Современные аспекты сестринской деятельности в профилактике пролежней

1. Медицинская сестра должна играть важную роль в профилактике пролежней, причем не только осуществляя уход за кожными покровами пациента, но и проводя санитарно-просветительскую работу и обучение как самого пациента, так и его родственников навыкам ухода и профилактики пролежней на основании Национального стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни».
2. Деятельность медицинской сестры по профилактике пролежней должна основываться на современной концепции сестринского дела – сестринском процессе и Национальном стандарте «Протокол ведения больных. Пролежни».
3. Практическая реализация деятельности медсестры по профилактике пролежней не соответствует современной концепции сестринского дела, что снижает ее эффективность и качество сестринской помощи в целом. Это обусловлено тем, что Национа ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 6
1.1 Этиопатогенез, классификация, клиническая картина и лечение пролежней 6
1.2 Современный взгляд на деятельность медицинской сестры 18
1.3 Роль медицинской сестры в профилактике пролежней 22
ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 28
2.1 Характеристика базы и выборки исследования 28
2.2 Анализ организации и особенностей деятельности сестринского персонала в профилактике пролежней 39
2.3 Рекомендации по оптимизации сестринской деятельности в профилактике пролежней 48
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 52
ВЫВОДЫ 55
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 56
ПРИЛОЖЕНИЯ 58

Актуальность исследования. Лечение больных с пролежнями представляет собой весьма серьёзную медицинскую и социальную проблему. При развитии пролежневых язв возрастает длительность госпитализации больного, появляется потребность в дополнительных перевязочных материалах и лекарственных препаратах, инструментах, оборудовании. В итоге, стоимость лечения пролежней у одного больного, например в США, по разным оценкам колеблется от 5 до 40 тысяч долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов, и они ежегодно возрастают на 11% [1].
Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровож дается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88% [2, 3].
В связи с вышесказанным значимость профилактики пролежней у пациентов, длительно находящихся на постельном режиме, не вызывает сомнений. Активную роль в данном процессе должны играть медицинские сестры. Именно специалисты со средним медицинским образованием осуществляют непосредственный уход за пациентами, обучают родственников пациентов основам ухода и профилактики осложнений. Особенно возросла роль деятельности сестринского персонала в последние годы, в связи с проводимыми в нашей стране реформами сестринского дела. Из помощника врача, исполнителя его назначений медицинская сестра превращается в самостоятельного участника диагностического и лечебно-профилактического процесса. Более того, медсестра выполняет уникальные функции, основываясь на индивидуализированном подходе к пациенту и профилактической направленности сестринской деятельности в целом [4].
Однако, в настоящее время практическое внедрение инноваций сестринского дела в деятельность лечебно-профилактических учреждений происходи крайне медленно. Во многих случаях возможности сестринского персонала остаются недооцененными и, соответственно, потенциал медсестер используется далеко не в полной мере. Это способствует снижению качества оказываемой пациентам медицинской помощи. Между тем, активная роль медсестры в профилактике пролежней может существенно снизить частоту их развития, повысить качество жизни пациентов, сократить сроки госпитализации, а также затраты на лечение, т.е. иметь не только медицинский, но и социально-экономический эффект. Вышесказанное обусловливает актуальность проведенного исследования.
Проблема исследования – отмечается противоречие между высокой потребностью в участии медсестры профилактике пролежней с учетом ее изменившейся роли и недостаточно активным внедрением инноваций сестринского дела в данный процесс.
Цель исследования – оптимизировать сестринскую деятельность в профилактике пролежней на основании изучения ее современных аспектов.
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты сестринской деятельности в профилактике пролежней.
2. Проанализировать практическую реализацию сестринской деятельности в профилактике пролежней.
3. Разработать рекомендации по оптимизации сестринской деятельности в профилактике пролежней в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Объект исследования – сестринская деятельность в профилактике пролежней.
Предмет исследования – современные аспекты сестринской деятельности в профилактике пролежней.
Практическая значимость исследования – разработанные по результатам исследования рекомендации по оптимизации сестринской деятельности в профилактике пролежней могут быть использованы в практике лечебно-профилактических учреждений и отделений хирургического, неврологического профиля, хосписах.
База исследования – исследование было проведено на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Методы исследования – в работе были использованы такие методы как контент-анализ источников литературы, социологические методы (анкетный опрос), общенаучные методы (анализа, синтеза, классификации, индукции, дедукции и др.), а также статистические методы (методы вариационной статистики).
Гипотеза исследования – оптимизация сестринской деятельности позволит повысить эффективность профилактики пролежней.
Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, двух глав собственных исследований, заключения, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 65 страницах, содержит 17 рисунков, 2 таблицы, 3 приложения. Список литературы включает 23 источника.

В обязанности медсестры входит также соблюдение принципов личной гигиены [19].Отдельным и весьма значимым видом деятельности является повышение квалификации медицинской сестры. С этой целью она проходит обучение на сертификационных курсах повышения квалификации 1 раз в 5 лет в соответствии со специальностью и занимаемой должностью. Повышению квалификации сестринского персонала и углублению их профессиональных знаний способствует и участие во внутрибольничных конференциях, чтение профессиональной литературы и периодических изданий [20].Таким образом, в последние годы в нашей стране реализуется реформа сестринского дела. В результате современной моделью организации деятельности сестринского персонала является сестринский процесс – это гибкий и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. Помимо участия в лечебно-диагностическом процессе, важным разделом работы медсестер является профилактика заболеваний. При этом медсестра реализует данное направление своей деятельности в виде обеспечения соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, санитарно-просветительской работы с пациентами и их родственниками, участия в организации и проведении «школ здоровья» и т.д. Высокое качество сестринской помощи населению должно обеспечиваться путем регулярного повышения образовательного уровня и квалификации медсестер.1.3 Роль медицинской сестры в профилактике пролежнейВ настоящее время в большинстве развитых стран принята точка зрения, согласно которой профилактикой пролежневых язв должен заниматься преимущественно сестринский персонал. Это обусловлено тем, что врачи не имеют соответствующей теоретической и практической подготовки, а также времени, чтобы глубоко вникать в данную проблему пациента. По данным статистики, частота возникновения пролежней у госпитализированных больных варьирует в широких пределах – от 2,7 до 29%, а у пациентов, перенёсших позвоночно-спинномозговую травму, она может достигать 60% [1]. В то же время, по данным некоторых исследований, организация качественного ухода, которым занимаются специально обученные сиделки, позволяет снизить частоту этого осложнения до 8% [21].В соответствии с приказом Минздрава РФ от 17.04.2002 №123, с помощью которого в нашей стране регламентируется деятельность сестринского персонала по профилактике пролежней, противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.Профилактические мероприятия должны быть направлены на:- уменьшение давления на костные ткани;- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);- наблюдение за кожей над костными выступами;- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:- обучение близких.Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:- своевременная диагностика риска развития пролежней,- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.Особенности сестринского ухода за пациентом с целью профилактики пролежней заключаются в следующем:1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.4. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, одеяло - легким.5. Под уязвимые участки медсестра должна подкладывать валики и подушки из поролона.6. Изменение положения тела осуществляется медсестрой каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении медсестра должна осматривать участки риска. Результаты осмотра она записывает в лист регистрации противопролежневых мероприятий.7. Перемещение пациента осуществляется медсестрой бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.8. Медсестра не должна допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.9. Медсестра должна следить, чтобы участки риска не подвергались трению. Также она проводит массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) – после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.10. Медсестра моет кожу пациента – без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Она должна тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.11. Медсестра рекомендует использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.12. Медсестра должна стремиться максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.13. Медсестра должна научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:- регулярно изменять положение тела;- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.14. Медсестра не должна допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – она должна ее подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом.15. Медсестра постоянно поддерживает комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.16. Медсестра должна обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.17.Медсестра должна проинформировать пациента и его родственников о  требованиях к диетическим назначениям и ограничениям. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента [1].Помимо вышеперечисленных мероприятий, медсестра должна обеспечить пациента информацией о:- факторах риска развития пролежней;- целях всех профилактических мероприятий;- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни [22].Кроме того, медсестра должна обеспечить родственников пациента следующей дополнительной информацией:- места образования пролежней;- техника перемещения;- особенности размещения в различных положениях;- диетический и питьевой режим;- техника гигиенических процедур;- наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений [23].Таким образом, медицинская сестра играет важнейшую роль в профилактике пролежней. Она не только осуществляет непосредственный уход за пациентом с этой целью. Но также обеспечивает пациента и его родственников необходимой информацией о профилактике пролежней и проводит их обучение.Вывод по главе 1 Пролежни представляют собой весьма распространенную проблему у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме и имеющих дополнительные факторы риска. Лечение пролежней только в начальных стадиях может быть консервативным, а затем – оперативным. У части пациентов развитие пролежней может привести к летальному исходу. В этой связи особую значимость приобретает профилактика пролежней, активное участие в которой должны принимать медицинские сестры. В настоящее время в нашей стране происходит реформирование сестринского дела, в связи с чем роль сестринского персонала, в том числе и в профилактике пролежней, существенно возрастает, поскольку медицинская сестра в настоящее время рассматривается не как исполнитель указаний врача, а как самостоятельный специалист со своим кругом уникальных обязанностей.ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 2.1 Характеристика базы и выборки исследованияНа базе отделения сосудистой хирургии Московского областного госпиталя для ветеранов войн в период с 02.02 по 28.02 2015 г. проводилось исследование, посвященное изучению современных аспектов сестринской деятельности в профилактике пролежней.Госпиталь для ветеранов войн представляет собой многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оснащенное современными лечебными технологиями и аппаратурой, укомплектованное высококвалифицированными кадрами. Начальником госпиталя является полковник медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Шулекин Николай Павлович.Коечная мощность учреждения - 1128 коек, которые развернуты в 21 клиническом отделении. Ежегодно в госпитале проходят стационарное лечение около 30 тыс. пациентов. В составе госпиталя имеются диагностические и лечебные, вспомогательные подразделения, амбулаторно-консультативное отделение, дневной стационар, аптека и другие. В стенах учреждения на постоянной основе работают более 30 кандидатов, 8 докторов медицинских наук.     Пожилой возраст пациентов, наличие у них сочетанных заболеваний определяют необходимость использования в лечебно-диагностическом процессе современных медицинских технологий. В последние годы в госпитале внедрены и широко применяются:- в хирургии: интраоперационное ультразвуковое обследование внепеченочных желчных протоков; интраоперационная холедохоскопия; эндовидеохирургические операции - лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, удаление опухолей толстой кишки и др; минилапаротомные оперативные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости; малоинвазивные операции, выполняемые под ультразвуковым контролем, в том числе, дренирование протоков, кист, абсцессов органов брюшной полости;- в урологии: трансуретральные эндоскопические операции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы; дистанционная литотрипсия; трансуретральная гипертермия при аденоме предстательной железы и простате;- в травматологии: эндопротезирование тазобедренного сустава при артрозе или переломе шейки бедренной кости; различные виды металлоостеосинтеза, в том числе блокирующим стержнем, внеочаговый и накостный; артроскопические операции при заболеваниях и последствиях травматических повреждений коленного сустава; диагностика и лечение остеопороза;- в ангиохирургии: реконструктивные операции при аневризмах брюшного отдела аорты; аорто-бедренное бифуркационное и бедренно-подколенное шунтирование; флебэктомии;- отделения анестезиологии и реанимации с оснащением современной эндовидехирургической, наркозно-дыхательной, рентгенохирургической аппаратурой стали выполняться транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ветвей аорты, коронарных и периферических артерий; эмболизация артерий для остановки кровотечений из мочевыводящих путей, эндобилиарные вмешательства под рентгентелевизионным и ультразвуковым контролем, в том числе, стентирование мочеточников, фибро-уретроскопия при заболеваниях верхних мочевыводящих путей;- эндоскопическая вапоризация; литоэкстракция и контактная литотрипсия с использованием нефроуретероскопа.- в лечении и диагностике внутренних болезней: проводится тромболизис на ранней стадии инфаркта миокарда; используются методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов, новообразований грудной полости; определяются онкомаркеры, кардиомаркеры, гормональный спектр, иммунологический статус пациента; широко применяются методы эфферентной терапии, в том числе гемокоррекции с использованием мембранных технологий, внутрисосудистое лазерное и ультрафиолетовое облучение крови и др.;- в диагностике и лечении острых нарушений мозгового кровообращения используются спиральная компьютерная томография, дуплексное сканирование брахиоцефальных и внутричерепных сосудов, проводится тромболизис, коррекция электролитных нарушений, нейропротекция и др.      Одной из главных задач госпиталя является обеспечение преемственности поколений врачей и медицинских сестер, приумножение традиций госпиталя и соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии, повышение качества медицинской помощи, реализации современных программ и достижений науки в лечебно-диагностическом процессе.В структуре госпиталя эффективно работают отделения лучевой (с кабинетом компьютерной томографии), ультразвуковой и функциональной диагностики, эндоскопическое отделение и отделение клинической лабораторной диагностики. Все диагностические отделения оснащены современным оборудованием, укомплектованы высокопрофессиональным медицинским персоналом.Коечную  мощность лечебных отеделний составляют 1128 коек, которые развернуты в 21 клиническом  отделении, в том числе - 15 коек в дневном стационаре и 9 хозрасчетных коек; в июне 2013 года открыто новое отделение медицинской реабилитации - 45 коек.          Все отделения специализированы по трем основным профилям: терапии, хирургии, неврологии.   Терапия – 535 коек (9 отделений): 3 кардиологических отделения для лечения больных с острым инфарктом   миокарда; пульмонологическое отделение; гастроэнтерологическое отделение; эндокринологическое отделение; 3 отделения общей терапии. Хирургия - 310 коек (5 отделений): отделение сосудистой хирургии; отделение гнойной хирургии; ортопедо-травматологическое отделение; отделение общей (абдоминальной) хирургии; урологическое отделение. Неврология – 218 коек (4 отделения): отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (с  палатой интенсивной терапии); 3 неврологических отделения.         Отделение сосудистой хирургии развернуто на 60 коек. Врачи отделения осуществляют консультативный прием и лечение пациентов с заболеваниями аорты, периферических артерий и патологией вен. Для оказания плановой и экстренной помощи больным сосудистого профиля используются современные методы диагностики и лечения больных: ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным картированием, ангиографическое исследование аорты и ее ветвей, спиральная компьютерная томография в сосудистом режиме. Выполняется весь спектр восстановительных операций при окклюзионных поражениях аорты и ее ветвей и заболеваниях вен конечностей.  Медицинские услуги, оказываемые пациентам сосудистого профиля:  аппаратная, лабораторная и функциональная диагностика; реконструктивные операции шунтирования и протезирования на аорто-бедренном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах; эндартерэктомия, ангиопластика, поясничная симпатэктомия; транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование; тромбэктомия при острых тромбозах периферических артерий; выполнение всех видов хирургических вмешательств (на сонных, позвоночных, подключичных артериях, на брюшной аорте и ее ветвях, артериях нижних конечностей, при диабетической ангиопатии в т.ч. с применением уникальных сосудистых протезов); все виды операций на венах нижних конечностей, в т.ч. высокотехнологичные; стентирование, имплантация кава-фильтра, эмболизация сосудов, а так же традиционное хирургическое лечение, комплексное консервативное.Пациентам, не подлежащим хирургическому лечению, проводится комплексное консервативное лечение с использованием медикаментозной терапии, гипербарической оксигенации, экстракорпоральных методов гемокоррекции, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры.Штат отделения насчитывает 9 врачей (7 сердечно-сосудистых хирургов, кардиолог и невролог), 20 медицинских сестер и 8 младших медсестер. Среди врачей аттестованы 8 чел., среди медсестер – 16. По категориям персонал отделения распределился следующим образом (табл. 1).Таблица 1 – Распределение медперсонала отделения сосудистой хирургии в соответствии с квалификационными категориямиКатегорияКол-во человек (абс.)врачимедсестрывысшая34первая48вторая26нет категории02Всего920Из представленных в таблице данных следует, что показатель наличия категорий у врачей выше, чем у среднего медперсонала.Анализ укомплектованности штатов отделения представлен в таблице 2.Таблица 2 – Укомплектованность штатов персонала отделения сосудистой хирургииДинамические показателиФактические, %Норма, %Оценка занятостиУкомплектованность ставокВрачи 66,67%98%Ниже нормыМедсестры 87,18%98%Ниже нормыСанитарки 39,34%98%Ниже нормыУкомплектованность физическими лицамиВрачи55,56%100%Ниже нормыМедсестры76,92%100%Ниже нормыСанитарки26,23%100%Ниже нормыКоэффициент совместительстваВрачи1.21.1Выше нормыПродолжение табл. 2Медсестры1.131.1Выше нормыСанитарки1.51.1Выше нормыПроведенный расчет позволяет сделать вывод, что укомплектованность кадрами в отделении недостаточна. Так, укомплектованность ставок врачей составляет 66,67 %, медсестер – 87,18 %, санитарок – 39,34 %. Ещё более низкой является укомплектованность отделения физическими лицами. В результате имеет место сверхнормативное значение коэффициента совместительства. Особенно высоким данный коэффициент является по санитаркам. Недостаточная укомплектованность персоналом препятствует оказанию качественной медицинской помощи, приводит к высокой загрузке медицинского персонала.Между тем, количество поступивших больных за год в течение 5-летнего периода не имело тенденции к снижению (рис. 2).Рис. 2 – Динамика количества пациентов, поступивших за год в отделение сосудистой хирургии в период 2010-2014 гг. (абс. кол-во чел.)Из данных диаграммы следует, что за последние 5 лет количество пациентов, поступивших в отделение, непрерывно увеличивалось. При этом число сотрудников отделения оставалось постоянным – в результате нагрузка как на врачебный, так и сестринский персонал непрерывно увеличивается.Занятость койки в году, напротив, постепенно уменьшалась – за счет применения новых технологий и постоянно проводимой работы по профилактике послеоперационных осложнений (рис. 3).Рис. 3 – Динамика занятости койки в году в отделении сосудистой хирургии в период 2010-2014 гг.Нозологическая структура контингента пациентов отделения сосудистой хирургии представлена на рисунке 4.Рис. 4 – Нозологическая структура контингента пациентов отделения сосудистой хирургииПримечание: ХВН – хроническая венозная недостаточностьНа диаграмме хорошо видно, что основную долю пациентов отделения сосудистой хирургии составляют лица, страдающие облитерирующим атеросклерозом, а также отечно-болевой варикозной формой хронической венозной недостаточности.При этом хирургическая активность в отделении, несмотря ан увеличивающееся число пациентов, оставалась за 5 лет примерно на одном уровне – это обусловлено внедрением в работу отделения новых технологий и методик лечения (рис. 5).Рис.