О коморбидности алкоголизма

Отсканированные страницы статей о коморбидности алкоголизма.
Все статьи переведены в MS Word. ...

1) Клинические варианты формирования панического расстройства на фоне хронического алкоголизма (Цыганков Д.Б., Терехова Д.А., Агасарян Э.Г.)
2) Коморбидность шизофрении с синдромом зависимости от алкоголя (результаты изучения на протяжении века) (Барыльник Ю.Б., Филлипова Н.В., Деева М.А., Собакина Ю.Ю.)
3) О коморбидности алкоголизма и тревожных расстройств (Фёдорова С.С.)
4)Алкогольная зависимость и депрессия: дофаминовая нейромедиация как ключ к изучению коморбиидности (Николишин А.Е., Гофман А.Г., Кибитов А.О.)
5) Психотерапия в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (Агибалова Т.В., Гуревич Г.Л., Тучин П.В.)

В последнее время в литературе значительное внимание уделяется коморбидным расстройствам в клинике алкоголизма. Доказано, что алкогольная зависимость больше распространена среди лиц, страдающих тревожными или депрессивными расстройствами [39, 41]. По данным Kushner с соавторами [38], приблизительно половина тех, кто обратился за лечением от алкогольной зависимости, страдает различными видами тревожных расстройств.

Так, в случае коморбидности социофобии и алкоголизма приблизительно в 90% случаев социофобия дебютирует раньше алкоголизма. Более чем в половине случаев ПА развивались раньше алкоголизма (в 67% случаев). Такие же показатели характерны и для агорафобии (68%). И, напротив, ГТР имело тенденцию возникать после дебюта проблем с алкоголем (43,6%) [40]. Сходные данные были получены К.Т.Brady с соавторами, выявившими, что в случае ассоциированности алкоголизма с социофобией или агорафобией, злоупотребление алкоголем начинается после дебюта тревожных расстройств и многие пациенты употребляют алкоголь, пытаясь смягчить симптомы тревоги [4]. По данным NESARC, среди всех тревожно-фобических расстройств наиболее сильную связь с алкоголизмом образуют социофобии и панические атаки [25].Социофобия часторассматривается как фактор риска развития алкогольной зависимости и предполагается, что лица, страдающие социофобией, употребляют алкоголь, надеясь справиться с непереносимыми ситуациями, в которых они ежедневно оказываются(9. 10. 60]. Согласно результатам исследования Schneier. в большинстве случаев (79,7%) развитие социофобий предшествует развитию алкоголизма [56]. По результатам проспективного исследования, включавшего 1205 участников, Buckner и Turner предположили, что из всех типов тревожно-фобических расстройств к развитию алкоголизма предрасполагает только социофобия [9]. Однако, по данным Sari Frojd и Klaus Ranta, подростки (п=2082) с симптомами социофобии были менее предрасположены к злоупотреблению алкоголем или марихуаной. Исследователи отмечают, что подростки, злоупотреблявшие алкоголем в возрасте 15—16 лет, бросали вредные привычки, если начинали страдать от симптомов социофобии. Кроме того, с частым употреблением алкоголя ассоциировалось ГТР, тогда как социофобия была связана с низкой частотой злоупотребления алкоголем [21].Многие авторы уделяют внимание связи алкогольной зависимости и ПА. Так, по результатам 4-летнего проспективного исследования молодежи от 14 до 24 лет (п = 1090) было доказано, что ПА с агорафобией или без неё значительно повышают риск развития алкогольной зависимости в дальнейшем [8]. Эти данные согласуются с результатами проведённого исследования Р. Zimmermann с соавторами, которые выявили в группе мюнхенских студентов (п = 3021, от 14 до 24) достоверную связь между социофобией и ПА и последующем злоупотреблением алкоголем. ПА оказались достоверным предиктором развития алкогольной зависимости, при этом связи других тревожных расстройств с алкоголизмом обнаружено не было [63]. К.Т.Brady с коллегами подчеркивают, что ГТР и ПА имеют тенденцию к развитию либо после, либо в одно время со злоупотреблением алкоголем, и симптомы этих расстройств могут быть не отличимы от симптомов отмены алкоголя [4]. При этом различные виды тревожных расстройств тесно связаны между собой и могут быть факторами риска друг для друга: ПА могут быть предиктором для социофобий и специфических фобий, а социофобии, в свою очередь, могут предрасполагать к развитию Г ГР [26]. В то же время некоторые авторы категорично высказываются за то, что алкогольная зависимость не может предшествовать дебюту тревожных расстройств [42].Резюмируя всё вышесказанное, можно сделать вывод о том, что последовательность развития алкоголизма и тревожных расстройств в значительной степени зависит от типа тревожного расстройства. В большинстве случаев алкогольной зависимости предшествуют ПА с агорафобией и без неё, социофобии, а после дебюта алкоголизма чаще наблюдаются ГТР. Однако в некоторых исследованиях не былиразделены такие понятия, как зависимость от алкоголя и злоупотребление алкоголем, что могло привести к недостаточно правильной интерпретации полученных результатов. Так, по наблюдениям некоторых исследователей, многим тревожным расстройствам предшествует злоупотребление алкоголем, но никак не алкогольная зависимость [19, 57].Таким образом, можно отметить, что в большинстве описанных в литературе случаев дебют многих тревожных расстройств (за исключением ГТР), предшествует дебюту алкогольной зависимости. Данное явление можно объяснить определёнными мотивами к употреблению алкоголя, которые чаще наблюдаются у тех, кто страдает тревожными расстройствами, чем в общей популяции. К таким мотивам можно отнести употребление алкоголя с целью снизить уровень тревоги, т.е. с целью самолечения.В литературе, посвящённой коморбидности алкоголизма и тревожных расстройств, теории самолечения уделяется значительное место. Так R.M.Crum с соавторами [14] указывают, что употребление алкоголя для самостоятельного лечения тревожных расстройств достоверно связано с развитием в последующем алкогольной зависимости.Впервые термин self-medication (самолечение) был использован в 1974 г. E.J.Khantzian с коллегами в отношении опиоидной, а не алкогольной зависимости [32]. Впоследствии в основу теории самолечения (self-medication hypothesis) легло представление, что алкоголь снижает уровень тревоги [33].Снижение тревоги в алкогольном опьянении может идти двумя путями:1)алкоголь снижает тревожность за счёт своего прямого психофармакологического эффекта;2)алкоголь снижает тревожность, потому что лица, употребляющие алкоголь, считают, что он снижает тревожность.Несмотря на широко распространённое мнение о том, что алкоголь снижает напряжение и уменьшает тревогу, в литературе остается открытым вопрос об анксиолитических свойствах алкоголя.В то время как гипотеза об анксиолитических свойствах алкоголя предполагает, что острая интоксикация алкоголем уменьшает тревогу, в многочисленных работах подчеркивается, что снижения тревоги в опьянении не происходит [3, 4, 28, 59 и др.]. В литературе отмечается, что алкогольное опьянение может вызывать кратковременное облегчение для лиц с тревожными расстройствами, однако хроническое злоупотребление алкоголем так или иначе приведёт к ухудшению течения тревожных расстройств [36]. Сходные результаты в эксперименте с участием 90 пациентов с повышенной тревожностью получили и соавторы, обнаружившие, что алкоголь снижает стресс у пациентов исключительно с высокой восприимчивостью к тревоге [61]. В то же время C.A.Moberg, J.J.Curtin, K.R.Heftier в опытах с применением электрических стимулов на добровольцах выяснили, что средняя доза алкоголя снижает тревожность и напряжённость, не влияя при этом на уровень страха [27, 44, 45]. Эти данные согласуются с исследованиями на животных моделях, в результате которых было обнаружено, что алкоголь может снижать тревожность, но такой эффект будет зависеть от генетической предрасположенности и длительности воздействия стресса [11].В результате, несмотря на некоторые несоответствия, можно прийти к выводу, что прямого психофармакологического действия на снижение уровня тревожности алкоголь не оказывает, однако его использование для снижения тревожности достаточно распространено среди лиц, страдающих тревожными расстройствами.Около четверти индивидуумов с психическими расстройствами (по данным NESARC) используют алкоголь или наркотики для того, чтобы смягчить симптомы заболевания. Из них около 20% лиц, страдающих тревожными расстройствами, употребляют алкоголь с целью самолечения [43]. Самолечение оказалось наиболее распространённым у лиц с коморбидными тревожными расстройствами и алкоголизмом по сравнению с группами пациентов с коморбидными депрессиями и алкоголизмом, а также с пациентами с сочетанным маниакально-депрессивным психозом и алкоголизмом [7]. По данным опроса, проведённого в Австралии, большинство испытуемых, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, указали, что употребляют алкоголь для снижения тревоги [52]. Эти предположения подтверждаются Robinson с соавторами, которые наблюдали статистически значимое увеличение риска развития алкоголизма у лиц, страдающих социофобией, употребляющих спиртные налитки для самолечения, по сравнению с контрольной группой. И, напротив, употребление алкоголя для смягчения симптомов тревоги ухудшало течение социофобий [53].Противоположные результаты приводят S.S.Maitins с соавторами, которые считают, что результаты, полученные в результате исследования NESARC, не поддерживают теорию самолечения. Они аргументируют свою позицию тем, что пациенты с тревожными расстройствам и для снижения напряжения предпочитали бы вещества, угнетающие центральную нервную систему, в то время как в течение жизни пациенты с тревожными расстройствами с одинаковой частотой злоупотребляют как депрессантами (алкоголь, каннабиноиды, снотворные), так и стимуляторами (кокаин, амфетамины) [41].Значительный интерес представляют собой исследования, в ходе которых была предпринята попытка отделить эффект самовнушения от непосредственного действия алкоголя. Такие исследования, построенные по единому принципу, включают 2 группы испытуемых: основная группа тех, кто получает алкоголь, и контрольная группа, получающая плацебо. В большинстве исследований было выявлено, что алкоголь не обладает анксиолитическим эффектом, а то снижение тревожности, которое испытывают участники эксперимента, является следствием самовнушения [29, 59]. Аналогичные результаты были получены в результате исследования, которое показало, что у тех женщин, которые верили в положительное влияние алкоголя на снижение стресса, алкоголь редуцировал тревожность. При этом алкоголь не снижал тревогу у женщин, которые не верили в его противотревожные свойства [54].Наблюдения E.P.Morris с соавторами показывают, что важную роль в становлении коморбидных расстройств у лиц, страдающих социофобией, играет эффект «предвкушения» анксиолитического действия алкоголя [46].