ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

ОГЛАЛЕННИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….…………………………...…3
ВВЕДЕНИЕ……….……………………..…………………………………………….4
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С………………………………………..………
1.1.Вирусный гепатит С у беременных :современная проблема акушерства………………………………………………………………………
1.2.Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С…………………………………………………………………………………
1.3 Вертикальная трансмиссия вируса гепатита С……………………..
1.4 Клиническая картина (фазы, течение)…………………………………..
1.5.Симптомы Гепатита С у беременных……………………………………….
1.6. Лечение Гепатита С у беременных…………………………………………..
1.7.Особенности ухода за больными вирусным гепатитом С………………….
ГЛАВА 2. ПОТРЕБНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ ВИРУСН ...

ОГЛАЛЕННИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….…………………………...…3
ВВЕДЕНИЕ……….……………………..…………………………………………….4
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С………………………………………..………
1.1.Вирусный гепатит С у беременных :современная проблема акушерства………………………………………………………………………
1.2.Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С…………………………………………………………………………………
1.3 Вертикальная трансмиссия вируса гепатита С……………………..
1.4 Клиническая картина (фазы, течение)…………………………………..
1.5.Симптомы Гепатита С у беременных……………………………………….
1.6. Лечение Гепатита С у беременных…………………………………………..
1.7.Особенности ухода за больными вирусным гепатитом С………………….
ГЛАВА 2. ПОТРЕБНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С, В АКУШЕРСКОМ УХОДЕ НА БАЗЕ «КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА»……………………………………………………………………………..
2.1. Анкетирование ……………………………………………………………….
2.2. Статистическая справка ……………………………………………………..
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РАБОТЫ АКУШЕРКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ С БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С НА БАЗЕ «КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА»…………………………………………………………………………..
3.1. Асептика и антисептика. Понятие, определение, виды, характеристики…………………………………………………………………..
3.2. Анализ работа акушерки к современным требованиям к качеству работы акушерки с беременными больными вирусным гепатитом С …………………………………………………………………………………………
3.3. Рекомендации по повышению качества профессиональной деятельности акушерки, отделения патологии беременных, по работе с беременными больными вирусным гепатитом С ….........................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..………………..
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………………….

Введение
Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.
Тема: «Особенности ухода за беременными больными вирусным гепатитом С»
Цель исследования: Определить, направления повышения качества профессиональной деятельности акушерки на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр»
Объект исследования: Уход за беременными больными вирусным гепатитом С
Предмет исследования: Требования к качеству работы акушерки с беремен ными больными вирусным гепатитом С
Задачи исследования::
1. Обзор современных требований к качеству работы акушерки с беременными больными вирусным гепатитом С.
2. Выявить потребность у беременных больных вирусным гепатитом С, в акушерском уходе (по данным медицинских организаций Курганской области)
3. Анализ работы акушерки отделения патологии с беременными больными вирусным гепатитом С за 1 год (по данным Курганского областного перинатального центра)
4. Анализ, соответствия работы акушерки отделения патологии беременных, Областного перинатального центра в г. Кургане к современным требованиям к качеству работы акушерки с беременными, больными вирусным гепатитом С
5. Формирование рекомендаций по повышению качества профессиональной деятельности акушерки, отделения патологии беременных, по работе с беременными больными вирусным гепатитом С в Областном перинатальном центре г. Кургана.

Несмотря на то, что объединенные данные из других стран дают более низкие оценки вертикальной трансмиссии HCV, необычно тяжелые клинические последствия вертикальной инфекции у новорожденных детей в Египте подчеркивают гетерогенность НCV-заболевания. Было выделено несколько факторов, влияющих на вертикальную трансмиссию HCV, в том числе коинфекция ВИЧ, материнские вирусные титры, способ родоразрешения, грудное вскармливание и характеристики вируса (например, генотип). Согласно выводам, сделанным в данном обзоре, женщины с ВИЧ-коинфекцией анамнезе чаще других становились источником вертикальной инфекции у детей. Напротив, способ родоразрешения и грудное вскармливание не оказывают заметного влияния на уровень трансмиссии вируса от матери ребенку. Предполагаемые факторы, связанные с характеристиками самого вируса FACE="Symbol" SIZE=2, такие как генотип и вирусный титр, не анализировались в большинстве исследований; их роль как факторов риска вертикальной трансмиссии еще нуждается в окончательном выяснении.Очень важно четко установить вертикальный перенос HCV от матери ребенку. В этом отношении условие определения анти-HCV у детей по истечении 12-месячного возраста или присутствие сывороточной HCV РНК по крайней мере при однократном исследовании, является вполне обоснованным. Когда устанавливаются более жесткие критерии (определение РНК HCV более чем однократное), например, исследования в которых требовалось по крайней мере 2 положительных HCV РНК-результата, оценка частоты вертикальной трансмиссии была гораздо выше, чем в исследованиях, опирающихся на меньшее количество РНК-исследований. Подобные результаты противоречат ожиданиям, что более жесткий подход к определению вертикальной трансмиссии приведет к снижению оценки частоты вертикальной трансмиссии вируса. Однако, единственно способом определения вертикальной трансмиссии невозможно объяснить такое разнообразие оценок уровней трансмиссии. Исследования с более строгим подходом к определению вертикальной передачи инфекции могут также содержать более полные сведения о последующем наблюдении за новорожденными, в них чаще проводится тестирование образцов крови и используются более точные лабораторные методы.Длительность наблюдения, время проведения тестирования и его частота также могут повлиять на результат исследования. Указанные сроки наблюдения варьировали от 0 до 23 лет, кроме того, в различных исследованиях количество определений HCV-РНК отличалось. Такие пары мать-дитя, как, например в случаях ВВПН женщиной, реже вовлекались в исследования и гораздо сложнее было проводить длительное наблюдение за рожденными детьми. Уменьшающееся количество детей, тестируемых каждый раз, в масштабном итальянском исследовании позволяет сделать вывод, что происходит неизбежный отбор. Проводимые не систематически анализы крови не позволяют точно определить возраст, в котором произошла серореверсия; более частое тестирование сталкивается с трудностями этического характера, что особенно характерно для педиатрических исследований. Большинство виремических случаев было выявлено рано (до 3-месячного возраста), что говорит в пользу неонатальной или внутриутробной инфекции. Значение возможности проведения анализа в как можно более ранние сроки остается не до конца обоснованным. Одно из последних исследований содержит информацию о том, что сывороточная РНК HCV, присутствующая в образце на 2-м дне жизни, может исчезать к 6 месяцам. Хотя различия в спонтанном клиренсе или транзиторной виремии у новорожденных могут быть клинически не выражены, подобное исчезновение сывороточной РНК может привести к недооценке, если тестирование провести в более позднем возрасте. Определенные различия в результатах тестов могут быть связаны с особенностями измерительных техник. Для того, чтобы избежать проблем с большим количеством ложно-позитивных и ложно-негативных результатов более ранних исследований, использование для определения анти-HCV первого поколения ELISA было критерием исключения данного исследования из обзора. Несмотря на то, что второе и третье поколение ELISA-тестов (с подтверждающим RIBA тестированием) и обратно-транскриптазной ПЦР считаются гораздо более достоверными, ложно-позитивные и ложно-негативные результаты все еще остаются возможными. Методы определения вирусных титров могут иметь различные нижние пределы чувствительности. Кроме того, наличие предполагаемых факторов риска вертикальной трансмиссии нуждается в уточнении. Некоторые пациентки могут умолчать о ВВПН. С другой стороны, врач может отнестись недостаточно внимательно, как этого требуют случаи ВВПН. На вероятность трансмиссии вируса скорее оказывает влияние не способ родоразрешения, а размеры кровообмена матери и плода во время родов. Наконец, при диагностике HCV-инфекции в детском возрасте следует учитывать следующие моменты: анти-HCV могут иметь материнское происхождение, результат HCV РНК может периодически быть то положительным, то отрицательным (и зависеть от нижнего порога чувствительности метода измерения), уровень аминотрансфераз может быть повышен и нет. Какой-либо достоверной взаимосвязи между положительной HCV серологией и тяжестью печеночной патологии установлено не было. Общий взвешенный уровень трансмиссии HCV от матери ребенку укладывается в пределы от 1.0% до 5.0%. На основании данных 77 популяционных исследований среди материнских факторов, увеличивающих вероятность вертикальной трансмиссии вируса, были выделены: коинфекция ВИЧ, ВВПН в анамнезе, виремия более 106 копий/мл. Напротив, способ родоразрешения и грудное вскармливание не оказывают заметного влияния на уровень вертикальной трансмиссии вируса. По оценкам, 170 миллионов людей по всему миру хронически инфицированны HCV. Если 35% из них – женщины детородного возраста, с ежегодным уровнем фертильности в 2%, то по самым умеренным оценкам от 10,000 до 60,000 новорожденных будут инфицированы HCV ежегодно.1.4 Клиническая картина (фазы, течение) Отличительной особенностью заболевания, обусловленного вирусом гепатита С (ВГС), является многолетнее торпидное (вялотекущее, длительно не проявляющееся), латентное (скрытое) или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем, возможно, бурно финиширующее - с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы ВГС. Имеются отдельные данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения ВГС инфекции, вызванной вирусом с генотипом 1в.Многолетнее течение ВГС инфекции можно разделить на три последовательные фазы - острую, латентную и реактивации.Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в этой фазе может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Сроки первичного выявления антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем - через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-ВГС - до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением РНК вируса гепатита С (ВГС-РНК) в крови. Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении (при переливаниях крови или ее продуктов), чем при спорадическом (случайном) инфицировании. Указания о переливании крови и дате его проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше. Вирусный гепатит С в острой фазе, латентный (скрытый) или клинически манифестный (явно проявляющийся), может закончиться выздоровлением с элиминацией (удалением) вируса. Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за ВГС-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения ВГС-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за ВГС-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса. Динамика анти-ВГС в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов (полностью выздоровевших) после острой фазы гепатита С - не много. У значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием (постоянным наличием) инфекционного процесса.Латентная фаза соответствует персистирующему течению ВГС-инфекции с сохранением вирусемии (циркуляции вируса в крови) при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы). Продолжается латентная фаза многие годы, до 20-30 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу. Количественное содержание ВГС-РНК в крови (вирусная нагрузка) несколько снижается. Результаты индикации анти-ВГС могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого "окна"), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций. Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных (случайных, развивающихся на фоне основной болезни) заболеваний.Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии вирусного гепатита С с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием ВГС-РНК.1.5 Симптомы Гепатита С у беременныхИнкубационный период длится от 2 до 27 нед, составляя в среднем 7-8 нед. Заболевание делится на три фазы - острую, латентную и фазу реактивации. Острая инфекция, обусловленная HCV, в 80 % случаев протекает без клинических проявлений и приблизительно в 60-85 % случаев переходит в хроническую форму гепатита с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В большинстве случаев острая фаза остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20 % больных. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Через 1 нед после инфицирования возможно выявление HCV с помощью ПЦР. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. В 10-20 % случаев возможно развитие транзиторной инфекции с элиминацией вируса, при которой пациент не приобретает иммунитет и остается подверженным реинфекции тем же или другим штаммом HCV. Острый гепатит С как латентный, так и клинически манифестный в 30- 50 % случаев может закончиться выздоровлением с полной элиминацией HCV. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. Латентная фаза сокращается при наличии фонового заболевания печени и других интеркуррентных заболеваний. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют. Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии гепатита С с последующим развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В этом периоде отчетливо выражена вирусемия с высоким содержанием в крови HCV-PHK и анти-HCV. Цирроз развивается у 20-30 % хронических носителей в течение 10-20 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает у 0,4-2,5 % пациентов с хронической формой HCV-инфекции, особенно у больных с циррозом. Внепеченочные проявления HCV-инфекции включают артралгии, болезнь Рейно и тромбоцитопеническую пурпуру. У больных с хроническим гепатитом С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободном виде, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Анти-HCV-IgG определяется при скрининговых исследованиях, для подтверждения сероконверсии и мониторинга при лечении интерферонами. Только 60-70 % анти-HCV-позитивных пациентов являются HCV-РНК-положительными. Обнаружение HCV в крови подтверждает вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации вируса. При подтверждении репликативной активности лечение вне беременности проводят α-интерфероном, ингибирующим внедрение вируса в гепатоциты, его "раздевание" и синтез мРНК и протеинов. Вакцины от гепатита С на сегодняшний день не существует в связи с быстрой мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о взаимодействии HCV и иммунной системы.1.6 Лечение Гепатита С у беременныхИскусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов, при угрозе прерывания прикладывают все силы для сохранения беременности. Специфическое противовирусное лечение гепатитов интерфероном и рибавирином при беременности строго запрещено. Это обусловлено тем, что рибавирин обладает тератогенным свойством, а действие интерферонов на развитие плода не изучалось. Зачатие рекомендуется не раньше, чем через полгода после окончания курса лечения. Во время беременности таким женщинам назначают безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете. Роды у рожениц с вирусными гепатитами проводят в специализированных родильных домах или специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий. Вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Для профилактики инфицирования ребенка гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев. К сожалению, подобные меры против гепатита С не разработаны. Детей от матерей с вирусным гепатитом С наблюдают детские инфекционисты. Окончательно установить, произошло ли заражение ребенка во время беременности и родов можно только к двум годам.1.7 Особенности ухода за больными вирусным гепатитом СУ тяжелых больных часто выражен геморрагический синдром вследствие снижения свертываемости крови и повышения ломкости кровеносных сосудов. Инъекции таким больным медицинская сестра должна делать осторожно, не используя постоянно одну и ту же вену для венепункций. Особое внимание необходимо уделять больным, получающим по тяжести состояния гормональную терапию: у этих больных может повышаться артериальное давление, развиться желудочно-кишечное кровотечение за счет изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного тракта. Другим тяжелым осложнением вирусного гепатита является печеночная кома, начальные признаки которой также необходимо знать медицинской сестре. Обнаружив какие-либо из указанных симптомов, медицинская сестра должна срочно вызвать врача для решения вопроса о переводе больного в палату интенсивной терапии.Противоэпидемический режим в желтушном отделенииДля соблюдения противоэпидемического режима в желтушном отделении медицинская сестра после сделанной процедуры должна тщательно промывать инструментарий от остатков крови. В целях профилактики профессиональных заражений сывороточным гепатитом медицинские сестры при взятии крови у больных, разборке и мойке медицинского инструментария после проведения манипуляций должны пользоваться резиновыми перчатками.I. Цели ухода: Обеспечение функционирования жизненно важных органов и систем, профилактика осложнений, обеспечение контроля базисной терапией, своевременное решение проблем пациента, контроль инфекционной безопасности:II. Прогнозированные проблемы пациента:1. Настоящие проблемы: частый, жидкий стул ;боли в животе; тошнота и рвота; нарушение аппетита; слабость; снижение способности самообслуживания; высокая опасность распространения инфекции; головная боль; сухость во рту; жажда; кожный зуд; гипотония; тахикардия; боли в правом подреберье; головокружение; гипертермия; кровоизлияния и кровотечения; головные боли; метеоризм:2. Потенциальные проблемы: возможные осложнения; летальный исход:III. Независимые вмешательства: объяснительно-рациональной психотерапия;. суггестивной психотерапия; организация режима пациента; организация питания пациента; решение проблем пациента; профилактика осложнений; туалет пациента; смена нательного и постельного белья; контроль над основными физиологическими параметрами пациента; соблюдение инфекционной безопасности:При уходе за больным необходимо: Контролировать своевременное опорожнение кишечника, следить за цветом кала и мочи; во избежание образования гематом аккуратно проводить все манипуляции и проводить длительную тампонаду мест инъекции; постоянно контролировать психическое и физическое состояние пациента:У пациентов зачастую бывает недостаток знаний, касающихся принципов лечения, возникают психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменением обычного стиля жизни.При планировании ухода необходимо проанализировать ситуацию в семье. Выяснить уровень знаний пациента и его родственников о болезни, возможность оказания ему психологической и экономической помощи и объяснить целеобразность, безопасность и необходимость проведения лабораторных и инструментальных исследований. Необходимо создать, в окружении больного, спокойную и доброжелательную атмосферу, разумно ограничить физическую активность, обеспечит ему полноценный отдых и сон. Обучение пациента мероприятиям способствующим уменьшению выраженности диспепсического синдрома является важной составляющей ухода (соблюдение диеты, соблюдением пациентом основных принципов ухода за полостью рта, отказ от употребления табака и алкоголя и исключение выраженных физических нагрузок). Уход за больным вирусным гепатитом требует от медицинского персонала терпения и настойчивости. Больных гепатитом часто беспокоит кожный зуд, связанный с раздражением нервных окончаний кожи продуктами нарушенного обмена апиоидов (нейромедиаторов, принимающих участие в проведении нервного импульса в безоболочковых корешках). Чем сильнее выражено у больного явление холестаза, тем интенсивнее зуд и очень редко интенсивный зуд бывает при слабовыраженном гепатите. Зуд раздражает и изнуряет больного, нарушая его покой и сон. Хороших средств, для устранения зуда нет. Зуд проходит полностью только с восстановлением работы печени. Можно попробовать антагонисты морфина (Налтрексон 0,5) В борьбе с зудом немаловажная роль принадлежит психотерапии. Нужно научить больных отвлекать свое внимание от ощущений в коже и стремится ее не расчесывать. На некоторое время приносит облегчение смазывание зудящихся участков кожи 1-2% раствором ментолового или камфорного спирта или прием десенсибилизирующих и успокаивающих препаратов на ночь (Супрастин, Феназепам). Особое внимание нужно уделять больным, получающим гормональную терапию. У этих больных может повышаться артериальное давление, за счет изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта развиваться кровотечение, прободная язва желудка или 12-ти перстной кишки. О кровотечении свидетельствует резко наступившая слабость, бледный кожный покров, появление в рвотных массах крови или наличие «дегтеобразного стула». Желудочные и кишечные кровотечения могут развиваться независимо от приема гормонов. У тяжелобольных повышается ломкость сосудов, снижается свертываемость крови и в результате даже незначительного повреждения стенки сосуда, а иногда самопроизвольно, образуются кровотечения и кровоизлияния в слизистые оболочки и под кожу.