нет четкого критерия, характеризующего континуум представлений между патологическим и нормальными симптомами. В Луриевском подходе к нейропсихологической диагностике нормативные данные и стандартизованная процедура предъявления заданий и оценки результатов не использовались, и их необходимость, как правило, нивелировалась, хотя признавалась важность знания нормального уровня выполнения задач, использования математико-статических методов для обобщения результатов качественных наблюдений, а также возможности использования психометрических методик для некоторых задач детской медико-педагогической диагностики.Неразработанность норматических данных, формализованной оценочной системы представляется большим препятствием к достижению достоверности и надежности результатов исследования как по отношению к индивидуальному испытуемому, так и к группам.Учитывая клинический опыт Лурия наряду с морфологическими данными, подтверждающими его заключения, можно признать валидность его диагностических выводов, однако, нельзя не отметить индивидуальный характер такого опыта, трудности в обучении такому методу диагностики и его распространений, субъективность в оценочной системе, значительно затрудняющей сопоставление результатов различных исследований. По мнению Т.В. Ахутиной и коллег (1996), овладение качественным методом Лурия является сугубо индивидуальным опытом, что значительно затрудняет массовое обучение методам нейропсихологической диагностики и не отвечает потребностями в обучении специалистов в данной области.Вассерман Л.И. и соавторы (1997) отмечают, что наряду с качественной квалификацией нарушения необходимо «... иметь возможность достаточно объективно оценивать успешность выполнения тех или иных заданий.» [3]. Для этой цели необходимо использовать нормативные данные [3, 4], что при сохранении индивидуализированного подхода к диагностике «... позволяет ... выйти за рамки индивидуального опыта нейропсихолога и более целенаправленно применять комплекс методов многомерной нейроп-сихологической диагностики в различных исследованиях для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в медицине и успешности психолого-педагогических мероприятий в медицинской педагогике и коррекционной психологии [4]. В контексте научно-исследовательской работы использование психометрических критериев предъявления методик и оценки результатов их выполнения позволяет объективизировать данные исследований, что необходимо для воспроизводимости результатов, возможности подтверждения или опровержения их различными авторами [4]. Как отмечают некоторые зарубежные исследователи [2], многие качественные параметры оценки с трудом поддаются формализации. Подобная формализация в ряде случаев не является оправданной, по крайней мере, в том виде, в котором она присутствует во многих традиционных психометрических тестах. Формальная квантификация может в значительной степени нивелировать возможность содержательной оценки особенностей выполнения заданий и даже исказить их результаты. В настоящее время этот вопрос активно обсуждается в литературе по общей психодиагностике, нейропсихологической диагностике, а также по детской нейропсихологической диагностике [1].Третий подход можно обозначить как индивидуально ориентированный нормативный. Здесь используются специфические тесты с психометрической стандартизацией, и в зависимости от ситуации, они гибко комбинируются при обследовании в соответствии с гипотезами об имеющихся у пациента трудностях [1]. Внедрение данного подхода было обусловлено тем, что он наиболее адекватно приспособлен для решения задач, поставленных перед современной детской нейропсихологической диагностикой [16]. В отечественной нейропсихологии наиболее разработанным вариантом третьего подхода является подход, разработанный в рамках Ленинградской / Петербургской школы. Основными характеристиками данной школы являются: 1) использование стандартизованных методик и нормативных данных; 2) исследование психометрических критериев методик для определения их валидности и клинической ценности; 3) гибкость в предъявлении тестов (количество и порядок); 4) сочетание психометрических и качественных параметров оценки для ряда методик; 5) использование информационной (когнитивной) теории для построения и интерпретации методик [3,4]. Такой подход призван сочетать квалификацию нарушения на основе синдромального подхода с современными психометрическими критериями тестовых методик [4]. В отечественной нейропсихологии работа по созданию методик осуществлялась преимущественно последние 20 лет. Несмотря на их востребованность, таких методик имеется совсем немного, по сравнению с количеством методик в англоязычных странах. Такое положение в большей мере связано с тем, что разработка методик осуществлялась преимущественно для взрослых с применением качественного подхода к диагностике. Отдельные нейропсихологические методы для работы с детьми применялись психиатрами и психологами [6, 7]. Первая нейропсихологическая методика для детей была создана Э.Г. Симерницкой в 1985 году на основе схемы нейроисихологического исследования для взрослых А.Р. Лурия (1969). Этот вариант методики был успешно апробирован ею в исследовании локальных мозговых поражений у детей и подростков. Предполагается возможность топической диагностики, на основании закономерных связей выявленных нарушений памяти с поражениями различных мозговых структур. Качественный анализ количественных показателей позволяет проводить топико-диагностическую интерпретацию для 6 возможных структур мозга: лобных, правополушарных, височных лево-полушарных, затылочных правополушарных, структурных связей мозолистого тела и левого полушария. Выявлена ее способность диагностировать группы успевающих и неуспевающих учеников. Слабостью методики является узкий возрастной диапазон применения (6-7 лет). Как отмечает сам автор, из данной методики были исключены задания, выполнение которых сильно зависит от возраста и обучения. Вместе с тем известно, что оцениваемые показатели имеют выраженную зависимость от возраста, что делает отсутствие нормативных данных фактором, значительно затрудняющим интерпретацию результатов [5]. Марковская И.Ф. разработала иную версию нейропсихологической методики А.Р. Лурия, адаптированную к старшему дошкольному и младшему школьному возрасту. Уровень развития ВПФ оценивается по показателям различных аспектов гнозиса, праксиса, программирования и контроля деятельности, речевых функций, памяти и мышления. Автор предлагает качественно-количественную оценку выполнения методик, которая включает балльную оценку выполнения задания, а также учитывает уровень и характер помощи со стороны психолога, требуемый для успешного решения задачи. Несмотря на теоретическую обоснованность данной методики, для нее не приводятся нормативные данные, а критерии оценки представляются недостаточно формализованными, что может быть, в частности, связано с трудностью квантификации качественных параметров оценки. Другим известным вариантом методики, основанной на диагностическом подходе Лурия, является «Методика нейропсихологической диагностики детей» Л.С. Цветковой (1998). Методика представляет собой модифицированный вариант методик Лурия и рассчитана на топическую и функциональную диагностику с учетом взаимосвязей между различными ВПФ процессов, входящих в сложные формы деятельности, и соотношения нарушенных и сохранных функций. В качестве ориентиров для топической диагностики приводятся подробные описания патологических симптомов, как патогномоничных признаков фокальных или латеральных поражений. Использование таких описаний не облегчает процесса диагностической интерпретации индивидуальных данных, в связи с их расплывчатостью, многозначностью или редкой встречаемостью указанных симптомов. Методика адаптирована для детей старшего дошкольного и младшего-среднего школьного возраста. Кроме полной развернутой батареи предлагается 2 варианта экспресс-методики. Для оценки результатов указано, что, помимо качественного анализа (системно-факторного) можно использовать и количественную оценку по 4 балльной системе, где каждый балл соответствует определенной доле выполненных заданий. Инструкция по количественному анализу практически ограничивается этим, хотя предлагается использование этих данных для интерпретации синдрома, визуализации слабых и сильных сторон, и временной динамики изменений ВПФ. Однако, нормативные данные для данной методики отсутствуют; процедура предъявления не формализована. Во многом структурно идентичной вышеописанным методикам является и «батарея» методик, описанная A.B. Семенович (2002) [15]. Несмотря на то, что этот нейропсихологический набор тестов построен по типу батарей, по сути, он таковым не является, так как не соответствует главным принципам зарубежных батарейных методов, а именно: стандартизации процедуры методов как количественной, так и качественной оценки, возможности сравнения индивидуальных результатов измерения с возрастными нормативами, а также с диагностическими паттернами латеральных или фокальных мозговых нарушений. Автором делаются попытки формализовать оценочную процедуру, предлагая начислять баллы по результатам выполнения. Но поскольку отсутствуют нормативы выполнения для количественных показателей, то наличие количественной системы оценок ничего не меняет в процедуре определения нейропсихологического дефицита. Кроме того, сама процедура начисления баллов является неопределенной и субъективной. Автор предлагает собственную классификацию нейропсихологических синдромов, связанных с нарушениями развития, однако не приводятся данные исследований с различными клиническими группами, на которых подобная классификация могла бы опираться. Представляется, что в целом, вышеописанные методики обладают определенными достоинствами, среди которых возможность квалификации нарушения на основе синдромально / факторного подхода, что является приложением диагностического подхода А.Р. Лурия к диагностике детей. Вместе с тем, представляется, что отсутствие нормативных данных для данных нейропсихологических наборов тестов делает крайне сложной задачу нейропсихологической интерпретации результатов исследования. В отсутствии нормативных данных значительно менее достоверными представляются выводы о том, вызваны ли результаты исследования задержкой развития или поражением мозга, а также представляют ли они вариант нормального развития [7]. В данных методиках также отсутствует и стандартизованная процедура предъявления, что значительно затрудняет выводы о том, что различия между результатами исследования для разных детей не являются лишь различиями в процедуре исследования между разными исследователями [3]. Относительная не разработанность критериев количественной оценки затрудняет выводы о структуре нарушения на основе построения профиля нарушенных и сохранных функций и их компонентов, особенно учитывая то, что многие нейропсихологические нарушения у детей не представляют собой четко очерченные синдромы с диссоциацией функций [6]. Таким образом, отсутствие формализованной процедуры предъявления и нормативных данных, относительная не разработанность критериев количественной оценки, а также недостаток клинических данных, значительно затрудняют применение данных методик к тем целям, для которых они предназначены: определение нарушения как такового (в отличие от варианта нормы), определение структуры нарушения (профиль нарушенных / сохранных функций), исследование динамики нарушения или эффектов вмешательства через повторные исследования, соотношение данных выполнения проб со структурно-функциональными данными. И все же, несмотря на различные недостатки современных отечественных детских нейропсихологических методик, нельзя не отметить известного продвижения в этой области. Так, для многих авторов становится все более очевидной необходимость разработки возрастных нормативов, а также введения количественных оценок для результатов тестовых измерений. В рамках Ленинградской / Петербургской школы нейропсихологии разработаны нейропсихологические наборы тестов А.Н. Корнева, построенные по типу батарей. Методология разработки «батарей» для детской нейропсихологии А.Н. Корнева является продолжением и развитием концептуального подхода к разработке таких диагностических комплексов для взрослых, развивающихся Л.И. Вассерманом и соавт. [3]. Методика охватывает необходимое число функциональных систем, имеющих определенные связи с различными мозговыми структурами. Также методика включает пробы на функциональную асимметрию и функциональное взаимодействие полушарий головного мозга. Подробно описаны и процедуры проведения всех субтестов. Кроме того, процедуры проведения всех субтестов являются стандартными. Автором разработана система количественных оценок для каждого теста не просто в баллах, а в единицах стандартного отклонения. Предусмотрены возрастные нормативы в стандартных оценках по каждому тесту, что позволяет сравнивать результаты различных субтестов. Кроме количественных оценок субтесты имеют ссылки на качественные особенности выполнения, которые можно рассматривать дополнительно как симптоматичные. В целом, несмотря на наличие нормативных данных, их возрастной диапазон ограничен и составляет 4 года (от 6 до 9 лет). Для ряда тестов используются данные для различных по диапазону возрастных групп, что затрудняет сопоставление их результатов, и, в целом, затрудняет их применение как единой батареи. Такой подход отличается от батарейного, но укладывается в рамки третьего подхода к диагностике, «требующего применения определенных навыков клинициста для подбора и интерпретации результатов тестов». Можно заключить, что данная методика является относительно разработанной, требуя дополнительных возрастных и клинических нормативов. В рамках луриевского подхода к диагностике детей Ж.М. Глозман и соавторами разработана методика комплексной нейропсихологической диагностики детей дошкольного возраста. Однако, данная методика, в отличие от многих ее предшественников, включает нормативные данные, хотя они еще пока недостаточно систематизированы по возрастам и параметрам оценки.