Экстракорпоральные методы оплодотворения: современные подходы

: Подробная информация о работе - https://www.sendspace.com/file/w3m42n ...

+Оглавление
ВВЕДЕНИЕ 3
Экстракорпоральное оплодотворение. Теоретические аспекты. 4
Показания к ЭКО 5
Противопоказания к проведению ЭКО 6
Необходимые процедуры перед началом программы ЭКО 7
Схема проведения ЭКО 7
Подготовка к проведению ЭКО 8
Протоколы стимуляции суперовуляции 10
Длинный протокол индукции суперовуляции с агонистом Гр-РГ 10
Длинный протокол с предварительным использованием оральных контрацептивов 11
Супердлинный протокол 11
Короткий протокол 11
Короткий протокол с предварительным использованием оральных контрацептивов 12
Щадящий протокол 12
Трансвагинальная пункция фолликулов 13
Эмбриологический этап ЭКО 14
Перенос бластоцисты в программе ЭКО 16
Вспомогательный хэтчинг 19
Криоконсервация эмбрионов 21
Поддержка лютеиновой фазы 24
«Бедный» ответ на стимуляцию яичников 25
Диагностика ранних сроков беременности 27
ЭКО-беременность 28
ВЫВОДЫ 30
ЛИТЕРАТУРА 32

+Частота бесплодных браков в нашей стране достигает 17,5% и имеет тенденцию к росту. В связи с этим, проблема диагностики и лечения бесплодного брака является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике и в медицине в целом. В преодолении бесплодия все более возрастает роль вспомогательных репродуктивных технологий.
Современные репродуктивные технологии все чаще позволяют решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья. Бесплодие может развиваться вследствие генетических и инфекционных факторов, эндокринной недостаточности, а также анатомических особенностей пациента.
Одними из наиболее серьезных причин бесплодия женщины являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эндометриоз, функциональная недостаточность яичников.
В настоящее вр емя проблема экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) становится все более актуальной на уровне федерального значения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы данной работы.

 

Гонадотропная стимуляция начинается с первого–третьего дня месячного цикла. Введение препаратов этих групп продолжается до дня назначения ХГЧ.Короткий протокол с предварительным использованием оральных контрацептивовВ предшествующем индукции суперовуляции менструальном цикле назначается прием оральных контрацептивов (однофазных) в течение 21 дня. Введение а-ГнРГ начинается после отмены контрацептивов с первого дня месячного цикла и продолжается до дня назначения ХГЧ. Гонадотропная стимуляция начинается с 1–3 дня нового менструального цикла. Этот протокол используется у женщин с нерегулярным менструальным циклом и риском недостаточного ответа на индукцию суперовуляции.Щадящий протоколЩадящий протокол подразумевает проведение щадящей стимуляции яичников низкими дозами гонадотропинов. Цельютакого протокола является получение у пациенток с истощенным фолликулярным запасом яичников сравнительно небольшого числа яйцеклеток (1-5), но хорошего качества, пригодных для оплодотворения и развития эмбрионов. Во время такого протокола полученные яйцеклетки замораживаются, поэтому очень важно использование только современных способов криконсервации, которые позволяют сохранить большинство, ценных яйцеклеток.  Мониторинг развития фолликулов и эндометрияИндукция суперовуляции (ИСО) невозможна и опасна без тщательного контроля — мониторинга за процессами, происходящими в матке и яичниках. Во время ИСО производятся УЗ- и гормональный мониторинг. Мониторинг позволяет определить момент начала гонадотропной стимуляции, оценить ответ яичников и состояние эндометрия, контролировать эффективность стимуляции и корректировать режим и дозы применяемых препаратов, прогнозировать и предотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников. Важнейшей задачей мониторинга является определение времени назначения ХГЧ. УЗ- и гормональный мониторинг начинаются со второго дня месячного цикла, затем исследования проводятся на пятый–седьмой день гормональной стимуляции, а потом — индивидуально.Опытный врач учтет показатель овариального резерва женщины и спрогнозирует, как может отреагировать организм пациентки, на основании чего и выберет соответствующий протокол. Показателями завершенности индукции суперовуляции являются: толщина эндометрия 9 мм и более, многослойная структура эндометрия и наличие фолликулов в диаметре 17 мм и более. Для завершения созревания ооцитов вводятся препараты хорионического гонадотропина (ХГ): прегнил, овитрель, хорагон.Трансвагинальная пункция фолликуловС целью получения достаточного количества яйцеклеток в программе ЭКО, женщина стимулируется инъекционными препаратами в соответствии с индивидуально подобранным протоколом ЭКО с целью развития достаточного количества яйцеклеток. Яйцеклетки развиваются из гранулезных клеток яичниковых фолликулов, наполненных фолликулярной жидкостью. Каждый фолликул измеряется с помощью УЗИ и содержит микроскопическую яйцеклетку. Яйцеклетка не плотно прикреплена к стенке фолликула.Когда размер зрелых фолликулов (УЗИ) и уровень гормонов позволяют предположить наличие зрелых яйцеклеток, осуществляется аспирация (забор) яйцеклеток. Размеры фолликулов от 16,5 – 20 mm являются критерием зрелости.Внутривенная кратковременная седация (во сне) позволяет безболезненно провести данную процедуру. Иногда пункция осуществляется под местной анестезией, женщина при этом находится в полном сознании. Пункция яйцеклеток осуществляется под контролем УЗИ через влагалищные своды с помощью аспирационных игл. Аспирируется фолликулярная жидкость вместе с яйцеклеткой. Обычно, в среднем, получают 8-12 яйцеклеток. Возраст оказывает существенное влияние на количество полученных яйцеклеток – чем моложе женщина, тем больше яйцеклеток.Эмбриологический этап ЭКОЭмбриологический этап ЭКО начинается с просмотра фолликулярной жидкости после пункции фолликулов, которая содержит яйцеклетки, которые окружены клетками кумулюса (трофическими клетками, выполняющими питательную функцию). Такие ооциты – кумулюсные комплексы переносят в питательную среду и помещают в инкубатор, где они ожидают оплодотворения сперматозоидами Оплодотворение проводится сконцентрированной спермой через 4-6 часов после получения яйцеклеток. При тяжелых формах мужского бесплодия, при которых существенно снижена оплодотворяющая способность спермы, выполняется процедура ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозойда).Через 16-18 часов после того, как яйцеклетки и сперматозоиды помещаются вместе, проводится оценка оплодотворения. Оплодотворенная яйцеклетка имеет два пронуклеуса, представляющих хромосомы от мужчины и женщины и двух полярных тел, хромосом, которые были экструдированы после завершения мейоза. Иногда можно увидеть три пронуклеуса в оплодотворенной яйцеклетке, это значит, что в оплодотворении учавствовал более, чем один сперматозоид или это может свидетельствовать об аномалиях развития сперматозоида в процессе сперматогенеза или яйцеклетки в оогенезе. Такие яйцеклетки, а так же неоплодотворившиеся яйцеклетки в дальнейшем не используются. Нормально оплодотворившиеся яйцеклетки продолжают культивировать дальше.На 2-е сутки после слияния генетического материала сперматозоида и яйцеклетки происходит дробление – деление клетки на две. Клетки дробящего эмбриона называются бластомерами. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами цитоплазмы), считается, что чем она больше, тем ниже считается потенциал этого эмбриона к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается форма и относительные размеры бластомеров.Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству – A-B-C-D, где А – самый лучший, D – самый худший. Цифрами указывают количество бластомеров. Оценка качества эмбрионов по степени фрагментации Тип A – эмбрион отличного качества без ануклеарных (безъядерных) фрагментов (4А).Тип В – эмбрион хорошего качества с содержанием ануклеарных фрагментов до 20% (4В).Тип С – эмбрион удовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов от 21% до 50% (4С).Тип D – эмбрион неудовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов более 50% (4D)На 3-и сутки эмбрион уже состоит из 6-8 бластомеров. До этого момента эмбрион развивался как бы «по инерции», исключительно на материнских «запасах», накопленных в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. Если «генетическая книга», в которой закодирована программа нормального развития эмбриона, содержит ошибки, эмбрион останавливается в развитии. Это природный процесс отбора генетически нормальных эмбрионов. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров 4-19% эмбрионов останавливаются в развитии (так называемый «блок развития»).На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже, как правило, из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизации) – начинается стадия морулы (от лат. Morulae – тутовая ягода). Именно на этой стадии invivo (в организме матери) эмбрион попадает из маточной трубы в полость матки. К концу 4-х суток развития внутри морулы постепенно образуется полость – начинается процесс кавитации.Перенос бластоцисты в программе ЭКОПеренос бластоцисты (перенос на 5-е сутки) имеет большую частоту успешной имплантации, позволяя переносить меньшее количество эмбрионов высокого качества, снижать риск многоплодной беременности при увеличении частоты наступления беременности.На 5-6 день эмбриологического развития, с того момента как полость внутри достигает 50% ее объема, эмбрион называется бластоцистой. Бластоциста состоит из 2-х популяций клеток – трофобласт (наружный слой) и внутренняя клеточная масса. Трофобласт отвечает за имплантацию — внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий). Клетки трофобласта в дальнейшем превращаются в плаценту. Внутренняя клеточная масса дает формирование тканям и органам будущего ребенка. Чем больше полость бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт, тем больше потенциал эмбриона к имплантации.Бластоциста формируется к 5-6 дню эмбриологического развития. Когда полость бластоцисты достигает значительного размера, истончившаяся за счет растяжения блестящая оболочка разрывается и начинается процесс естественного хэтчинга («выклева») эмбриона из блестящей оболочки, в случае затруднения естественного хэтчинга произваодится вспомогательный хэтчинг. В течение 24 часов после окончания хэтчинга, бластоциста начинает имплантироваться (прикрепляться) в эндометрий матки. Имплантация происходит, как правило, на 6-7 день развития эмбриона. Бластоциста вырабатывает ХГЧ (гормон беременности), который поступает в кровь женщины и подтверждает имплантацию и наступление беременности.Задача ЭКО и культивирования эмбрионов – получение высокого качества эмбрионов, способных развиваться и как результат – рождение здорового ребенка. В программе ЭКО в процессе культивирования эмбрионов, только около 25-60% человеческих эмбрионов достигают развития до стадии бластоцисты к 5-му дню культивирования. Низкий уровень развития эмбрионов до стадии бластоцисты имеет 2 основных причины:присущая, свойственная «слабость» человеческих эмбрионов;особенность культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты.Преимущества переноса бластоцисты в ЭКОПри естественной беременности, 2-3 дневной эмбрион обычно находится в маточной трубе не в полости матки. Эмбрион продолжает свое развитие и, обычно, через 80 часов после овуляции достигает матки. Имплантация эмбриона начинается обычно 2-3 дня спустя, после формирования бластоцисты и ее хэтчинга. Поэтому, если in vitro культивирование позволяет иметь здоровую бластоцисту, перенос эмбрионов осуществляется на 5-ый день. Эндометрий полости матки на 5-ый день переноса высоко рецептивен к перенесенному эмбриону, как при естественном зачатии, когда эмбрион попадает в полость матки. Перенос бластоцисты в программе ЭКО снижает риск множественной беременности.Многие из 2-3 дневных эмбрионов не имеют способности развиваться до стадии бластоцисты, тем не менее нет 100% достоверных методов, позволяющих полностью предсказать, что перенесенный эмбрион (-ы) на 2-3 день не будет в дальнейшем развиваться адекватно в полости матки. Порой из «некрасивого» эмбриона 2-3 дневного развития родится прекрасный ребенок. В настоящее время имеются высокотехнологичные специальные среды для культивирования эмбрионов, что обеспечивает высокий уровень формирования бластоцисты.Недостатки переноса бластоцисты – удорожание программы ЭКО.Вспомогательный хэтчингОдним из основных факторов, от которого зависит успех лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения является способность эмбриона имплантироваться в стенку матки.Яйцеклетка человека и эмбрион на ранних стадиях развития окружены защитной двухслойной оболочкой (zona pellucida – блестящая оболочка).Она играет очень важную роль:после проникновения сперматозоида в яйцеклетку, оболочка изменяет свою структуру, не пропуская остальные сперматозоиды;облегчает транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе к полости матки.В норме на 5-7 день развития эмбрион выходит из оболочки и этот процесс называется хетчинг (от англ. hatch — вылупляться из яйца, проклевываться). Оболочка эмбриона может быть очень толстой и плотной, и это может мешать его нормальному прикреплению к стенке матки.Считается, что у «лабораторных» эмбрионов может снижаться выделение специальных ферментов, которые растворяют оболочку, делают её тоньше, способствуя выходу эмбриона. Поэтому было разработано искусственное подобие хетчинга, которое так и назвали – вспомогательный хэтчинг.Суть метода вспомогательного хетчинга – искусственное истончение блестящей оболочки эмбриона различными способами:механически (с помощью специальных микроинструментов);химически (с помощью кислого раствора Тироде);с помощью лазера. Это наиболее передовой, быстрый и безопасный для эмбриона способ проведения вспомогательного хетчинга.Суть метода лазерного хетчинга — это использование лазерного луча, что позволяет сделать высокоточный надрез необходимого размера. Лазерный хэтчинг делается только эмбрионам, предназначенным для переноса. Для этого эмбрион фиксируется микропипеткой и высокоточным лазером делается небольшое отверстие в наружной части его оболочки или несколько насечек для истончения ее слоя.Лазерный хэтчинг практикуется в ведущих центрах всего мира. Исследования утверждают, что его использование повышает шансы наступления беременности (для пациентов которым показана эта процедура). Нет никаких данных о негативном влиянии хэтчинга на результат программы лечения бесплодия, эта процедура абсолютно безопасна для самого эмбриона.Лазерный хэтчинг назначается:Женщинам старше 38 лет, поскольку с возрастом zona pellucida утолщается и становится твердой.Пациентам, имеющим предыдущие неудачные попытки ЭКО при эмбрионах хорошего качества.При переносах размороженных эмбрионов.Пациентам с повышенным уровнем ФСГ.Женщинам, которые от природы имеют яйцеклетки с толстой zona pellucida.Криоконсервация эмбрионовОдной из стремительно развивающихся технологий является замораживание или криоконсервация эмбрионов и яйцеклеток с последующим долговременным хранением. Первая беременность, полученная при переносе замороженных эмбрионов человека, наступила ещё в 1983 году. С этого момента технологии криконсервации совершенствовались, отрабатывались и проверялись исследователями и временем. Было установлено, что заморозка не ухудшает качества эмбрионов, но и не улучшает его. Только здоровые, крепкие эмбрионы переживают режим «заморозка / оттаивание».Что же дает эта процедура пациентам, нужна ли она? Конечно, нужна, особенно если в цикле ЭКО остаются «неперенесенные» эмбрионы хорошего качества. Такой случай возможен по нескольким причинам. Во-первых, когда на пункции яичников было получено большое количество яйцеклеток, а в последствии и нормальных, жизнеспособных эмбрионов. Такой исход возможен не всегда, и пара, которой предложили криоконсервацию — счастливчики. Это дает некую подстраховку и уверенность в будущем. При удачной попытке в цикле стимуляции хранящиеся эмбрионы можно использовать для рождения второго и третьего ребенка, а в случае неудачи — повторить попытку в естественном цикле без большой гормональной нагрузки и операции. Во-вторых, бывают случаи, когда врач принимает решение об отказе от переноса при развитии тяжелой формы гиперстимуляции (СГЯ) или по другим медицинским показаниям.Криоконсервации можно подвергнуть и яйцеклетки. Особенно это актуально в том случае, когда женщина планирует отсрочить материнство до наступления более подходящих социально-экономических условий. С возрастом организм женщины все хуже откликается на гормональную стимуляцию, и получить достаточное количество яйцеклеток хорошего качества не всегда возможно. Новые технологии дают возможность сохранить фертильность пациентам, планирующим химио- и радиотерапию. Криоконсервация в этих случаях дает возможность сохранить молодые, более здоровые яйцеклетки, и в последующем родить своего биологического ребенка.Методов криоконсервации на сегодняшний день разработано несколько. Наиболее часто используется метод ультра быстрого замораживания — витрификация по методу доктора М. Куваямы. Этот метод используется в клинической практике с 2000 года.К настоящему времени метод был значительно усовершенствован, улучшены растворы и приобрел высочайшую эффективность, позволяя добиться отличных результатов выживаемости человеческих ооцитов и эмбрионов после оттаивания. Так, выживаемость для бластоцист составляет 99%, а для эмбрионов -98%.При витрификации (от лат. vitrum — стекло и facio — делаю, превращаю) происходит охлаждение до температуры жидкого азота, и переход яйцеклеток и эмбрионов в твердое, стекловидное состояние.