Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС.

Медицинское страхование можно определить как систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Выделяют три основные системы финансирования здравоохранения: страховую, государственную и частную. В РФ доминирует ОМС, но активно развивается и ДМС. Поскольку в РФ ОМС носит всеобъемлющий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС, программами ОМС выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС.
Реформа ОМС на основе принятого закона должна обеспечить: единство ОМС в не зависимости от региона, стандартов; мотивацию всех субъектов; застрахованные должны осознавать себя клиентом СМО, а не ЛПУ; система ОМС и ее субъекты должны быть экономически самостоятельными; изменения в системе ОМС должны сопровожд ...

ВВЕДЕНИЕ 3
1.МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФОРМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ НАСЕЛЕНИЯ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ – ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 6
1.1. Медицинское страхование – особенности трактовки и определения термина 6
1.2. Медицинское страхование в Российской Федерации: виды и особенности 17
2. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ НАСЕЛЕНИЯ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ, ПУТЕМ РЕФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТАХОВАНИЯ И ПЕРЕХОДА К СИСТЕМЕ ОМС 20
2.1. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – особенности и принципы функционирования 20
2.2. Правовой статус граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию 22
2.3. Анализ проблем предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию и путей их решения 26
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 29
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 32

Актуальность темы исследования. Актуальность настоящего исследования обусловлена, прежде всего, тем, что на современном этапе развития общества, и Российская Федерация в этом не исключение, на первый план выходит для каждого индивида, состояние его здоровья, физические и морально-психологические качества, возможность обеспечить себя работай, необходимым набором себя и своей семьи высококачественных медицинских услуг.
Как показывает практика, сегодняшнее медицинское обслуживание в России собой представляет модель, в которую с традиционными субъектами – медицинским персоналом и пациентами, также вписаны Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые организации и страхователи.
Современной концепцией ОМС практически не учитывается положительный опыт, а т акже наработки западных моделей обязательного медицинского страхования. Медицинское обслуживание населения, полагаясь на российскую специфику, по-прежнему осуществляется по территориальному принципу. Данный фактор отрицательно влияет на развитие конкуренции как между страховыми медицинскими организациями, так и между медицинскими учреждениями. Как показывает практика, в такой модели пациенты остаются отчужденными субъектами ОМС. За них, в сфере медицинской помощи решения принимаются страховщиками, страхователями, исполнителями медицинских услуг.
В современной России медицинское образование представляет форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Это совокупность видов страхования, которая предусматривает обязанности страховщика осуществлять страховые выплаты в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванные обращением за медицинскими услугами застрахованного в медицинские учреждениями, включенными в программу медицинского страхования.
Степень разработанности. Что касается медицинского страхования, то оно относится к категории личного страхования. Вопросы личного страхования находят свое изучение в работах таких отечественных авторов как: Ю.Т. Авледиани, С.В. Ермасова и др. Присутствуют также и специальные работы, в которых находит освещение обязательное и добровольное страхование. К этим работам относятся, в частности, книга Э.Т. Калгановской «Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения», книги по данной проблематике Н.И. Вишнякова, Н.Б. Грищенко и др. В то же время, актуальные проблемы медицинского страхования в основном рассматриваются в статьях периодических изданий. Это работы таких авторов, как Ю.М. Ильиных, И.В. Твердовой и др.
Цель дипломного исследования – разработать некоторые концептуальные положения, направленные на повышение эффективности защиты прав и законных интересов страхователей в системе ОМС.
Достижение поставленной в работе цели обусловило решение следующих задач:
1) сформулированы основные термины и понятия исследования;
2) рассмотрены виды и особенности медицинского страхования, как специфического вида деятельности государства;
3) показан правовой статус граждан, застрахованных в системе ОМС;
4) Проанализированы причины и условия возникновения трудностей практики применения норм ПСО в сфере защиты прав и интересов застрахованных лиц.
Объектом данного исследования являются экономические отношения, которые складываются между экономическими субъектами в процессе осуществления медицинского страхования.
Предмет исследования – существующий в Российской Федерации рынок медицинского страхования.
Методологической базой данного исследования послужили работы отечественных авторов в области теории страхования. Методами данного исследования являются: структурно-функциональный, аналитический, классификационный, а также статистический анализ.
Эмпирической базой данного исследования являются данные, полученные во время прохождения производственной и преддипломной практики, статистические данные Росстата, теоретические положения, изложенные в научной и учебной литературе, информационные интернет ресурсы и другие периодические научные издания, посвященные рынку медицинского страхования.
Проведенным анализом экономической сущности медицинского страхования обуславливается теоретическая новизна.
Теоретическая новизна обуславливается проведенным анализом экономической сущности обязательного медицинского страхования.
Научно-практическая значимость обуславливается возможностью использования результатов исследования в деятельности страховых компаний, занимающихся обязательным медицинским страхованием.
Структура дипломного исследования. Дипломная работа состоит из введения; двух глав, включающих параграфы; заключения и списка используемых источников и литературы.

с применением приемов телеологического толкования закона дает основания автору для отнесения термина «выбор страховой медицинской организации» к сложным системам юридических фактов. Это факты, порождающие последствия правового характера, при условии возникновения юридических фактов, их составляющих, в порядке определенном законом и наличия таковых вместе взятых, притом, в нужное время. Так, в соответствии с Федеральным Законом №326 для наступления права лица на «выбор страховой медицинской организации» необходима строгая, и, в то же время, последовательная цепочка юридических фактов:Во-первых, лицо должно быть гражданином Российской Федерации; иностранным гражданином, постоянно или временно проживающим в Российской Федерации; лицом без гражданства или лицом, которое имеет право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», а также соответствующим иным требованиям, установленным ст. 10 Федерального Закона № 326;Во-вторых, лицо должно иметь полис обязательного медицинского страхования, или вообще, какого-либо полиса обязательного медицинского страхования не иметь, в силу того, что ему такой полис никогда не выдавался.В соответствии с Федеральным законом №326 застрахованное лицо реализовать свое право на «выбор страховой медицинской организации может только один раз в жизни и в любой время, с момента вступления данного Закона в законную силу, т.е. с 01 января 2011 г. Стоит отметить, что с толкованием такого термина как «замена страховой медицинской организации» дело обстоит куда проще. Такие термины как «замена страховой медицинской организации», а также «выбор медицинской организации» являются, по сути, взаимоисключающими, с которыми в Федеральном законе №326 законодатель связывает возникновение, изменение и прекращение соответствующих прав и обязанностей.Так, в частности, при толковании нормы п.3 ч.1 ст.16 Федерального закона №326, возможно применение текстового или грамматического вида толкования правовых норм, в котором содержание нормы определяется исходя из ее речевой формы (смысла и связи слов, ее составляющих). Так, в соответствии с п.3 ч.1 ст.16 названного Закона застрахованное лицо имеет право на «замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, …, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию».Изложенное позволяет сделать вывод относительно того, что законодатель, устанавливая данную норму, четко указал на факт выбора застрахованным лицом новой страховой медицинской организации, следовательно, этому новому выбору должен предшествовать еще какой-либо выбор этим же застрахованным лицом иной страховой медицинской организации.При сопоставлении положений п.2 ч.1 ст.16 рассматриваемого Закона, где указано о «выборе страховой медицинской организации», и п. 3 ч. 1 этой же статьи, становится вполне очевидным, что «замена страховой медицинской организации» застрахованным лицом возможна только после реализации им своего права на «выбор страховой медицинской организации».Данный вывод подтверждается и тем, что по тексту Федерального закона №326 и Правил обязательного медицинского страхования №158н от 28 февраля 2011 г. слова «выбор» и «замена» страховой медицинской организации применяются с разделительным союзом «или». Такое положение свидетельствует лишний раз о взаимоисключающем смысле рассматриваемых понятий, определенном в Федеральном законе №326 законодателем.Следовательно, такие термины как «замена страховой медицинской организации» и «выбор страховой медицинской организации» формируют каждый свой сложный юридический состав. Другими словами, каждый состав образует свою совокупность определенных юридических фактов, которые произошли в указанное время, в строгой последовательности. Так, в частности, для возникновения права застрахованного лица на «замену страховой медицинской организации» свойственна своя последовательная и строгая цепочка юридических фактов, которые происходят в точно установленное время. Во-первых, лицо должно являться гражданином РФ, постоянно или временно проживающим в РФ иностранным гражданином, лицом без гражданства или лицом, которое имеет право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», а также соответствующим иным требованиям, установленным ст. 10 Федерального закона № 326; во-вторых, лицо должно реализовать свое право на «выбор страховой медицинской организации». Другими словами, иметь полис обязательного медицинского страхования, который должен быть выдан после 01 января 2011 года; в-третьих, лицо не осуществляло замену страховой медицинской организации с 01 января текущего года либо осуществляло такую замену, но изменило место жительства или было прекращено действие договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; в-четвертых, не истек срок с 01 января по 01 ноября текущего года, за исключением тех случаев, когда такое происходит вследствие изменения места жительства и прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.Особое внимание, при этом, необходимо обратить на то обстоятельство, что в п.4 ч.2 ст.16 Федерального закона №326, где устанавливается обязанность застрахованного лица «осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин» и в ч.17 ст.38 данного Закона, в которой говорится о том, что после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные ч.ч. 2 и 3 данной статьи, речь идет о «замене страховой медицинской организации», о ее новом выборе. Поскольку именно данные два случая указаны в качестве частных случаев «замены страховой медицинской организации» в п.3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326.Как показал анализ, четкого и однозначного определения «правового статуса пациента» до настоящего момента не выработано. Вместе с тем, оно обоснованно необходимостью исследования данного медико-правового явления. В связи с этим, автором предлагается следующее определение такого понятия. Прежде всего, это система прав, свобод, а также юридических гарантий, связанных с их реализацией и защитой законных интересов и вытекающих из такого рода правоотношений обязанностей личности, которая является субъектом медико-правовых отношений. 1.2. Медицинское страхование в Российской Федерации: виды и особенности В Российской Федерации медицинское образование осуществляется в двух видах, а именно: обязательное медицинское образование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).ОМС является составной частью государственного страхования и всем гражданам России обеспечивает равные возможности в получении не только медицинской, но и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования в том объеме и на тех условиях, которые установлены соответствующими программами ОМС. Это обусловливает то, что саму систему обязательного медицинского страхования необходимо рассматривать с двух сторон: во-первых, это, наряду с социальным, пенсионным страхованием, составная часть государственной системы, а, во-вторых, финансовый механизм по обеспечению к бюджетным ассигнованиям дополнительных денежных средств направленных на финансирование здравоохранения, а также оплату медицинских услуг. ДМС осуществляется на основе соответствующих программ о подобного рода страховании и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных услуг медицинского характера, сверх того уровня, что установлен программами ОМС. ДМС делится на два вида – коллективное добровольное медицинское страхование и индивидуальное медицинское страхование. ДМС выступает в качестве важного дополнения к системе государственного здравоохранения и ОМС. Основной целью ДМС является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, которые связаны с болезнью или травмой, не покрываемые государственной (обязательной) страховой медициной. Выделяются следующие субъекты медицинского страхования: медицинское учреждение; страховая медицинская организация; страхователь и гражданин.При ОМС страхователями являются:- органы государственного управления областей, местная администрация – для неработающего населения;- учреждения, предприятия, организации; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (далее по тексту – предприятия) – для работающей категории населения. При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, которые обладают гражданской дееспособностью. Кроме того, в качестве страхователей могут выступать также и предприятия, в тех случаях, когда они представляют интересы граждан.В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, которые осуществляют медицинское страхование, а также имеющие лицензию (государственное разрешение) на занятие медицинским страхованием.Что касается медицинских учреждений в системе медицинского страхования, то ими признаются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, лица, которые осуществляют индивидуально или коллективно медицинскую деятельность, имеющие соответствующую лицензию.В качестве объекта ДМС выступает страховой риск, который связан с затратами на оказание медицинской помощи в случае возникновения страхового случая. 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ НАСЕЛЕНИЯ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ, ПУТЕМ РЕФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТАХОВАНИЯ И ПЕРЕХОДА К СИСТЕМЕ ОМС 2.1. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – особенности и принципы функционирования В системе социальной защиты населения ОМС является одним из наиболее важных элементов, и, прежде всего, в части охраны здоровья, а также получения в случае заболевания необходимой медицинской помощи. Как уже отмечалось выше, медицинское страхование подразделяется на два вида: обязательное и добровольное.Особенностью ДМС является то, что такая система гражданам позволяет получать дополнительные медицинские или иные услуги, которые программой обязательного медицинского страхования не предусмотрены. Такого рода услуги могут в себя включать определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.Можно сказать, что гражданин, участвуя в ДМС, лично принимает участие в формировании собственной страховой программы. Другими словами, им определяются виды и объем услуг, которые подразумеваются такой программой. Кроме того, гражданин самостоятельно выбирает медицинское учреждение, которое, по его мнению, больше подходит для обслуживания. Страхователь, при заключении договора ДМС, уплачивает страховой взнос, дающий ему право получать по выбранной программе, в течение срока действия страхового полиса, медицинское обслуживание без внесения дополнительной платы. ОМС в Российской Федерации является для населения страхованием государственным и всеобщим. Такое положение означает, что государство определяет основные принципы ОМС, устанавливая тарифы взносов, круг страхователей, а также создает специальные соответствующие государственные фонды, задачей которых является аккумулирование взносов на ОМС. Что касается такого принципа как всеобщность ОМС, стоит отметить, что он заключается, прежде всего, в обеспечении всем гражданам гарантированных равных возможностей на получение медицинской, профилактической и лекарственной помощи в размерах, которые установлены программами ОМС.Основная цель ОМС заключается в сборе и капитализации страховых взносов и за счет собранных средств предоставлении квалифицированной медицинской помощи на установленных законом условиях медицинской помощи, в гарантированных размерах. Стоит отметить и то, что сферой ОМС является исключительно медицинского обслуживания населения.К числу принципов функционирования ОМС относятся:- отсутствие денежных выплат населению. В рамках ОМС никаких денежных выплат населению не производится. Средства, собранные в системе ОМС используются для оплаты медицинских услуг, которые гражданам были предоставлены бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;- ограниченный характер компенсации. Компенсация производится исключительно расходов, связанных с медицинскими услугами, куда не включается покрытие потерь дохода, связанный с временной нетрудоспособностью; - принцип индивидуальности. В соответствии с данным принципом за каждое застрахованное лицо страховые взносы вносятся исключительно индивидуально, в противовес действующему за рубежом семейному принципу страхования;- уплата страховых взносов осуществляется работодателем или государством. В таком случае государство приравнивается к страхователю, а следовательно, за неработающее население обязано вносить взносы. Не принимают участия в финансировании ОМС сами работники;- принцип всеобщности ОМС. Данный принцип заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей по получению медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Как показывает зарубежная практика ОМС устанавливается не для всех граждан, а только для определенных категорий населения.2.2. Правовой статус граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованиюВ юриспруденции, самом общем виде, под правовым статусом гражданина понимается наличие у него прав, свобод и обязанностей. Итак, как отмечалось выше, в настоящий момент нет однозначного определения такого понятия как «правовой статус гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию». Автор считает, что под правовым статусом граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию понимать это систему прав, свобод, а также юридических гарантий, связанных с их реализацией и защитой законных интересов и вытекающих из такого рода правоотношений обязанностей личности, которая является субъектом медико-правовых отношений. Правовой статус подразделяется на следующие виды: общий, специальный и индивидуальный.Под общим правовым статусом понимается система прав, свобод и обязанностей, которая характерна для подавляющего большинства граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию вне зависимости от формы заболевания, тяжести состояния такого гражданина, профиля медицинского учреждения, за помощью в которые они обратились. Основой общего статуса, прежде всего, являются права, свободы и обязанности граждан России, которые закреплены Конституцией РФ.Специальный статус – это система прав, свобод и обязанностей, которые имеют специфические особенности: отдельных категорий граждан (заключенные под стражу, несовершеннолетние и т.д.) и страдающих определенными заболеваниями (психические заболевания, туберкулез и т.д.). Особенностью такого статуса является то, что, как правило, у пациента есть наличие каких-то дополнительных прав, льгот или особенностей лечения.Индивидуальный правовой статус подразумевает систему таких прав, свобод и обязанностей, а также юридических гарантий по их реализации, которые свойственны конкретному субъекту отношений медико-правового характера.В системе медицинского страхования граждане РФ наделены следующими правами:- на обязательное медицинское страхование;- на добровольное медицинское страхование;- на выбор медицинской страховой организации;- на выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами ОМС и ДМС;- на выбор врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;- на получение на всей территории Российской Федерации квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. и за пределами постоянного места жительства; - на получение медицинских услуг, которые по объему и качеству соответствуют условиям договора, вне зависимости от размера фактически выплаченного страхового взноса;- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, вне зависимости от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; - на возвратность части страховых взносов при ДМС, в том случае, когда это определено условиями договора. По общему правилу, работающие граждане застрахованными считаются с момента заключения трудового договора с ними. Что касается лиц, которые относятся к таким категориям как «безработные» или «самостоятельно занятые», застрахованными считаются с момента уплаты первого страхового взноса.Лица, не имеющие российского гражданства, в системе медицинского страхование имеют аналогичные права и обязанности, что и граждане Российской Федерации. Что касается медицинского страхования иностранных граждан, а также лиц, временно находящихся на территории Российской Федерации, то оно осуществляется в устанавливаемом Правительством РФ порядке. Постоянно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане в области медицинского страхования имеют аналогичные права, что и граждане России, при условии, что международным договором не предусмотрено иное. Страхователи также наделены рядом прав, к числу которых относятся:- Право на участие во всех действующих в стране видов медицинского страхования; - Право на выбор страховой организации. При этом, такой выбор подразумевается как свободный. В то же время, данное право является в большей степени декларативным, поскольку реализовать его в полном объеме можно, допустим исключительно в крупном населенном пункте; - Право осуществления контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; - При ДМС право на возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора. Кроме прав, перечисленных выше, организация-страхователь также имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников. Наряду с правами на страхователя возложен и ряд обязанностей, к числу которых относятся: - обязанность по заключению договора ОМС со страховой медицинской организации;- обязанность по внесению страховых взносов в том порядке, который установлен Федеральным законом и договором медицинского страхования;- обязанность принимать в пределах своей компетенции все меры направленные на устранение неблагоприятных факторов, оказывающих воздействие на здоровье граждан;- обязанность предоставления страховой медицинской организации информации связанной с показателями здоровья контингента, который подлежит страхованию;- обязанность зарегистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователя.Страховщик, в свою очередь, также наделен рядом прав, к числу которых относятся:- свободно выбирать для оказания медицинской помощи медицинские учреждения и услуги по договорам медицинского страхования;- принимать участие в аккредитации медицинских учреждений; - устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.