Верхнеконечности плеча, ключица и лопатка.

Особенности диагностики в детском возрасте. Переломы лопаток в детском возрасте встречаются редко. Они часто не диагностируются и расцениваются как ушиб мягких тканей в этой области. Условиями образования переломов является удары в область спины, надплечья или падения на спину или на отведенную и согнутую в локте руку. Наиболее характерная локализация переломов - область тела и акромиального отростка. У детей переломы всегда поднадкостничные и редко дают смещения.
Следует помнить, что латеральный конец акромиального отростка лопатки костенеет с нескольких точек, которые появляются после 13 лет. На протяжении нескольких лет они имеют неправильные очертания и бесструктурных, этому эти точки часто принимают за травматические отломки или Остеохондропатии. Но остеохондропатия в этом отделе воо ...

...

Переломы плечевой кости. Переломы плечевой кости составляют 7 - 12% всех переломов костей скелета. Это может быть вызвано прямой и непрямой травмы с соответствующей линией излома и смещением отломков (мал.34).

Классификация. Различают переломы проксимального конца плечевой кости (по Кохеру - надгорбкови и пидгорбкови), диафиза и дистального конца.

Рис. 1. Типичные переломы проксимального отдела плечевой кости (схема) а - внутрисуставные надгорбкови переломы: 1 - перелом анатомической шейки, 2 - перелом головки; б - внутрисуставные переломы: 3 - черезгорбковий перелом, 4 - абдукционных перелом хирургической шейки, 5 - аддукцийний перелом хирургической шейки, 6 - отрыв большого бугорка.
Переломы проксимального конца плечевой кости бывают внутрисуставными (переломы головки и анатомической шейки, у детей - эпифизеолиз) и внесуставными (изолированные переломы большого или малого бугорка, хирургической шейки). Возникают они вследствие прямой (удар) или косвенной (падение на локоть или кисть) травмы. Надгорбкови переломы, как внутрисуставные, оставляют за собой резкие изменения по типу деформирующего артроза. Дифференцировать между надгорбковимы и

Выделяется пять основных форм: черезкостный отрыв ВМП, полный разрыв ВМП (дегенеративный и травматический), Тендиноз, частичный разрыв ВМП - "замороженное" плечо (адгезивный капсулит).Основными причинами поражения ВМП являются травмы, микротравматизация, повышенная функциональная нагрузка, перенапряжения. Иногда незначительная на первый взгляд травма, например резкий взмах рукой или встряхивание белья на фоне имеющих место, дегенеративных изменений, может привести к обширным полным разрывам ВМП. Причиной такой ранимости плечевого сустава, вероятно, есть результат эволюции человека с переходом его к прямохождению и повышенной функциональной подвижности плечевого пояса.Переломы большого бугорка со смещением более 5 мм являются показанием к оперативному лечению, особенно у лиц молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни. Особую внимательность следует проявлять при отрывах кортикальной пластинки бугорка, что фактически является полным разрывом ВМП. Сросшийся перелом большого бугорка со смещением даже в несколько миллиметров может стать причиной импинджмент - синдрома и развития дегенерации ВМП. Полный разрыв ВМП чаще возникает при непрямой травме - падении на локоть, кисть, заворачивании руки, приеме груза сверху. Реже - вследствие прямого удара. Чаще возникает у лиц старше 40 лет. Для дегенеративных полных разрывов ВМП травма может быть незначительной: встряхивание белья, бросок предмета из-за головы, во время физического перенапряжения и др. Характерна значительная диссоциация между объемами активных и пассивных движений. Наиболее сильно страдают следующие виды движений: отведение и наружная ротация. Чем обширнее разрыв ВМП, тем меньше объем активных движений при сохранении пассивных. Синдром замороженного плеча, как осложнение, развивается редко. Болевой синдром, как правило, выражен [5]. Частичный разрыв ВМП. Характер травмы, возраст больных аналогичны описанным выше при полных разрывах ВМП. Выраженный болевой синдром, чаще осложняется синдромом "замороженного" плеча. Менее характерны симптом "падающей руки". Часто больных беспокоят ночные боли, боли при отведении плеча и наружной ротации. Больные обращаются к врачу спустя значительное время после травмы, а иногда и вовсе не могут ее вспомнить. Лечение, как правило, консервативное в течение 2 - 4 мес. Лечебная физкультура имеет преимущественное значение. 2. Переломы диафиза плечевой костиПереломы диафиза плечевой кости встречаются реже, чем переломы проксимального конца, и чаще всего у людей зрелого возраста. Переломы диафиза почти всегда полные. Только у детей бывают поднадкостничные переломы. В диафизк плеча наблюдаются все виды переломов - поперечные, косые, спиральные, осколочные и различное их сочетание. При поперечных переломах смещения отломков зависит не только от механизма травмы, но и от тяги мышц. Характер смещения отломков зависит от уровня перелома. Механогенез травмы определяет локализацию и вид перелома. Переломы могут быть в верхней, средней и нижней третях диафиза. При прямой травме возникают поперечные и осколочные переломы, а при непрямой (ротация плеча, падение на вытянутую руку) - косые и винтовые. Переломы бывают закрытыми и открытыми, а также осложненными повреждениями плечевой артерии или лучевого нерва. Характер смещения отломков обусловлен как механизмом травмы, так и рефлекторным сокращением мышц, то есть смещение отломков зависит от уровня перелома и, следовательно, от направления тяги мышц, прикрепленных к центральному и периферического отломков. При переломе плечевой кости в верхней трети, когда линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный осколок вследствие сокращения мышц, которые прикреплены к большого и малого бугорков, занимает положение резкого (80 - 90 °) отвода, отклонение вперед ( до 30 °) и наружной ротации. Периферический отломок под действием большой грудной и длинных мышц плеча смещается в ширину, до середины (с некоторой внутренней ротацией) и вверх (по длине). Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной и выше дельтовидной мышц, то центральный отломок приводится внутрь, а периферический - отводится и подтягивается вверх [6]. Если перелом в средней трети плеча ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок отведенное на 40 - 50 °, так как противовесом ему есть большую грудную мышцу, возвращен несколько наружу и смещен вперед. Периферический отломок смещается (под массой конечности) внутрь и подтягивается вверх (длинными мышцами плеча).3. Переломы дистального конца плечевой кости.Переломы дистального конца плечевой кости занимают третье место среди переломов плечевой кости и случаются преимущественно у детей. Возникают эти переломы при падении на руку и довольно редко - от удара твердым тупым предметом, так как в момент удара концовка чаще смещается в сторону действия травмирующей силы. Рис. 2. Типичные повреждения в области проксимального отдела локтевого сустава, внутрисуставные переломы дистального эпифиза плечевой кости (схема): 1 - чрезмыщелковый, 2 - Т-образный, 3 - У-образный, 4, 5, 6 - внешнего и внутреннего мыщелков; Различают внесуставные и внутрисуставные переломы, но это деление условно, поскольку в некоторых случаях перелом надмыщелка может сопровождаться разрывом суставной капсулы, даже зажатием ее в суставе. К внесуставным переломам относятся: 1) надмыщелковый перелом; 2) изолированный перелом латерального надмыщелка; 3) изолированный перелом медиального (внутреннего) надмыщелка (возникает при вывихе предплечья) [3]. К внутрисуставным переломам относятся: 1) черезотростковые переломы; 2) Т - и В - подобные межотростковые переломы; 3) перелом головки мыщелка плечевой кости; 4) перелом медиального отростка. Надмыщелковые переломы плечевой кости. Механогенез травмы, как правило, непрямой, что предопределяет характер перелома и смещения отломков. Линия перелома размещается непосредственно над мыщелком и бывает поперечной или косой. При падении на выпрямленную в локте руку, когда вектор нагрузки совпадает с анатомической осью и плечевая кость находится в вертикальном положении, возникает разгибательный перелом, а линия излома чаще проходит снизу вверх и спереди назад. Периферический отломок смещается назад, подтягивается трехглавой мышцей плеча вверх. В результате острый выступающий конец центрального отломка, может пережать или ранить локтевую артерию, что грозит развитием ишемической контрактуры Фолькмана [11]. Механогенез перелома таков: по передней поверхности дистального метадиафиза развиваются сжимающие напряжения, а по задней - растягивающие с ориентацией вдоль оси кости (вследствие наличия физиологической кривизны, выпуклость которой обращена назад); кривизна увеличивается; формируется косопоперечный перелом с зоной первичного разрыва на задней поверхности.Если падают на руку, согнутую в локтевом суставе, возникает изгибающий (флексионный) перелом. Линия перелома проходит снизу вверх, но сзади вперед. Периферический отломок смещается вперед. Механогенез травмы такой же, как и в предыдущем случае, но при условии, что плечевая кость находится в вертикальном положении. Как изгибающий, так и разгибательный переломы сопровождаются ротационным и боковым смещением периферического отломка и, как правило, внутрь При падении на локоть с отведенной вперед плечевой костью: наибольшее напряжение в ее дистальном отделе; на передней поверхности метадиафиза преобладают сжимающие напряжения, на задней - растягивающие; формируется надмыщелковый перелом с зоной разрыва на задней поверхности, а зоны внизу - на передней.При падении на локоть со значительным отводом плечевой кости назад формируется надмыщелковый перелом с зоной разрыва на передней поверхности, а внизу - на задней. Переломы мыщелков плечевой кости относятся к внутрисуставным. Они возникают преимущественно у детей и подростков во время падения на вытянутую руку. В зависимости от механогенеза травмы бывают переломы одного или обоих мыщелков. Чаще возникают переломы латерального отростка вследствие физиологического вальгусного отклонения и резкого отведения предплечья при падении с опорой на ладонь, реже - медиального (при приведении предплечья) [1].Механогенез изолированного перелома медиального мыщелка таков: при ударе плечевая кость находится в состоянии абдукции; вектор нагрузки проходит через внутренний мыщелок; максимальные растягивающие напряжения смещаются в медиальный сторону и там возникает зона первичного разрыва; затем трещина идет косо вверх и наружу формируя перелом. Механогенез изолированного перелома латерального мыщелка таков: плечевая кость в состоянии аддукции; вектор нагрузки проходит через латеральный отросток; зона первичного разрыва возникает в латеральном отделе идет косо вверх и внутрь формируя перелом. Переломы обеих мыщелков плечевой кости встречаются чрезвычайно редко и возникают вследствие прямой травмы - удар в область мыщелков. Во время перелома мыщелки смещаются вверх и в сторону, хотя иногда бывает и ротационное их смещения - отросток разворачивается. При переломах медиального отростка может травмироваться локтевой нерв. Мижотростковые переломы возникают при падении на локоть, изогнутый примерно на 90о, если направление действующей силы совпадает с осью плеча. Локтевой отросток как бы "опирается" на плоскую поверхность, а вектор реакции опоры совпадает с механической осью плечевой кости. Под влиянием удара локтевой отросток, который имеет в поперечном разрезе форму клина, или проксимальный отломок плечевой кости расщепляет мыщелки [4].Плоскости перелома разные, чаще всего бывают Т - и В - подобные внутрисуставные переломы мыщелков. Магистральная трещина может иметь продольную ориентацию и признаки разрыва костной ткани на всех поверхностях метаэпифиза, иногда до метадиафиза. В этих же условиях магистральная трещина может раздваиваться и, как следствие, формируется В - подобный перелом. Если к вертикальной трещины присоединяется горизонтальная или косогоризонтальна (которая формируется в результате продольного изгиба в дистальном отделе метадиафиза на фоне физиологической кривизны нижнего отдела диафиза плечевой кости) с зоной разрыва на задней поверхности и долой - на передней, то образуется так называемый Т - образный перелом. Причем вертикальная трещина не прерывается и всегда пересекает горизонтальную, что свидетельствует о первичности ее образования. Обломки смещаются вниз и в сторону, причем различия отломков (по типу веера) обусловлено рефлекторным сокращением мышц, прикрепленных к надмыщелкам плечевой кости.4. Повреждения ключицыВ зависимости от механогенеза травмы возникают различные виды и локализация переломов ключицы. При прямой травме вследствие удара непосредственно по ключице возникают поперечные, косопоперечные или осколочные переломы, при непрямой травме (падении на плечо, локоть или разогнутую в локте руку) - косые, кососпиральные и косопоперечные. Они образуются чаще всего на границе средней и наружной трети ключицы, или месте наибольшей кривизны ключицы [8]. По локализации переломы ключицы делят на переломы акромиального конца, тела ключицы, грудинного конца. Переломы бывают со смещением отломков и без смещения (у детей - поднадкостничные, неполные). Смещение отломков обусловлено силой, которая действует во время травмы, тягой мышц, прикрепленных к ключице, и массой верхней конечности.