финансовое обеспечение здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выпускной работе были рассмотрены теоретические и практические основы финансового обеспечения здравоохранения в РФ.
Особенность действующей смешанной бюджетно-страховой модели РФ - существенное недофинансирование как из бюджетных источников, так и в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В настоящее время общие расходы на здравоохранение в РФ не превышают 6% ВВП. Расходы на здравоохранение из общественных источников составляют 3,4 % ВВП - один из самых низких уровней в Европе и мире. При таком уровне финансового обеспечения практически невозможно добиться удовлетворения в полном объеме даже базовых потребностей населения в медицинских услугах, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, не говоря уже о расширении доступа к самым передовым методам лечения и ...

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 6
1.1. Финансы системы здравоохранения, принципы их функционирования 6
1.2. Бюджетно-страховая модель финансового обеспечения российского здравоохранения 19
1.3. Основы финансового обеспечения частных учреждений здравоохранения 24
2. АНАЛИЗ ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 34
2.1. Анализ состава и структуры источников финансирования отрасли здравоохранения 34
2.2. Практика финансового обеспечения учреждения здравоохранения (на примере ООО «Эстет-Клиник») 50
3. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 68
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 77
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ 81
ПРИЛОЖЕНИЯ 85

ВВЕДЕНИЕ

В мире накоплен существенный опыт в области построения и оптимизации моделей финансирования и организации здравоохранения. Так, ведущие страны последовательно добиваются расширения охвата населения бесплатной медицинской помощью, рационализации источников финансирования и методов распределения средств, способов управления системой здравоохранения в целях повышения ее эффективности и устранения дублирования расходов.
В любой стране выбор оптимальной модели здравоохранения имеет принципиальное значение для обеспечения более эффективного использования ресурсов и улучшения качества и доступности медицинской помощи. Российская Федерация в этом отношении не исключение. В современных условиях в стране действует смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения, переход к которой начал ся в 1991 г., когда был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации 1499-I. С введением в действие закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. был взят курс на построение страховой модели здравоохранения [34].
Особенность действующей смешанной бюджетно-страховой модели РФ - существенное недофинансирование как из бюджетных источников, так и в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В настоящее время общие расходы на здравоохранение в РФ не превышают 6% ВВП. Расходы на здравоохранение из общественных источников составляют 3,4% ВВП - это один из самых низких уровней в Европе и мире. При таком уровне финансирования практически невозможно добиться удовлетворения в полном объеме даже базовых потребностей населения в медицинских услугах, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, не говоря уже о расширении доступа к самым передовым методам лечения и медицинским технологиям. Ситуация усугубляется тем, что значительная часть выделяемых на здравоохранение средств тратится неэффективно. По экспертным оценкам, доля неэффективных расходов на здравоохранение в мире составляет от 20 до 40 % [32].
В России доля неэффективных расходов составляет, по разным оценкам, около 40%. Охват населения ОМС составляет 98-99 %, ДМС - 10 %. Соплатежи за медицинские услуги и лекарственные препараты отсутствуют. Эти подчеркивается актуальность выбранной темы выпускной работы.
Цель работы – анализ финансового обеспечения здравоохранения в РФ и выявление мер по его улучшению.
Задачи работы:
- представить сущность и принципы функционирования финансов здравоохранения;
- рассмотреть бюджетно-страховую модель обеспечения российского здравоохранения;
- представить основы финансового обеспечения частных учреждений здравоохранения;
- охарактеризовать состав и структуру источников финансирования отрасли здравоохранения Российской Федерации;
- дать оценку практики финансового обеспечения учреждения здравоохранения;
- рассмотреть направления улучшения финансового обеспечения здравоохранения.
Объект изучения – система финансового обеспечения здравоохранения России.
Предмет изучения – совокупность экономических отношений по поводу формирования и использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения РФ.
Методы исследования: изучение экономической литературы, методы индукции и дедукции, графический и табличный способы.
Практическая значимость результатов исследования состоит в том, что они будут полезны экономистам и финансистам, а также преподавателям и студентам при подготовке к занятиям по дисциплинам: «Финансы, денежное обращение и кредит», «Экономика социальной сферы», «Национальная экономика», «Макроэкономика».
Структура работы состоит из введения, заключения, трех глав и списка источников.

Добровольное медицинское страхование - это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих и ведомственных лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения и ОМС. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всех граждан в равном объеме медицинской помощью в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС. Но, в связи с недостатком финансирования, во многих из них невысокий уровень сервиса, очереди, а также дефицит на дорогостоящие исследования. Альтернативой бесплатному медицинскому обслуживанию являются коммерческие клиники. Сотрудничать с ними можно по двум направлениям: обращаться в клинику напрямую или заключить договор Добровольного медицинского страхования.Среди важных проблем системы здравоохранения России определяется необеспеченность государственных гарантий медпомощи, несовершенство системы ОМС, малая часть возмещения оплаты гражданами медпомощи. Самостоятельность хозяйствования заведений здравоохранения ограничена законодательством, а также государственной и муниципальной формой собственности на эти учреждения.Перспективы развития системы здравоохранения Российской Федерации направлены на законодательное усовершенствование системы ОМС, определение клинико-медицинских стандартов и государственных гарантий медпомощи населению.2. Анализ финансирования учреждений здравоохранения2.1. Анализ состава и структуры источников финансирования отрасли здравоохраненияСистема здравоохранения выступает в качестве неотъемлемой части государственной социально-экономической политики. Согласно статье 41 Конституции РФ медицинская помощь бесплатная для населения. В данной связи становится актуальной проблема установления источников и размеров финансового обеспечения расходов системы здравоохранения. Их должно быть достаточно не только для поддержания текущего функционирования сферы здравоохранения, но и её развития. Дефицит средств бюджетов публично-правовых образований, системы обязательного медицинского страхования ведет к повышению величины частных расходов на здравоохранение, а в экономических условиях неблагоприятного характера - стимулирует рост теневой экономики в данном экономическом секторе.Перед системами здравоохранения всех государств мира стоят сложные проблемы. Некоторые государства (включая и Россию) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. При этом такого рода кризис каждого отдельно взятого государства глубоко коренится в демографических, социально-экономических, культурных процессах и выступает в качестве их общего следствия.На рисунке 2.1 представлено количество медицинских учреждений в России с подразделением на частные и государственные.Как видно, за рассматриваемый период был небольшой прирост государственных учреждений здравоохранения (на 0,1 тыс.ед.), что связано с реконструкцией и строительством медицинских учреждений в сельских районах, строительством специализированных клиник (к примеру, перинатальный центр в Новосибирске, Екатеринбурге и т.д.)Рис. 2.1. Динамика количества медицинских учреждений в РФ [32]Но при этом нужно отметить, что основную долю в общем количестве занимают именно частные медицинские учреждения. Повышение количества государственных медицинских учреждений неизбежным образом влечет за собой увеличение численности медицинского персонала (рис. 2.2).Рис. 2.2. Динамика численности медицинских работников в РФ [32]Видна тенденция сокращения медицинского персонала, что связано с проводимой оптимизацией численности работников по причине повышения размеров заработных плат медицинскому персоналу. С целью преодоления указанной проблемы указом Президента РФ от 7 мая 2012 года № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» решено сделать выше уровень оплаты труда отдельно взятых работников социальных учреждений, в табл. 2.1 представлена динамика величины заработной платы работников бюджетной сферы на период 2014-2016 гг.Таблица 2.1Динамика размера заработной платы работников бюджетной сферы за 2012-2014 гг.Категории работников 2012 год2013 год2014 год Темп роста 2014/2012, %соотношение к средней заработной плате в целом по СЕ, %величина средней заработной платы, руб.соотношение к средней заработной плате в целом по СЕ, %величина средней заработной платы, руб.соотношение к средней заработной плате в целом по СЕ, %величина средней заработной платы, руб.Социальные работники55,810851,057,112031,058,013585,0125,2Врачи125,922198,0127,226801,0130,730614,0137,9Средний медицинский персонал73,412395,075,114952,076,217848,0144,0Младший медицинский персонал48,98596,049,610184,051,011946,0139,0Источник: [38]Как видно, согласно целевым государственным программам, происходит постоянное повышение заработной платы медицинских работников, по всем категориям такой рост составил за три года в пределах 40%. Это, в первую очередь, влияет на повышение финансирования здравоохранения, так как составляет весомую часть в расходах системы здравоохранения (рис. 2.3).Рис. 2.3. Структура затрат здравоохранения в России [39]Как видно из диаграммы на рис. 2.3, основная доля финансовых расходов (свыше 70%) приходится на годовой фонд оплаты труда работников медицинской сферы. Оставшаяся часть – это финансирование других затрат, включающих в себя оплату медикаментов, лекарственных препаратов и финансирование материальной ресурсной базы учреждений здравоохранения. При этом нужно заметить, что постоянный рост заработной платы работников медицинских учреждений не планируется, так как государство решило сосредоточить основные затраты далее на материальном обеспечении медицинских учреждений.Общая тенденция к уменьшению доли доходов и расходов бюджетов бюджетной системы РФ по отношению к ВВП определяет тенденцию к уменьшению расходов по отношению к ВВП по всем разделам, помимо национальной обороны, культуры, здравоохранения, обслуживания долга (таблица 2.2).Таблица 2.2 Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов (в процентах к ВВП) Показатели2012 год2013 год2014 год Изменение 2014/2012, (+,-)Расходы, всего, в т.ч.:36,937,937,80,9- общегосударственные вопросы2,42,62,2-0,2- национальная оборона5,46,03,5-1,9- национальная безопасность и правоохранительная деятельность5,25,83,0-2,2- национальная экономика5,14,95,20,1- жилищно-коммунальное хозяйство0,30,41,41,1- охрана окружающей среды0,10,10,10- образование1,71,74,32,6-культура и кинематография0,30,20,60,3- здравоохранение1,71,53,61,9- социальная политика11,211,312,71,5- физическая культура и спорт0,20,20,30,1- СМИ0,20,20,20- обслуживание государственного и муниципального долга3,13,00,7-2,4Источник: [37]Из данных таблицы 2.2 можно увидеть, что за рассматриваемый период 2012-2014 годы в процентах к ВВП расходы на здравоохранение возросли на 1,9%. Это вызвано тем, что в России в сфере здравоохранения были следующие изменения:- произошла модернизация здравоохранения: было приобретено много современного оборудования для лечебных учреждений (к примеру, аппараты МРТ- и рентгенодиагностики для районных клиник);- увеличились расходы на содержание пациентов в стационарах: на питание, на лекарственное обеспечение;- повысились расходы на оплату труда медицинских работников и др.При всем этом по прогнозу расходы на здравоохранение немного повысятся в процентах к ВВП (табл. 2.3).Таблица 2.3 Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов (в процентах к ВВП) (прогноз)Показатели2015 год (оценка)2016 год (прогноз)2017 год (прогноз)Изменение 2017/2015, (+,-)Расходы, всего, в т.ч.:38,938,036,7-2,2- общегосударственные вопросы2,22,12,0-0,2- национальная оборона4,04,13,9-0,1- национальная безопасность и правоохранительная деятельность3,02,72,3-0,7- национальная экономика5,04,44,1-0,9- жилищно-коммунальное хозяйство1,31,21,1-0,2- охрана окружающей среды0,10,10,10- образование4,34,34,2-0,1-культура и кинематография0,60,70,70,1- здравоохранение3,63,73,80,2- социальная политика13,613,112,4-1,2- физическая культура и спорт0,40,30,3-0,1- СМИ0,10,10,10- обслуживание государственного и муниципального долга0,70,80,80,1Источник: [37]Однако в сумме в 2015 году расходы в сравнении с 2014 годом уменьшаются на 89,8 млрд. руб., в 2016 году запланировано их повышение на 5,3 млрд. руб. относительно 2015 года, в 2017 году - снижение на 10,2 млрд. руб. по сравнению с прогнозом на 2016 год [36].Ожидаемое снижение расходов в 2015 году вызвано следующим:- вступлением в силу отдельно взятых норм законодательства РФ в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), на основе которых федеральные медицинские организации в 2015 году полностью входят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), за исключением медицинских услуг, которые не входят в базовую программу осуществления обязательного медицинского страхования – на 55,7 млрд. руб.;- завершением, начиная с 2015 года, предоставления субсидий на закупку оборудования в целях улучшения медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, которые пострадали при дорожно-транспортных происшествиях, на осуществление пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, а вместе с тем мероприятий по развитию службы крови (по причине завершения мероприятий, которые реализуются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье») – на 19,0 млрд. руб.; - уменьшением инвестиционных расходов по причине ввода в эксплуатацию объектов – на 5,8 млрд. руб. [33]Рост размера бюджетных ассигнований в 2016 - 2017 году связан с повышением величины расходов на оказание государственных услуг медицинскими организациями, которые не входят в базовую программу обязательного медицинского страхования, включая и на оплату труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения, которые находятся в ведении федеральных органов исполнительной власти, согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году – на 10,7 млрд. руб.; в 2017 году – 16,1 млрд. руб. [24, с.61]Помимо этого, рост размера расходов в 2017 году связан с повышением расходов на рост качества и доступности для населения медицинской помощи за счет строительства новых и окончания строительства ранее начатых объектов здравоохранения, а вместе с тем создание инновационного медицинского кластера в пределах реализации мероприятий ФЦП «Юг России (2014-2020 годы)» в размере 7,0 млрд. руб.Также, на компенсацию выпадающих доходов бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования по причине отмены льгот по страховым взносам для отдельно взятых категорий плательщиков будет направлено на 24,8 млрд. руб. меньше, чем в 2016 году. Представленные ассигнования предусмотрены в условно-утвержденных расходах федерального бюджета [24, с.62].Перед системами здравоохранения всех государств мира стоят достаточно сложные проблемы.Некоторые государства (включая и Россию) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. Причем такого рода кризис каждого отдельно взятого государства достаточно глубоко коренится в демографических, социально-экономических, культурных процессах и выступает как их общее следствие.Все это объясняется сложной ситуацией в экономике страны, которая сложилась в результате входа в состав России новых территорий - Крыма и Севастополя.Процедура присоединения потребует дополнительных сумм расходов, которые не были учтены в проекте бюджета. Тем не менее, здравоохранение, вне зависимости от проблемы нехватки ассигнований для государства все же остается в числе приоритетных. Это является обусловленным тем, что развитие любого государства тесным образом связано с уровнем и качеством предоставляемых медицинских услуг.Необходимым является заметить, что в сравнении с иными странами расходы на здравоохранение в РФ очень низки. Россия тратит на финансовое обеспечение данной сферы экономики вдвое меньше стран «большой семерки»: США, Франция, Великобритания, Канада, Япония - 7,1-7,9 % ВВП. Она отстает даже от развивающихся государства: в Венгрии, Польше, Болгарии и Эстонии властями расходуется 4,2-4,9% ВВП [26, с.22]. Помимо этого, России так и не удалось повысить финансовое обеспечение здравоохранения до минимальных стандартов ВОЗ – 5,5-6% от ВВП. Согласно оценке ВОЗ, Россия сейчас по финансовому обеспечению здравоохранения стоит на 70-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения на 130-м [19, с.115].Для выхода из данного достаточно тяжелого кризиса нужен целый комплекс серьезных мер, который включает разработку концепции долгосрочного развития отечественного здравоохранения и полноценной правовой базы, в том числе закона «О государственных гарантиях оказания медицинских услуг», создание единой системы стандартов оказания медицинских услуг и лекарственной помощи.Все системы здравоохранения согласно преобладающему источнику финансового обеспечения можно подразделить таким образом [17, с.169]:социально-страховые (Германия, Франция, Япония, Россия); государственные (Великобритания); рыночные (США). Сфера здравоохранения России относится к первому виду. Она базируется на трех источниках финансового обеспечения. Это средства федерального и регионального бюджетов и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые объединяют в два канала - бюджетный и страховой. В большом количестве экономически развитых государств финансовое обеспечение расходов на здравоохранение осуществляется преимущественным образом за счет государственных средств, а в отдельно взятых субъектах имеет место только бюджетное финансовое обеспечение. При этом даже в США с их развитой системой частного медицинского страхования и платной медициной расходы государства на реализацию целевых программ, согласно которым оказывается медицинская помощь бедным, а вместе с тем пожилым гражданам, выше частных расходов. Но при этом в России в структуре расходов на здравоохранение существенное значение имеет бюджет ФОМС (рис. 2.4). Как видно из рисунка, его доля возросла с 39,1% до 59,1%, это связано с тем, что государство все больше старается переносить так называемое бремя расходов на страхование. В ближайшие годы бюджет ФФОМС предполагается в связи с этим увеличивать. Так, величина доходов ФОМС выросла с 1 трлн.руб. в 2013 г. до 1,2 трлн. в 2014 г. [25, с.16] Повышение размера доходов фонда произошло за счет пересмотра тарифа страхового взноса c 3,1% до 5,1%, как было указано ранее в табл. 1.1.Рис. 2.4. Структура государственных расходов на здравоохранение в России [34]Не менее серьезным пороком отечественной системы здравоохранения выступает неэффективность механизма распределения средств бюджетов публично-правовых образований и внебюджетных фондов государства. Очень часто средства не доходят до собственных получателей, либо их используют не по целевому назначению. Система здравоохранения, вместе со сферой образования, по мнению большинства специалистов, выступают в качестве самых коррумпированных. Государственные расходы на здравоохранение в 2015-2017 гг. не предполагается повышать. Так, расходы из всех бюджетов (федеральный, ФОМС, консолидированные субъектов РФ) с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах (2013 г. - 100%) практически не увеличатся и составят соответственно 2 478 и 2 626 млрд. руб.Величина расходов федерального и консолидированного бюджетов РФ на здравоохранение снижается. Расходы федерального бюджета с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах уменьшатся на 35% (с 515 до 332 млрд. руб.). А за минусом средств ФОМС, которые передаются в федеральный бюджет (т.е. которые не являются собственно средствами федерального бюджета), снижение в постоянных ценах будет равным 52% (сто практически составляет до 250 млрд. руб.). Величина расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение за данный временной период в постоянных ценах сократится на 7% (соответственно с 914,3 до 847,7 млрд. руб.) [25, с.18].В доле ВВП расходы государства на здравоохранение не являются достаточными, и в 2014 -2017 гг. еще предполагается их снижение: с 3,7% в 2014 г. до,6% в 2015-2017 гг.[25, с.19] В так называемых «новых» государствах ЕС, которые имеют близкий с РФ уровень развития экономики (ВВП - 23-25 тыс. долл. на душу населения в год), данного рода размер расходов в 1,5 раза больше, чем в РФ, и равны 5,4% ВВП, что предоставляет возможность им уже сейчас иметь ожидаемую продолжительность жизни на 5 лет более, чем в РФ (соответственно 76 и 70,8 лет) [9, с.169].Запланированное увеличение размера доходов бюджета ФОМС на 2015 г. завышено как минимум на 143 млрд. руб. Это вызвано с тем, что данное увеличение в сравнении с 2014 г. предусмотрено за счет прироста на 30% взносов на неработающее население за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (соответственно с 478,3 до 617,3 млрд. руб.). Помимо этого, в бюджете ФОМС на 2015 г. предусмотрен переходящий остаток с 2014 г. в размере 43 млрд. руб., а это является не реалистичным при дефиците средств в данном бюджете в 2014 г. [13, с.134]Величина расходов бюджетов не соответствует установленным нормативам Программы государственных гарантий в 2013-2014 гг. В 2013 г. величина дефицита бюджета ФОМС была равной 26,1 млрд. руб., (что составляет 2,5% данного бюджета), в 2014 г. – уже 55,3 млрд. руб. (что составляет 4% данного бюджета). Величина дефицита консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2013 г. составила 81,7 млрд. руб. (что составляет 9% данного бюджета), в 2014 г. - 102 млрд. руб. (что составляет 13% данного бюджета) [9, с.170].Величина дефицита средств в бюджете здравоохранения в 2015-2017 гг. нарастет. В 2015 г. в системе ОМС дефицит средств будет равным 225 млрд. руб., что составляет 13% от размера всех планируемых расходов ФОМС (1 675,3 млрд. руб.). К примеру, бюджету ФОМС в 2015 г. с целью обеспечения установленных нормативов объемов помощи по Программе государственных гарантий, а вместе с тем повышения оплаты труда медицинских работников на основе Указов Президента и некоторых иных расходов, дополнительно будет нужно не менее 294,9 млрд. руб. Но при этом величина дополнительных средств, которые предусмотрены в 2015 г. в бюджете ФОМС размером 435,2 млрд. руб., не будет покрывать данных расходов [35]. Это вызвано с тем, что из данных средств 222,1 млрд. руб. будет изыматься в федеральный бюджет, а вместе с тем была завышена доходная база ФОМС.Определенные сегодня согласно программе гарантий государства объемы медицинской помощи являются недостаточными для обеспечения потребностей населения РФ и в 3-7 раза ниже, чем в так называемых «новых» государствах ЕС. А определенные тарифы на медицинские услуги стоят в РФ в 2,3 раза ниже во сравнении со стоимостью иных товаров и услуг в РФ (или по всему ВВП, если проводить сравнение этого соотношения по евро с подобным соотношением по Германии, где экономика является более сбалансированной, чем в РФ).Гарантии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) будут уменьшены. Расходы на ВМП, во-первых, предусмотрены за счет трансфертов из дефицитной системы ОМС в федеральный бюджет. Во-вторых, с 2013 по 2015 г. данные расходы для федеральных учреждений в текущей оценке увеличатся в постоянных ценах на 19% (с 55,6 до 67,4 млрд. руб.), при всем этом количество больных снизится на 18 тыс. Но при этом, величина расходов на со финансирование данных же видов ВМП из федерального бюджета для учреждений регионов в постоянных ценах снизится практически в 4 раза. При всем этом в дефицитных бюджетах субъектов РФ средства на со финансирование данного рода расходов могут и не найтись, соответственно гарантии по оказанию данной помощи для 165,4 тыс. пациентов являются сомнительными. ВМП по видам, которые включены в оплату за счет средств ОМС, ни по размерам, ни по расходам не нормируется, и, как следствие данные виды помощи населению в дефицитной системе ОМС не являются гарантированными.Представленный состав расходов на здравоохранение не является оптимальным (табл. 2.4). Таблица 2.